肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座培訓(xùn)課件

肺動脈高壓的基本概念診斷標(biāo)準(zhǔn):

海平面，右心導(dǎo)管檢查靜息狀態(tài)，mPAP>25mmHg，或運動狀態(tài)，mPAP>30mmHg注意：肺動脈壓力并不一定表示病情嚴(yán)重程度肺動脈壓力與肺血管阻力、心排血量的關(guān)系：PAP=PVR×CO嚴(yán)重的患者，肺動脈壓力可能并不高患者癥狀和預(yù)后主要取決于PVR對右心功能和心排血量的影響

——王辰,等.中華內(nèi)科雜志.1991,30(8):502-505——SimonneauG,etal.JAmCollCardiol.2004;43:5s-12s1肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的基本概念2肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025

1.1特發(fā)性肺動脈高壓

1.2遺傳性肺動脈高壓

BMPR2

ALK1,endoglin

unknown1.3藥物或毒素相關(guān)性肺動脈高壓1.4疾病相關(guān)性肺動脈高壓

–

結(jié)締組織疾病

–HIV感染

–

門脈高壓

–

先天性心臟病

–

血吸蟲病

–

慢性溶血性貧血1.5新生兒持續(xù)性肺動脈高壓收縮功能不全舒張功能不全瓣膜疾病

慢性阻塞性肺疾病

間質(zhì)性肺病

睡眠呼吸障礙

肺泡低通氣綜合征

長期居住高原環(huán)境肺部發(fā)育異常血液系統(tǒng)疾病：骨髓增生異常、脾切除

系統(tǒng)性疾病

結(jié)節(jié)病、肺組織細胞增多癥X，肺平滑肌瘤病、神經(jīng)纖維瘤、血管炎代謝性疾病

糖原累積癥、高雪病、甲狀腺疾病其他：腫瘤阻塞、纖維縱隔炎、慢性腎功能衰竭透析治療1.動脈性肺動脈高壓1’.肺靜脈閉塞病、肺毛細血管瘤樣增生癥2.左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓3.肺部疾病和/或低氧相關(guān)性肺動脈高壓4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5.其他肺動脈高壓的分類（DanaPoint,2008）3肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的分類

——與治療選擇密切關(guān)聯(lián)4肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的診斷策略Screen——篩查與初步診斷病史與查體、胸片、心電圖、心臟超聲Diagnose——確定診斷右心導(dǎo)管檢查（可結(jié)合肺動脈造影及急性血管反應(yīng)試驗）Distinguish——明確類型及基礎(chǔ)疾病或危險因素血清學(xué)檢查（包括免疫學(xué)檢查、甲狀腺功能、HIV、肝炎等）V/Q掃描、肺功能、肺動脈造影、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測等Evaluate——病情評估肺動脈高壓功能分級、6MWD、心肺運動試驗、血流動力學(xué)參數(shù)——McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-345肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025Screen——篩查與初步診斷法國注冊研究資料顯示：從出現(xiàn)癥狀到確診，平均27m75%以上患者診斷時為NYHA3或4級加強高?；颊叩暮Y查——超聲心動圖家族肺動脈高壓病史結(jié)締組織疾病先天性心臟病VTE病史門脈高壓應(yīng)用減肥藥物史——HumbertM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006,173:1023–306肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025Screen——篩查與初步診斷增強診斷意識，重視非特異性檢查的提示診斷價值——內(nèi)科醫(yī)師的基本功：問診、查體、心電圖、胸片等癥狀：活動后呼吸困難，尤其是沒有明顯的心肺疾病征象，或不能用基礎(chǔ)心肺疾病解釋；乏力體征：P2增強，三尖瓣區(qū)全收縮期雜音；以及頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫等；肺部聽診常正常。7肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025Screen——篩查與初步診斷心電圖：反映：右心室肥大或負荷增加，右房擴大；對于重度PH，其敏感性55%，特異性70%；胸片：肺動脈主干增寬，右心增大等征象；鑒別并存的其他或基礎(chǔ)疾病。——AhearnGS,etal.Chest2002;122:524–7.8肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025Screen——篩查與初步診斷9肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/202510肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025Screen——篩查與初步診斷重視超聲心動圖檢查對右心系統(tǒng)的診斷價值無創(chuàng)性檢查中最為可靠心臟，特別是右心形態(tài)定性判斷肺動脈壓和右心功能定量化測定肺動脈壓（PASP>36mmHg）排除左心及其他病變——BorgesonDD,etal.JAmSocEchocardiogr.1996;9:832–7.——McQuillanBM,etal.Circulation.2001;104:2797–802.11肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025Diagnose——右心導(dǎo)管的應(yīng)用右心（漂?。?dǎo)管檢查——專科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握的技能準(zhǔn)確測定肺動脈壓力測定肺動脈楔嵌壓，提示診斷PVH計算肺血管阻力，評價嚴(yán)重程度肺動脈造影（豬尾導(dǎo)管）以明確肺血管病變ACCP指南建議所有擬診PAH者均需行右心導(dǎo)管檢查明確診斷、病情嚴(yán)重程度評估及指導(dǎo)治療——McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-3412肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025Evaluate——WHO肺動脈高壓功能分級

功能分級癥狀描述Ⅰ級有PH，但無體力活動受限，一般體力活動無明顯的呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥；

Ⅱ級有PH，體力活動輕度受限，休息無不適，一般體力活動引起呼吸困難、疲乏或胸痛；

Ⅲ級體力活動明顯受限，休息無不適，小于一般活動即引起明顯的呼吸困難或疲乏癥狀；

Ⅳ級有右心衰竭征象，休息時有呼吸困難和/或疲乏，任何體力活動均引起不適加重?！猂ubinLJ.Chest.2004,126:7-1013肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025Evaluate——6分鐘步行距離——MiyamotoS,etal.AmJRespirCritCareMed2000;161:487–92.14肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025Evaluate——血清生物標(biāo)記物血尿酸水平肌鈣蛋白BNPET-1均為與PAH患者預(yù)后具有相關(guān)性的指標(biāo)——NagayaN,etal.Circulation2000;102:865–70.——RubensC,etal.Chest2001;120:1562–9.——TorbickiA,etal.Circulation2003;108:844–8.15肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的治療

——綜合治療方案基礎(chǔ)疾病或危險因素的治療基礎(chǔ)心臟疾病、肺部疾病、結(jié)締組織疾病、先天性心臟病等常規(guī)處理氧療、抗凝治療、應(yīng)用利尿劑、強心劑等心理治療、飲食調(diào)節(jié)、運動與康復(fù)鍛煉“降壓”藥物的應(yīng)用CCB、前列環(huán)素及其類似物、內(nèi)皮素受體拮抗劑、PDE-5抑制劑新開發(fā)藥物手術(shù)治療房間隔造口術(shù)肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)肺移植或心肺聯(lián)合移植16肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的常規(guī)藥物治療

——抗凝治療理論依據(jù)研究證實，某些PAH患者存在肺動脈原位血栓形成肺動脈高壓、右心衰竭患者，VTE危險性增加臨床研究針對IPAH患者的三項非對照性研究，均支持抗凝治療其中一項研究顯示，抗凝治療可改善患者預(yù)后FusterV,etal.Circulation.1984;70:580–7.RichS,etal.NEnglJMed.1992;327:76–81.FrankH,etal.Chest.1997;112:714–21.17肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的常規(guī)藥物治療

——抗凝治療適應(yīng)證目前推薦，大多數(shù)PAH、CTEPH患者應(yīng)抗凝治療對于門脈高壓相關(guān)性PAH、某些結(jié)締組織疾病相關(guān)PAH患者，消化道出血風(fēng)險增加，權(quán)衡利弊，慎重應(yīng)用臨床應(yīng)用華法林，監(jiān)測INRPAH患者：建議INR：CTEPH患者：建議INR：McLaughlinVV,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2009;53;1573-1619McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-3418肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的常規(guī)藥物治療

——利尿劑與強心劑利尿劑主要用于：右心衰竭患者，改善癥狀藥物選擇：個體反應(yīng)性、醫(yī)師臨床經(jīng)驗臨床監(jiān)測：患者體重、電解質(zhì)、腎功能強心劑主要用于：嚴(yán)重右心衰竭、心排血量低的患者小劑量應(yīng)用McLaughlinVV,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2009;53;1573-1619McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-3419肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的藥物治療

——CCB的應(yīng)用原理：血管收縮理論只有少數(shù)患者有效，多數(shù)患者肺動脈血管重塑為主，CCB無效有效者，可以獲益，療效確切，預(yù)后改善557例IPAH患者，只有38例（6.8%）有效平均隨訪7年，有效者，37例存活，且肺動脈高壓功能分級達到并維持I或II級，血流動力學(xué)穩(wěn)定；無效者，盲目應(yīng)用會加重病情：嚴(yán)重低血壓、右心衰、猝死“如果好，它們非常好；如果不好，它們非?？膳隆睉?yīng)用前必須行急性血管反應(yīng)試驗：在右心漂浮導(dǎo)管監(jiān)測下，應(yīng)用速效、肺血管選擇性強的擴血管藥物，評價肺血管是否具有可擴張性SitbonO,etal.Circulation,2005,111(23):3105-3111

McLaughlinVV,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2009;53;1573-161920肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的藥物治療

——急性血管反應(yīng)試驗試驗?zāi)康脑u價肺血管的可擴張性篩選對CCB可能有效的PH患者試驗藥物藥物選擇：半衰期短、對肺血管選擇性強、擴張作用明確推薦藥物：依前列醇、NO、腺苷、伊洛前列素（后兩者國內(nèi)可用）腺苷：與肺血管平滑肌細胞A2受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，cAMP增加，血管擴張。特別注意其負性心率作用。伊洛前列素：霧化吸入——McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-3421肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的藥物治療

——急性血管反應(yīng)試驗患者選擇PAH患者，主要是IPAH、FPAH患者疾病或危險因素相關(guān)性PAH患者？不能手術(shù)的CTEPH患者？試驗方法右心漂浮導(dǎo)管檢查監(jiān)測心率、體循環(huán)血壓、氧合、PAP、RAP、CO等參數(shù)，記錄用藥前后變化陽性標(biāo)準(zhǔn)用藥后，mPAP下降≥10mmHg，降至40mmHg或以下，CO無降低臨床資料顯示只有少數(shù)IPAH、FPAH患者為急性血管反應(yīng)試驗陽性，<20%疾病或危險因素相關(guān)性肺動脈高壓患者（APAH）陽性率更低McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34SitbonO,etal.Circulation,2005,111(23):3105-311122肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的藥物治療

——CCB的應(yīng)用哪些患者可以應(yīng)用CCB？急性血管反應(yīng)試驗陽性的IPAH,FPAH患者注意：急性血管反應(yīng)試驗陽性者，應(yīng)用CCB，不一定有效，密切監(jiān)測用藥反應(yīng)557例IPAH患者，70例（12.6%）試驗陽性，38例（6.8%）應(yīng)用CCB有效急性血管反應(yīng)試驗陽性的非PAH患者？疾病或危險因素相關(guān)性PAH？尚無研究證實。一般認為，這部份患者應(yīng)用CCB效果不佳。藥物的選擇：硝苯地平、地爾硫卓、氨氯地平——SitbonO,etal.Circulation,2005,111(23):3105-3111——陸慰萱，王辰主編.肺循環(huán)病學(xué).2007,383-38523肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的藥物治療

——CCB的應(yīng)用藥物的應(yīng)用方法有效劑量相對較大硝苯地平：60-120mg/d，地爾硫卓：180-720mg/d，氨氯地平：20mg/d注意個體差異性，從小劑量開始，逐漸加量停藥也須密切監(jiān)測，切記：囑患者，不可自行突然停藥密切監(jiān)測不良反應(yīng)擴張外周血管——體循環(huán)低血壓，頭暈、頭痛擴張外周血管——足、踝、下肢腫脹松弛食管括約肌——反酸、燒心地爾硫卓負性心率作用——心率減慢如癥狀加重，判斷原因：肺動脈高壓病情加重？CCB不良反應(yīng)？——SitbonO,etal.Circulation,2005,111(23):3105-3111——陸慰萱，王辰主編.肺循環(huán)病學(xué).2007,383-38524肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025肺動脈高壓的新型藥物治療

——前列環(huán)素類藥物機理：PAH患者體內(nèi)PGI2代謝失衡前列環(huán)素能夠：舒張血管、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌細胞增殖應(yīng)用藥物：依前列醇、曲前列環(huán)素、伊洛前列素等伊洛前列素：2.5-5μg每次（口含器中的劑量），霧化吸入，至少6次/天（夜間不需要吸入）霧化器要求：霧化顆粒中位直徑3-4um左右，有效到達終末支氣管、肺泡不良反應(yīng)：咳嗽、頭痛、下頜痛、面部潮紅等——BadeschDB,etal.Chest,2007,131:1917-1928——陸慰萱，王辰主編.肺循環(huán)病學(xué).2007,386-39625肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025PAH的治療

——前列環(huán)素類藥物26肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025PAH的治療

——內(nèi)皮素受體拮抗劑機理：ET-1具有強烈縮血管和促細胞增殖作用PAH患者ET-1系統(tǒng)活性增加應(yīng)用藥物：波生坦、司他生坦、安貝生坦等波生坦：125mg，口服，BID司他生坦、安貝生坦尚未在國內(nèi)上市

——BadeschDB,etal.Chest,2007,131:1917-1928——陸慰萱，王辰主編.肺循環(huán)病學(xué).2007,396-40027肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025PAH的治療

——內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦的臨床應(yīng)用——密切注意用藥期間的不良反應(yīng)肝功能異常，劑量依賴性BREATHE-1研究中，9%患者出現(xiàn)肝酶升高FDA要求：用藥期間須每月查肝功能貧血，至少每3個月查血常規(guī)致畸男性不育——BadeschDB,etal.Chest,2007,131:1917-1928——陸慰萱，王辰主編.肺循環(huán)病學(xué).2007,396-40028肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025PAH的治療

——內(nèi)皮素受體拮抗劑29肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025PAH的治療

——PDE-5抑制劑機理：PDE-5抑制劑增加細胞內(nèi)cGMP濃度，介導(dǎo)血管舒張和抑制血管平滑肌細胞增殖作用PDE-5在人類肺內(nèi)高表達，PAH患者PDE-5基因表達和活性增強應(yīng)用藥物：西地那非、伐地那非等西地那非（Revatio）：20mg，口服，TID我國尚未批準(zhǔn)用于肺動脈高壓的治療——BadeschDB,etal.Chest,2007,131:1917-1928——陸慰萱，王辰主編.肺循環(huán)病學(xué).2007,402-40530肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025PAH的治療

——PDE-5抑制劑31肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025介入/手術(shù)治療

（Interventional/SurgicalTherapies）

房間隔球囊造口術(shù)NYHA功能Ⅲ、Ⅳ級，反復(fù)出現(xiàn)暈厥和（或）右心衰竭者肺移植術(shù)前過渡，或其他治療無效者肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療CTEPH的首選方法肺移植或心肺聯(lián)合移植NYHA功能Ⅲ、Ⅳ級，經(jīng)現(xiàn)有治療病情無改善的患者32肺動脈高壓的分類與診治進展科內(nèi)講座1/17/2025需要內(nèi)外科團隊的良好合作適應(yīng)證:近端栓塞（存在段肺動脈水平及以上的栓塞）術(shù)前PVR>300dyn·s·cm-5沒有嚴(yán)重的合并癥特別注意：小血管病變對預(yù)后有重要影響近端血管栓塞程度與血流動力學(xué)改變是否平行小血管病變——術(shù)后殘余肺動脈高壓——病死率增加肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)

——治療C