第七章.尿路感染

第七章尿路感染（UrinaryTractInfection）2學時考綱要求臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療。

1、掌握尿路感染的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實驗室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義講授目的和要求案例

病例：女，30歲，寒戰(zhàn)、發(fā)熱（最高體溫達38.7℃)，全身不適、腰痛、尿頻、尿急10天，近3天全身關節(jié)酸痛、尿頻、尿急加重。體檢：體溫39.5℃，腎區(qū)有叩擊痛；血象：白細胞13×109/L，中性粒細胞86%。思考：進一步檢查？最可能的診斷和鑒別診斷？治療方案？概述

尿路感染是指由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染，包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。病因最多見的是腸道革蘭氏陰性桿菌，主要為大腸桿菌。

大腸桿菌：初發(fā)感染或無癥狀菌尿；

糞鏈球菌、變形桿菌等：復雜性或復發(fā)性尿路感染；

凝固酶陰性葡萄球菌：青年女性；

綠膿桿菌：尿路器械檢查。發(fā)病機理感染途徑：上行性感染——最常見感染途徑。主要為大腸桿菌。原因：

1.尿道口及其周圍有細菌寄生；

2.女性尿道短而寬；

3.生理性抵抗力下降和機械性擠壓。

血行感染——很少見感染途徑。主要為金葡菌。發(fā)病機理機體抵抗力：機體局部的防御機制。

1.尿液的沖刷；

2.尿液中有機酸、溶菌酶、抗體抑菌或殺菌；

3.膀胱粘膜有阻止細菌粘附作用。發(fā)病機理易感因素：1.尿流不暢——最主要易感因素；

2.尿路畸形或功能缺陷；

3.機體免疫功能下降；

4.尿道內或尿道口周圍存在感染灶；

5.尿路器械的應用。發(fā)病機理細菌致病力：1.細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力2.抗原——菌體抗原（O抗原）

莢膜抗原（K抗原）；

抵抗吞噬細胞及補體的殺傷作用。

3.溶血素——導致真核細胞功能失常和死亡,,抑制炎性細胞和免疫細胞功能。病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎膀胱炎：充血、水腫、白細胞浸潤急性感染性腎小管間質腎炎

腎小管腔內的膿腫管型HEx200臨床表現(xiàn)膀胱炎：

局部表現(xiàn)（膀胱刺激征）：尿頻、尿急、尿痛、下腹墜痛；白細胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。

無全身感染癥狀及腰痛或/和腎區(qū)叩痛；臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎：全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、周身不適及消化道癥狀；

泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿路刺激征，腰痛，脊肋角壓痛或/和腎區(qū)叩擊痛；尿液變化：渾濁，膿尿、血尿少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿腎濃縮功能可下臨床表現(xiàn)無癥狀菌尿：

無全身及局部癥狀：又稱為隱匿尿感60歲以上老年婦女可達10%。孕婦約占7%

尿常規(guī)無明顯異常;僅尿細菌培養(yǎng)陽性，主要為大腸桿菌。臨床表現(xiàn)再發(fā)性尿路感染：

1.復發(fā)——前次尿感未愈，僅為暫時緩解，1月內再次

發(fā)作，且病原菌與前次為同一致病菌。

2.重新感染——前次尿感已愈，1月之后再次發(fā)作，且病原菌與前次不同，為一新的致病菌。臨床表現(xiàn)再發(fā)泌感的原因：

1.存在易感因素；

2.致病菌為耐藥菌株或變異型菌（L-型菌）；

3.腎內纖維化、瘢痕形成，病灶內細菌不易清除。

并發(fā)癥腎乳頭壞死：見于嚴重的腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛或腎絞痛尿中可見壞死組織，IVP顯示腎乳頭區(qū)“環(huán)形征”。

治療：控制感染、解除梗阻、治療腎衰。并發(fā)癥腎周圍膿腫：見于嚴重的腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻；

表現(xiàn)為持續(xù)高熱、中毒癥狀重、單側劇烈腰痛，患側可見局部隆起、皮膚紅腫影象學檢查有助診斷。

治療:加強抗菌和支持治療，必要時切開引流。

實驗室和其他檢查

尿常規(guī)：

白細胞>5/HP，可見白細胞管型（腎盂腎炎）；

紅細胞正常或增加（>3/HP）；尿蛋白陰性或微量（多為小管型或分泌型蛋白尿）。

1小時尿細胞排泄率：白細胞>400,000/h實驗室和其他檢查尿細菌學檢查：

1.尿細菌培養(yǎng)：桿菌——陽性>10萬/ml，陰性<1萬/ml；球菌——陽性>1000~10000/ml。2.尿涂片鏡檢：陽性≥1個細菌/油鏡，連續(xù)10個視野。

3.化學性檢查：亞硝酸鹽還原試驗陽性（G－桿菌）。

實驗室和其他檢查尿細菌學檢查假性結果判定：

1.假陽性：標本收集有誤，或白帶污染;標本室溫放置>1小時;標本接種或檢查有誤。

2.假陰性：7天內應用過抗生素；

膀胱內留置尿液<6小時；標本內混入消毒劑。

實驗室和其他檢查真性菌尿

1.首先排除假陽性；

2.膀胱穿刺尿培養(yǎng)有細菌生長；

3.清潔中段尿定量培養(yǎng)細菌≥105/ml；4.無泌感癥狀者，2次清潔中段尿定量培養(yǎng)細菌

均≥105/ml，且為同一菌種。實驗室和其他檢查影象學檢查：

B超：簡單、方便、安全，形態(tài)學及易感因素檢查。

女性IVP適應證：再發(fā)尿感；疑復雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見細菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影診斷和鑒別診斷

診斷：

定性及定位診斷。

定性診斷：癥狀、體征、尿沉渣及真性菌尿。

定位診斷：急性腎盂腎炎——全身及局部癥狀。

膀胱炎——僅有尿路刺激征伴下腹墜痛。診斷和鑒別診斷

鑒別診斷

1.全身性感染疾?。簾o尿路刺激征，細菌學檢查陰性。

2.慢性腎盂腎炎：病腎萎縮、腎盞變形、持續(xù)小管功

能減退。

3.腎結核：尿路刺激征突出，尿抗酸桿菌陽性，尿培

養(yǎng)為結核桿菌，IVP示腎結核病灶X線征，可有腎外結核證據(jù)，抗結核治療有效。

4.尿道綜合征：有尿路刺激征，尿檢可異常，無真性菌尿。治療抗生素選用原則:

1.選用對致病菌敏感的抗生素；

2.選用在尿和腎內濃度高的抗生素；

3.選用對腎損害小、副作用少的抗生素；

4.聯(lián)合用藥；

5.確定治療療程。

一般在無尿培養(yǎng)結果和藥敏試驗結果之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應按藥敏試驗結果來選藥一般認為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費用和減少平均住院日治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥治療急性膀胱炎：

1.單劑療法——較大劑量抗生素一次頓服。

2.三日療法——常規(guī)劑量抗生素分次服用，治療3天急性腎盂腎炎：1.輕型——口服用藥，治療14天。2.重型——肌注或靜脈用藥，治療14天。治療再發(fā)性尿路感染：

1.積極查找并消除再發(fā)因素；

2.按藥敏結果選擇用藥；

3.對再發(fā)的尿感，予短程抗菌療法，7天復查治療特殊尿路感染：1.妊娠期尿路感染:妊娠期尿路感染積極治療。選用毒性較小的藥物2.男性尿路感染50歲前尿感少見，常伴有細菌性前列腺炎，可用SMZco或環(huán)丙沙星治療12～18周。再發(fā)可每次給予同上治療或長程低劑量抑菌療法

治療3.留置導尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀，立即強有力治療，更換導尿管。必要時考慮改變引流方式無癥狀細菌尿，暫不治療，拔管后治療

4.無癥狀性菌尿①非妊娠婦女不需治療。妊娠婦女需治療②學齡前兒童要治療③老年人不予治療，治療與壽命無關④有復雜情況的患者，一般不宜治療預后

①急性非感染性尿感90%可治愈②急性復雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細菌尿或經(jīng)常復發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎預防

①多飲水、勤排尿②注意陰部清潔③盡量避免使用尿路器械④去除易感原因，與性生活有關的反復發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥⑤膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習慣1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要