第九章利尿藥

利尿藥和脫水藥2025/1/171利尿藥（Diuretics）定義利尿藥是一類直接作用于腎臟，促進(jìn)電解質(zhì)和水從體內(nèi)排除，增加尿量的藥物臨床應(yīng)用水腫高血壓等作用機(jī)制影響尿生成的各個環(huán)節(jié)2025/1/172尿生成的生理尿的生成過程腎小球濾過腎小管和集合管的重吸收和分泌2025/1/173尿生成的生理腎小球髓袢降支細(xì)段集合管近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-H2ONaCl2025/1/174尿生成的生理腎小球髓袢降支細(xì)段集合管近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-？—？—？—？—NaCl2025/1/175利尿藥分類高效利尿藥中效利尿藥弱效利尿藥2025/1/176高效利尿劑代表藥物：呋噻米（furosemide）依他尼酸（etacrynicacid）布美他尼（bumetanide）作用部位髓袢升支粗段，Na+-K+-2Cl-系統(tǒng)的Cl-結(jié)合點2025/1/177高效利尿劑腎小球髓袢降支細(xì)段集合管近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-高效利尿藥—NaCl2025/1/178高效利尿劑作用利尿作用擴(kuò)血管作用作用機(jī)制抑制Na+-K+-2Cl-的同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)2025/1/179減少經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出Na+K+Ca++尿量尿組成的相對變化高效利尿劑2025/1/1710臨床用途嚴(yán)重水腫，注意水電解質(zhì)紊亂急性肺水腫和腦水腫預(yù)防急性腎功能衰竭，但禁用于無尿的腎衰患者加速毒物排出高效利尿劑2025/1/1711不良反應(yīng)耳毒性高尿酸血癥低血壓心率失常低血鉀高效利尿劑2025/1/1712主要藥物氯噻嗪（chlorothiazide）氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氫氟噻嗪（hydroflumethiazide）芐氟噻嗪（bendroflumethiazide）環(huán)戊噻嗪（cyclopenthiazide）作用部位腎小管遠(yuǎn)曲小管中效利尿藥2025/1/1713中效利尿藥作用利尿作用降壓作用抗利尿作用作用機(jī)理抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)2025/1/1714減少經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出Na+K+Ca++尿量尿組成的相對變化中效利尿藥2025/1/1715臨床應(yīng)用各種水腫高血壓尿崩癥中效利尿藥2025/1/1716不良反應(yīng)低血鉀高尿酸血癥低血壓心率失常高血鈣中效利尿藥2025/1/1717低效能利尿藥主要藥物氨苯喋啶（triamterene,Dyrenium?）阿米洛利（amiloride,Midamor?）螺內(nèi)酯（spironolactone,Aldactone?）作用部位遠(yuǎn)曲小管及集合管腎上皮細(xì)胞，腔側(cè)的離子通道或醛固酮受體2025/1/1718腎小球髓袢降支細(xì)段集合管近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-醛固酮拮抗藥—阿米洛利—阿米洛利—NaCl2025/1/1719作用機(jī)理抑制腎上皮鈉離子通道或阻斷醛固酮受體作用特點與排鉀利尿藥合用，可預(yù)防低血鉀。本類藥品的不良反應(yīng)少2025/1/1720減少經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出Na+Ca++尿量尿組成的相對變化K+2025/1/1721滲透性利尿（脫水劑）主要藥物甘露醇（mannitol）山梨醇（sorbitol）高滲葡萄糖（50%glucose）2025/1/1722滲透性利尿（脫水劑）本類藥物的特點易透過腎小球濾膜不易被腎小管重吸收在體內(nèi)不代謝不易從血液向組織中轉(zhuǎn)運2025/1/1723甘露醇mannitol是一種已六醇，藥用20%濃度藥理作用及作用機(jī)制靜脈給藥—脫水，不從毛細(xì)血管滲入組織口服給藥—瀉藥利尿作用稀釋血液→循環(huán)血容量↑→腎小球濾過率↑→尿量腎小管腔液滲透壓（不重吸收）↑→利尿擴(kuò)張腎血管→腎髓質(zhì)血流量↑→髓質(zhì)間液Na+↓→髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓↓—利尿↑2025/1/1724甘露醇mannitol臨床應(yīng)用腦水腫、青光眼—術(shù)前降低眼壓，不易進(jìn)入腦組織或眼前房等有屏障的特殊組織，ivgtt—組織脫水、顱內(nèi)壓↓預(yù)防急性腎功能衰竭在腎小管腔液中發(fā)生滲透作用→水重吸收↓→尿量↑使小管內(nèi)有害物質(zhì)稀釋—保護(hù)腎小管不被壞死—預(yù)防急性腎衰。2025/1/1725甘露醇mannitol不良反應(yīng)—過性頭痛、眩暈、視力模糊心功能↓→禁用→循環(huán)血容量↑→心臟負(fù)荷↑2025/1/1726山梨醇sorbitol用25%濃度是甘露醇的同分異構(gòu)體，作用同甘露醇。在體內(nèi)部分轉(zhuǎn)化為果糖，作用不及甘露醇2025/1/1727葡萄糖50%GSiv.—脫水、利尿作用不持久—代謝可用于腦水腫，急性心衰、急性肺水腫等。2025/1/1728利尿藥的合理臨床應(yīng)用水腫的發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀不同，利尿藥的選擇也應(yīng)有所不同。合理應(yīng)用利尿藥不僅能消除水腫，還可避免利尿藥所致水鹽電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。2025/1/1729利尿藥的合理臨床應(yīng)用心性水腫對心性水腫，一是應(yīng)用強(qiáng)心苷消除病因，二是應(yīng)用噻嗪類利尿藥消除水腫，減少血容量、降低衰竭心臟前負(fù)荷，改善心功能。對重癥水腫應(yīng)用高效利尿藥，但應(yīng)注意補(bǔ)鉀或加服留鉀利尿藥以防止低血鉀的發(fā)生，并應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整給藥劑量，使其利尿速度不超過水腫液進(jìn)入血漿的速度。2025/1/1730利尿藥的合理臨床應(yīng)用高血壓應(yīng)用利尿藥的目的降低血容量和總外周阻力（早期）降低血管對縮血管活性物質(zhì)的反應(yīng)（后期）減少水鈉潴留，增強(qiáng)降壓藥的作用（聯(lián)合用藥）利尿藥是基礎(chǔ)降壓藥注意對糖耐量和脂質(zhì)代謝的影響2025/1/1731利尿藥的合理臨床應(yīng)用腎性水腫急性腎炎性水腫通過低鈉膳食和臥床休息可消除水腫。無特殊需要時，一般不應(yīng)用利尿藥。慢性腎炎水腫與血漿中白蛋白丟失過多導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低和腎血流量減少有關(guān)，故應(yīng)以補(bǔ)充白蛋白及限食氯化鈉為主。重度水腫加服氫氯噻嗪并補(bǔ)充鉀鹽，無效時，改用高效利尿藥并補(bǔ)鉀。2025/1/1732利尿藥的合理臨床應(yīng)用急性腎功能衰謁對急性腎衰早期及早應(yīng)用高效利尿藥可通過利尿、增加腎血流量及流速以防止腎小管萎縮和壞死。慢性腎小球腎炎利尿可減輕水腫，必要時可用激素和其他藥物治療。急性腎小球腎炎水腫及少尿輕者不一定要用利尿藥，水腫明顯者用呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次，嚴(yán)重的伴有急性腎炎綜合征者可用呋塞米80～200mg加于5％葡萄糖液20m1靜脈注射，也可以在20％甘露醇250ml中加速尿80～100mg，2025/1/1733利尿藥的合理臨床應(yīng)用肝性水腫主要是肝硬化引起肝性水腫多伴有肝內(nèi)壓力升高、低蛋白血癥和醛固酮升高，宜先用醛固酮拮抗藥，而后合用噻嗪類利尿藥，無效時，改用高效利尿藥或聯(lián)合應(yīng)用醛固酮拮抗藥。2025/1/1734利尿藥的合理臨床應(yīng)用急性肺水腫急性肺水腫在采取綜合治療措施的同時，靜注呋塞米等高效利尿藥可通過減輕左心負(fù)擔(dān)，迅速消除肺水腫。對急性肺水腫伴有心源性休克的病人應(yīng)禁用上述藥物。一般急性肺水腫，屬左心衰竭。都需應(yīng)用快速的強(qiáng)心苷。通過應(yīng)用利尿藥降低血容量，以改善心功能要注意控制靜脈給藥的速度和量，可通過中心靜脈壓或肺毛細(xì)管楔壓的監(jiān)測和調(diào)整。2025/1/1735利尿藥的合理臨床應(yīng)用腦水腫對腦水腫的治療，除一般治療和病因治療外，主要是在迅速降低顱內(nèi)壓可用利尿藥和脫水藥甘露醇；20％甘露醇250ml，靜注，20～30分鐘注完。推持4～6小時，甘露醇每6～8／小時1次。也可應(yīng)用山梨醇、尿素和甘油。但后兩者使用不廣泛利尿劑：此類利尿劑利尿作用較強(qiáng)，但脫水作用不及甘露醇。降顱內(nèi)壓作用較弱，且易引起電解質(zhì)紊亂，一般均與滲透性脫水劑同時使用，可增加脫水作用并減少脫水劑的用量。2025/1/17361、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。