護(hù)理查房-小兒腸套疊

小兒腸套疊護(hù)理查房

白梓萌2017.1定義腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。本癥狀是嬰兒期最常見(jiàn)的急腹癥之一腸套疊的分類(lèi)及發(fā)病率1、急性：多見(jiàn)于嬰兒期，以4～10個(gè)月嬰兒多見(jiàn)，2歲以后隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病逐年減少。男女之比為2～3:1。腸套疊一年四季均有發(fā)病，以春末夏初發(fā)病率最高，可能與上呼吸道感染及病毒感染有關(guān)。在我國(guó)發(fā)病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位。2、慢性：是指病程延續(xù)在兩周以上至幾個(gè)月之久的病例，一般多發(fā)于成年兒或成年人病因一、急性腸套疊1）飲食改變生后4～10個(gè)月，為添加輔食及增加乳量的時(shí)期，也是腸套疊發(fā)病高峰期。由于嬰兒腸道不能立即適應(yīng)所改變食物的刺激，導(dǎo)致腸道功能紊亂，引起腸套疊。（2）回盲部解剖因素嬰兒期回盲部游動(dòng)性大，回盲瓣過(guò)度肥厚，小腸系膜相對(duì)較長(zhǎng)，嬰兒90%回腸瓣呈唇樣凸入盲腸，長(zhǎng)達(dá)1厘米以上，加上該區(qū)淋巴組織豐富，受炎癥或食物刺激后易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動(dòng)易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。3）病毒感染系列研究報(bào)道急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。（4）腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)由于各種食物、炎癥、腹瀉、細(xì)菌毒素等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動(dòng)功能節(jié)律紊亂或逆蠕動(dòng)而引起腸套疊。（5）遺傳因素有些腸套疊患者有家族發(fā)病史。6）先天性腸管畸形和其他器質(zhì)性疾病如梅克爾憩室、先天性腸重復(fù)畸形等都會(huì)成為急性腸套疊的誘因。2.慢性復(fù)發(fā)性腸套疊多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒及成人，其發(fā)生原因常與腸道存在氣質(zhì)型病變而引起的繼發(fā)性套疊，腸管器質(zhì)病變常見(jiàn)有腸息肉、憩室、重復(fù)畸形、紫癜血腫、腫瘤及結(jié)核等。腸套疊的構(gòu)成頭部套入部頸部鞘部腸套疊的病理類(lèi)型

回盲型：約50-60%特點(diǎn)：回盲瓣是頭部，回腸套入回腸。盲腸、闌尾套入結(jié)腸內(nèi)回結(jié)型：約30%特點(diǎn)：回腸是頭部，穿過(guò)回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸回回結(jié)型：約10%特點(diǎn)：復(fù)套后再套入結(jié)腸病理改變：血液循環(huán)障礙，充血水腫，壞死穿孔腸套疊鞘部收縮頸部壓迫血循障礙套入部腸管充血水腫時(shí)間發(fā)黑壞死過(guò)度膨脹小動(dòng)脈受壓鞘部腸管呈小塊缺血性壞死穿孔臨床表現(xiàn)1.嬰兒腸套疊多為原發(fā)性腸套疊，臨床特點(diǎn)如下：1）陣發(fā)性哭吵：（占90%）常見(jiàn)既往健康肥胖的嬰兒，突然出現(xiàn)陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧，持續(xù)約10～20分鐘，伴有手足亂動(dòng)、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然后有5～10分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間的暫時(shí)安靜，如此反復(fù)發(fā)作。腸套疊晚期合并腸壞死和腹膜炎后，患兒表現(xiàn)萎靡不振，反應(yīng)低下。2）嘔吐早期癥狀之一，初為奶汁及乳塊或其他食物，以后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，1～2天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴(yán)重。3）腹部包塊在2次哭鬧的間歇期檢查腹部，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動(dòng)并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腫塊可沿結(jié)腸移動(dòng)，嚴(yán)重者可在肛門(mén)指診時(shí)，在直腸內(nèi)觸到子宮頸樣腫物，即為套疊頭部。（4）果醬樣血便嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達(dá)80%以上，為首要癥狀就診，多在發(fā)病后6～12小時(shí)排血便，早者在發(fā)病后3～4小時(shí)即可出現(xiàn)，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便，數(shù)小時(shí)后可重復(fù)排出。5）肛門(mén)指診有重要臨床價(jià)值，有些來(lái)診較早患兒，雖無(wú)血便排出，但通過(guò)肛門(mén)指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有黏液血便，對(duì)診斷腸套疊極有價(jià)值。（6）全身狀況依就診早晚而異，早期除面色蒼白，煩躁不安外，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。晚期患兒可有脫水，電解質(zhì)紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反應(yīng)遲鈍。發(fā)生腸壞死時(shí)，有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。

2、兒童腸套疊兒童腸套疊臨床癥狀與嬰兒腸套疊相比較，癥狀不典型。起病較為緩慢，多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，腸壞死發(fā)生時(shí)間相對(duì)比較晚。患兒也有陣發(fā)性腹痛，但發(fā)作間歇期較嬰兒為長(zhǎng)，嘔吐較少見(jiàn)。拒統(tǒng)計(jì)兒童腸套疊發(fā)生便血者只有40%左右，而且便血往往在套疊后幾天才出現(xiàn)，或者僅在肛門(mén)指診時(shí)指套上有少許血跡。診斷

1、腸套疊四大癥狀腹痛嘔吐便血腹部腫塊

2、對(duì)于不明原因嬰兒哭鬧應(yīng)要得到重視，早期便血尚未發(fā)生，可做直腸指檢，看手套有無(wú)血便輔助檢查1、血液檢查：外周血可有血象白細(xì)胞增高，也可正常;重癥休克，脫水者可有水、電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。2、大便潛血試驗(yàn)：呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。3、胸部平片：小兒腸套疊B超半數(shù)以上病例，腹部平片有可疑表現(xiàn)，如腹部包塊影、氣體及糞塊分布異常、結(jié)腸充氣減少、出現(xiàn)腸梗阻時(shí)的液氣平面。但以上均為非特異性表現(xiàn)4、鋇或氣灌腸檢查5、開(kāi)腹探查：如小腸有多數(shù)張力性氣液面而結(jié)腸空癟時(shí)，即可按絞窄性腸梗阻診斷而進(jìn)行開(kāi)腹探查。6、B超：疑患兒腸套疊，可行B超檢查協(xié)助診斷。腸套疊復(fù)位后，B超圖像可見(jiàn)較小的“面包圈”樣環(huán)狀回聲，這是由于回腸末端和回盲瓣水腫所致。超聲檢查沒(méi)有電離輻射，診斷較精確，但主要用于那些臨床表現(xiàn)不甚典型的腸套疊患兒。治療1、非手術(shù)治療（水壓灌腸復(fù)位法）適應(yīng)癥：病程＜48h且身情況良好，可即刻行空氣或液體(鋇劑)灌腸。空氣或液體(鋇劑)灌腸既是診斷也是復(fù)位方法。禁忌癥：膜炎、腸穿孔、敗血癥、可疑腸壞死等。

2、手術(shù)治療適應(yīng)癥：1）腸套疊經(jīng)空氣加壓灌腸等非手術(shù)復(fù)位未成功者。2）發(fā)病超過(guò)24～48小時(shí)，臨床疑有腸壞死者。3）復(fù)發(fā)性腸套疊，尤其發(fā)生于兒童者。4）成人腸套疊。

術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前應(yīng)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，禁食水、胃腸減壓，必要時(shí)采用退熱、吸氧、備血等措施簡(jiǎn)要病史姓名：楊雯月性別：女年齡：5個(gè)月住院時(shí)間：2017.01.20主因：頻繁惡心嘔吐伴精神萎靡6小時(shí)PE：T36.5℃P122次/分R34次/分BP小兒未測(cè)，神志模糊，精神萎靡，口無(wú)發(fā)紺，雙肺未聞及明顯啰音，心律齊，無(wú)雜音。腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右下腹空虛，右側(cè)中上腹飽滿(mǎn)，觸痛（+），肌抵抗明顯。全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失。雙側(cè)腹股溝區(qū)未及明顯腫塊。現(xiàn)病史患兒因頻繁惡心嘔吐伴精神萎靡6小時(shí)而入院，來(lái)后已行禁食水、氧氣吸入（3L/分）、胃腸減壓、告病重、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。急診在全麻下行“剖腹探查術(shù)”于20:45送入手術(shù)室?；純涸谌橄滦小澳c套疊松解術(shù)+手法復(fù)位+美克爾憩室切除術(shù)”于23:35返回病房，傷口敷料干燥，胃腸減壓器內(nèi)見(jiàn)少許黃色引流物，已自行解小便一次，術(shù)后已行給氧、心電監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液、止血、抗感染等對(duì)癥處理術(shù)后第一天，患兒精神萎靡，口無(wú)發(fā)紺，雙肺未聞及明顯啰音，心律齊，無(wú)雜音。雙肺呼吸音清晰，未及明顯病理性呼吸音，手術(shù)傷口未見(jiàn)滲血、滲液。術(shù)后行抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，繼續(xù)觀察?，F(xiàn)病史術(shù)后第二天，患兒精神萎靡，家屬代訴患兒咳嗽，痰多，腹脹，口無(wú)發(fā)紺，雙肺聞及干濕啰音，肺呼吸音稍粗，未及明顯病理性呼吸音，手術(shù)傷口未見(jiàn)滲血、滲液。遵醫(yī)囑行抗感染，補(bǔ)液，灌腸等對(duì)癥治療，必要時(shí)吸痰。請(qǐng)兒科易主任及恩施州中心醫(yī)院兒外科主任會(huì)診，會(huì)診后意見(jiàn)為：1、注意液體量及速度2注意復(fù)查電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境3患兒目前肺部感染癥狀較重，調(diào)整抗生素用量，建議加用氨溴索化痰霧化，加強(qiáng)呼吸道管理。4注意生命體征。5、高流量給氧因患兒病情危重，遵醫(yī)囑改病重為病危。治療原則1、禁食水2、補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂及脫水3、使用頭孢類(lèi)消炎藥抗感染（他唑）4、輸入血漿補(bǔ)充蛋白，參與凝血和免疫作用、維持血漿晶體滲透壓和血漿膠體滲透壓等。5、根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案護(hù)理評(píng)估1、健康史：出生后一直混合喂養(yǎng)，按計(jì)劃接種疫苗，否認(rèn)肝炎、傳染病史及遺傳病史。2、癥狀體征：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，精神萎靡，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右下腹空虛，右側(cè)中上腹飽滿(mǎn)，觸痛（+），肌抵抗明顯。肝脾未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音消失。雙側(cè)腹股溝區(qū)未及明顯腫塊。3、輔助檢查：白細(xì)胞增高、D2聚體增高、中性粒細(xì)胞增高、蛋白降低、低鈉、肌酐降低。家族史：無(wú)家族性遺傳性病史。護(hù)理診斷1、窒息的危險(xiǎn)與手術(shù)麻醉及嘔吐有關(guān)2、管道滑脫的危險(xiǎn)與患兒哭鬧不配合有關(guān)3、舒適的改變與患兒疼痛有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與禁食水及胃腸減壓有關(guān)、5、潛在并發(fā)癥與腸粘連、腸壞死、切口開(kāi)裂、切口感染等預(yù)期目標(biāo)1、患兒呼吸道通暢，無(wú)窒息的發(fā)生2、管道未滑脫3、未發(fā)生電解質(zhì)紊亂4、患兒無(wú)切口感染、裂開(kāi)5、患兒皮膚完好護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理1、完善相關(guān)檢查2、指導(dǎo)患兒禁食水3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、胃腸減壓4、為患兒留置靜脈留置針，給予補(bǔ)液治療，補(bǔ)充血容量5、為家長(zhǎng)講解治療方案及手術(shù)的必要性，家長(zhǎng)能夠了解相關(guān)疾病知識(shí)，消除對(duì)手術(shù)的恐懼感二、術(shù)后護(hù)理1、患兒回病房后，取去枕平臥位，肩下墊一軟枕，頭偏向一側(cè)，腔及氣道分保持呼吸道通暢，以免嘔吐發(fā)生窒息，2、給予持續(xù)低流量吸氧，觀察患兒有無(wú)呼吸困難和紫紺等癥狀，備好吸痰管，及時(shí)清除口咽部的分泌物，保持呼吸道通暢。3、患兒在清醒初期，會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，此時(shí)應(yīng)注意固定好四肢，防止胃管及靜脈點(diǎn)滴管脫落，保持術(shù)后最佳體位，利于引流和防止刀口裂開(kāi)。4、監(jiān)測(cè)生命體征及尿量的變化，密切觀察切口有無(wú)滲血滲液，并做好相關(guān)記錄。5、妥善固定引流管，防止其扭曲、折疊，維持有效引流，密切觀察引流物的顏色、性狀、量的變化并做好相關(guān)記錄，并告知家屬做好管道的看護(hù)。6、遵醫(yī)囑給予抗生素，氨基酸，白蛋白等治療藥（50ml/h泵入）觀察留置針穿刺皮膚有無(wú)紅腫、滲液，確保有效的靜脈補(bǔ)液。胃腸減壓的護(hù)理1、保持胃腸減壓通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。小胃管的管腔狹窄，易被堵塞，使胃內(nèi)容物不能排出，增加胃，腸負(fù)擔(dān)，影響功能恢復(fù)，因此要經(jīng)常用生理鹽水沖洗胃管。同時(shí)應(yīng)妥善固定，防止胃管脫落、扭曲、打折造成阻塞。并隨時(shí)觀察引流液的量及顏色的變化，一般引流液的顏色為深棕色、深綠色，隨時(shí)間推移顏色逐漸變淺，量逐漸變少。如在恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)顏色加深、量增多的癥狀，則應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，便及早尋找病因并進(jìn)行治療。另外胃腸減壓護(hù)理的同時(shí)還應(yīng)做好口腔清潔衛(wèi)生護(hù)理2、對(duì)胃腸功能恢復(fù)的觀察和護(hù)理：由于小兒語(yǔ)言表達(dá)能力差，并缺乏準(zhǔn)確性，所以難以準(zhǔn)確確定排氣時(shí)間。因此護(hù)理人員應(yīng)細(xì)心觀察，通過(guò)望、觸、叩、聽(tīng)來(lái)判斷腸管蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。注意排氣時(shí)間，排氣后及時(shí)通知醫(yī)生，以停止胃腸減壓護(hù)理，并根據(jù)病情給予試驗(yàn)性飲水，無(wú)不良反應(yīng)可少量進(jìn)母乳，以后可逐漸加餐切口的護(hù)理保持切口敷料清潔干燥，切口感染后應(yīng)及時(shí)更換敷料?；純郝樽砬逍押罂山o予半臥位，減輕縫線張力。術(shù)后用彈力加壓腹帶束腹，防止患兒哭鬧不安、咳嗽、腹脹后切口裂開(kāi)，若切口裂開(kāi)及時(shí)通知醫(yī)生處理。

健康教育指導(dǎo)家長(zhǎng)合理喂養(yǎng)，恢復(fù)期應(yīng)從流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到普食，平時(shí)家長(zhǎng)應(yīng)為寶寶選擇清淡、易消化食物，避免辛辣、產(chǎn)氣的食物，注意飲食衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。避免進(jìn)食后劇烈運(yùn)動(dòng)。幫助寶寶養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免便秘。要告知家長(zhǎng)本病有復(fù)發(fā)的可能，出現(xiàn)類(lèi)似癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。思考題1、對(duì)于嬰兒腸套疊臨床特點(diǎn)有哪些？2、對(duì)于治療，有哪兩種方式？謝謝！贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿(mǎn)意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。312、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)