老年肺炎臨床診斷與治療專家共識解讀（2025年）解讀課件

老年肺炎臨床診斷與治療專家共識（2025）目錄01定義與流行病學02診斷03治療04預防引言

截至2022年底，我國60歲及以上老年人口為2.8億，占總人口的19.8%；65歲及以上老年人口為2.1億，占總人口的14.9%。據(jù)測算，到2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，而老年人是罹患肺炎的高危人群，如高齡伴隨的肺老化、免疫衰老、衰弱、多種基礎疾病、多重用藥、誤吸等均是老年人罹患肺炎的高危因素。老年肺炎（pneumoniaintheelderly）具有起病隱匿、進展迅速、合并癥多、預后差、發(fā)病率和病死率高等特點，需要引起臨床醫(yī)師的重點關注，制定更為精細的診治策略，最大程度地實施個體化治療。定義與流行病學01定義與流行病學

老年群體罹患的肺炎即為老年肺炎。2012年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出60周歲以上為老年群體，2022年仍然沿用這一標準。對老年的定義在不同報告中有定義為60歲以上，也有定義為65歲以上人群。結合我國的法律規(guī)定，本共識的老年定義為60周歲以上群體，年齡90歲以上的老年人稱為超高齡老年人。

老年肺炎的病死率與并發(fā)癥和疾病嚴重程度相關。2019年全球因下呼吸道感染死亡249萬人，其中123萬是70歲以上老人

。30d病死率在肺炎嚴重程度指數(shù)為Ⅱ級老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者中僅為0.8%，而在Ⅴ級患者中高達33.0%

。老年男性罹患肺炎的概率大于女性；我國東北、華東省份為高發(fā)地區(qū)；秋冬季為發(fā)病高峰季節(jié)（每年10—12月及次年1—3月）

。

老年肺炎的病原學特征需要關注不同患者來源的分布特征及耐藥性，總體來說，革蘭陰性菌的比例遠高于革蘭陽性菌，且對常用抗菌藥物的耐藥率高，也可見病毒、非典型病原體和真菌，以及多種病原體的混合感染。定義與流行病學

導致老年CAP的病原體主要以病毒、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、革蘭陰性菌和金黃色葡萄球菌為主，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）則以革蘭陰性菌為主?；A疾病越多、免疫抑制越重、年齡越大及廣譜抗菌藥物使用越多，耐藥菌感染和混合感染的比例越高。真菌感染最常見的為曲霉屬、肺孢子菌等。

重癥老年患者需關注軍團菌感染，與兒童密切接觸的老年患者需關注肺炎支原體感染。與非老年肺炎患者相比，老年肺炎患者革蘭陰性菌的檢出率除肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌仍位列前三位之外，嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌的檢出率也較高，但金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的檢出率較低

老年肺炎的發(fā)病機制涉及基礎疾病、器官衰老和肺老化等多種因素。老年人因機體老化、呼吸系統(tǒng)結構和肺功能改變、罹患多種慢性嚴重基礎疾病和營養(yǎng)不良等，導致全身和呼吸道局部防御機制和免疫功能降低，增加肺炎發(fā)生風險。長期臥床、吞咽障礙、意識障礙等導致誤吸是老年人群肺炎發(fā)生的重要原因

。定義與流行病學

特別是多種細胞衰老是發(fā)生肺炎的內(nèi)在基礎，例如中性粒細胞應答失調、固有免疫細胞衰老

、肺泡巨噬細胞對病毒等清除功能降低、預防性疫苗接種的有效性降低、呼吸肌功能降低甚至喪失、氣道清除/吞噬能力降低和肺修復/再生能力受損等

。

誤吸是引發(fā)老年肺炎的重要危險因素，胃內(nèi)容物誤吸后導致肺損傷，包括支氣管痙攣、急性炎癥反應和炎癥細胞浸潤；胃液損傷肺泡上皮細胞和毛細血管，增加血管通透性、形成間質和肺泡水腫；激活炎癥細胞釋放大量炎性介質

。

老年患者存在的結構性肺病及全身基礎疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ?、糖尿病等），也極大地增加了肺炎的發(fā)生風險。值得關注的是，老年患者對缺氧的敏感性較低，容易出現(xiàn)沉默性缺氧，發(fā)生急性疾病時的通氣反應減弱，使早期呼吸道癥狀不明顯，易導致延遲就診或誤診，增加發(fā)生重癥或死亡的風險

。診斷02問題與意見

問題1：老年肺炎的危險因素有哪些？【推薦意見1】年齡（推薦等級ⅠA）、與年齡增長相關的全身因素（機體狀態(tài)低下、基礎疾病、合并用藥等）、局部因素（吞咽障礙、誤吸等）是老年肺炎發(fā)生的主要危險因素，年齡越大，風險越高（推薦等級Ⅱ-1A）。老年肺炎的發(fā)生與年齡增長后的生理、病理功能變化密切相關。隨年齡增高風險顯著增加，高齡已成為老年肺炎發(fā)生的首要危險因素。特有因素包括全身和局部兩個方面，患者常常同時混雜多種因素。診斷問題與推薦意見

問題2：老年肺炎有哪些值得關注的臨床特點？【推薦意見2】老年肺炎尤其是超高齡肺炎患者常起病隱匿，缺乏典型呼吸系統(tǒng)臨床癥狀；多以乏力、納差、意識障礙等其他系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；在合并肺部、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等基礎疾病時病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，易出現(xiàn)肺部及其他系統(tǒng)后遺癥；相關實驗室指標缺乏典型特征性改變（推薦等級

ⅢA）。臨床表現(xiàn)特殊性：（1）起病隱匿，臨床癥狀不典型：除呼吸道癥狀外，多合并有非呼吸系統(tǒng)癥狀或表現(xiàn)為基礎疾病加重，如消化系統(tǒng)癥狀（納差、惡心、嘔吐、腹瀉等），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（乏力、譫妄、意識障礙等），并可作為首發(fā)癥狀。（2）病情發(fā)展迅速：患者易出現(xiàn)呼吸衰竭，并發(fā)癥多，可伴有胸膜炎、膿胸、心包炎等

。（3）易出現(xiàn)后遺癥：疾病后期可發(fā)生病灶部位肺纖維化或鈣化，導致肺功能水平進一步下降

。問題與推薦意見

問題2：老年肺炎有哪些值得關注的臨床特點？【實驗室檢查的特殊性：肺炎相關指標有可能不出現(xiàn)特征性異常，外周血白細胞和中性粒細胞計數(shù)、C反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）升高可能不明顯，或僅有輕度改變，且與病情的嚴重程度并非正相關

。影像學檢查也無特征性表現(xiàn)，需要結合既往影像資料或動態(tài)觀察影像學變化進行判斷。（1）慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺?。褐囟嚷璺尾』颊吣退幐锾m陰性菌和MRSA感染的風險增加

。（2）高血壓、冠狀動脈疾病和慢性心功能不全等心血管疾?。涸黾永^發(fā)心臟不良事件的風險，尤以慢性心功能不全的影響最為重要

。（3）糖尿病：罹患CAP后往往缺乏相應的臨床癥狀，容易延誤診斷

。（4）精神疾?。汉喜⒌囊庾R障礙增加誤吸風險，肌肉萎縮、肌力下降和長期臥床導致呼吸道廓清能力減退，抗精神病藥物、苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜藥物等也可增加罹患肺炎的風險

。問題與推薦意見

問題3：不同影像學和病原學檢測方法在老年肺炎的診斷評估中的應用價值如何？推薦意見3】對擬診肺炎的老年患者，尤其是長期臥床、懷疑吸入性肺炎或病毒性肺炎等情況下應盡量早期行胸部CT檢查（推薦等級ⅢA）；若常規(guī)檢測方法不能明確病原體且經(jīng)驗性治療無效、懷疑病毒等特殊病原體感染、重癥或復雜感染、免疫功能低下時，應積極采用有創(chuàng)檢查獲取BALF、胸腔積液或肺組織等樣本，在傳統(tǒng)病原學檢測同時行分子生物學檢測［聚合酶鏈反應（PCR）、宏基因組二代測序（mNGS）、靶向二代測序（tNGS等）］（推薦等級

ⅢA）。胸部X線檢查對老年肺炎的敏感性及特異性不高

。胸部CT對診斷和嚴重程度判斷明顯優(yōu)于胸部X線檢查，特別是長期臥床患者。老年肺炎以支氣管肺炎和不典型肺炎多見。吸入性肺炎往往呈現(xiàn)重力依賴的肺段實質浸潤性陰影，即“下葉優(yōu)勢”和“后方優(yōu)勢”。問題與推薦意見

老年肺炎影像學表現(xiàn)復雜多樣

，消散過程各異，CT也存在誤診的概率，如在脫水、肺炎早期、白細胞減少的患者影像學表現(xiàn)往往相對病情較輕，改變常滯后于臨床表現(xiàn)

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，評估時須結合臨床進行鑒別診斷。肺部超聲（lungultrasonography，LUS）具有無放射暴露、重復掃描和床邊使用等優(yōu)點

，更適合于危重的老年肺炎患者及時發(fā)現(xiàn)胸腔積液和肺實變。但其易受個人操作技術的影響，尚需要更多的臨床研究以達成共識。

老年人痰標本留取相對困難，且易受口咽部和上呼吸道常見定植菌群的污染，痰培養(yǎng)的結果應結合臨床表現(xiàn)、痰涂片、定量或半定量培養(yǎng)以及所發(fā)現(xiàn)病原微生物的致病力等綜合考慮。對常規(guī)檢查未獲得明確病原體、重癥、經(jīng)驗性抗感染48~72h治療無效、免疫功能低下的患者，應積極采用有創(chuàng)檢查獲取BALF、血液、胸腔積液、肺組織等多種標本以明確病原學診斷

。

老年肺炎患者更易發(fā)生重癥，以及混合和多部位感染，應結合傳統(tǒng)病原學檢測方法，根據(jù)流行病學特征結合臨床可疑病原體及時選擇單一病原體核酸檢測、多重PCR、mNGS、tNGS、三代測序（mtTGS）

等分子生物學檢測方法，提高病原體檢出率，更精準地指導抗感染的目標治療。問題與推薦意見問題4：何為老年肺炎的臨床診療思路？老年肺炎發(fā)病隱匿，臨床診斷和治療有其特殊性，即使臨床癥狀體征不典型時，也應充分評估危險因素與疾病的嚴重程度，及時啟動影像學和其他輔助檢查以盡早獲得正確的診斷和治療。問題與推薦意見（2）代謝手術相對傳統(tǒng)治療創(chuàng)傷大，術前應全面評估是否存在手術禁忌證，包括存在嚴重精神心理疾病，無法堅持術后飲食、體育鍛煉和營養(yǎng)素補充方案；已懷孕或者計劃在手術后12~18個月懷孕；患兒或其父母不能理解手術風險和益處。（3）盡管代謝手術在減重和代謝指標改善方面短期效果顯著，但術后嚴重不良事件、營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，且存在術后體重反彈、缺乏長期減重效果數(shù)據(jù)，是否影響正常生長發(fā)育尚缺乏高質量循證依據(jù)。其他考量：代謝手術可以在短期帶來最明顯的減重效果，但大多數(shù)術式屬于有創(chuàng)干預，存在手術不良反應的風險，同時醫(yī)療花費較高，因此臨床專家組綜合考量后認為對于生活方式干預以及減重藥物干預失敗的患兒，或者是遺傳性肥胖的患兒，接受代謝手術利大于弊。治療03問題與推薦意見

問題5：何為老年肺炎抗感染治療原則？應根據(jù)肺炎類型、嚴重程度和耐藥風險及時啟動老年肺炎恰當?shù)慕?jīng)驗性抗感染治療。選擇抗菌藥物和給藥途徑時，應注意老年患者的器官功能、基礎疾病、合并用藥、既往感染及近期抗菌藥物應用史等因素

。在保證療效的同時選擇安全、藥物相互作用少的藥物。對于全身用藥療效不滿意的難治性肺炎，可以考慮全身靜脈聯(lián)合下呼吸道局部應用抗菌藥物，以增強療效、減少不良反應

。初始治療48~72h后應及時判斷療效，及時根據(jù)病原學檢測結果進行目標治療，調整和優(yōu)化抗感染治療方案。重視抗感染藥物以外的綜合治療，包括祛除危險因素、痰液引流、改善氧合、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護臟器功能、霧化治療、營養(yǎng)支持治療和康復治療等。問題與推薦意見

問題6：如何基于老年人藥動學和藥效學（PK/PD）特點指導抗菌藥物臨床合理應用？【推薦意見4】應根據(jù)老年人獨特生理特征包括機體功能衰退、多病共存及多藥共用等，評估抗菌藥物在老年人中PK變化及其對藥物劑量的影響，結合抗菌藥物PK/PD特點和治療藥物監(jiān)測（TDM）手段指導個體化精準用藥方案，以保證療效和降低細菌耐藥性產(chǎn)生概率，減少毒性反應發(fā)生率（推薦等級Ⅱ-2B）。

老年患者抗菌藥物的吸收、分布、代謝及排泄等方面的變化可導致抗菌藥物PK特性的改變，從而影響給藥方案

。時間依賴性抗菌藥物（如β-內(nèi)酰胺類）應用于腎功能衰退的老年患者時，建議降低給藥劑量，而對于濃度依賴性抗菌藥物（如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類等），建議延長給藥間隔

。對于毒性反應風險高的抗菌藥物（如萬古霉素和多黏菌素類等），應盡早開展TDM，指導個體化精準用藥

。問題與推薦意見

問題6：如何基于老年人藥動學和藥效學（PK/PD）特點指導抗菌藥物臨床合理應用？抗菌藥物體外藥效一般不受患者年齡的影響，但感染部位藥物濃度與療效直接相關。對于胞外菌所致的肺炎可結合各類抗菌藥物對致病菌最低抑菌濃度（MIC），優(yōu)選肺組織體液穿透性高的大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、噁唑烷酮類及四環(huán)素類等［上皮襯液濃度（ELF）/血藥濃度≥100%］

。

碳青霉烯類與青霉素類的ELF穿透率相對較低（ELF/血藥濃度<50%），而頭孢菌素類的穿透率變異性高（21%~104%），選用時需給予足夠劑量，并結合PK/PD特點進行方案優(yōu)化。對于胞內(nèi)菌所致的肺炎，常選擇肺泡巨噬細胞胞內(nèi)濃度高的大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和四環(huán)素類抗菌藥物治療。對于多重耐藥菌所致肺炎，在全身靜脈給藥的基礎上可選擇霧化吸入給藥，以提高氣道及肺部藥物組織及體液濃度，但需警惕非霧化制劑導致的安全風險。問題與推薦意見問題與推薦意見

問題7：老年肺炎應該如何進行經(jīng)驗性抗感染治療？【推薦意見5】治療時機的選擇：肺炎診斷一旦成立，應盡早啟動經(jīng)驗性抗感染治療。除門診輕癥患者外，均應積極送檢合格的呼吸道或血液標本等進行病原微生物及感染相關指標檢測。在流感流行季節(jié)，不必等待檢測結果，可行經(jīng)驗性抗流感病毒治療（Ⅱ-1A）。【推薦意見6】覆蓋可能的病原體：老年患者革蘭陰性菌、厭氧菌、真菌等檢出率高，初始治療時應充分評估并覆蓋可能的病原體，并根據(jù)耐藥風險進行個體化分層治療，依據(jù)PK/PD優(yōu)化抗感染方案，關注藥物不良反應（推薦等級Ⅱ-1A）。

首劑抗感染藥物應在肺炎診斷后4~6h內(nèi)盡早使用，延遲治療可導致住院時間延長、病死率增高?？垢腥舅幬镞x擇的原則是基于安全、有效、分層的精細化治療

。問題與推薦意見問題與推薦意見問題與推薦意見

問題9：老年肺炎的治療應該如何進行療效判斷？初始治療無反應或失敗的原因與對策？療效評估應個體化，不僅要評估入院時異常的參數(shù)，還需特別關注認知和器官功能狀態(tài)。滿足以下6個指標可認定為病情穩(wěn)定，初始治療有效：（1）神志改善；（2）體溫≤37.8℃；（3）心率≤100次/min；（4）呼吸頻率≤24次/min；（5）收縮壓≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（6）吸空氣條件下，氧飽和度≥90%或者動脈氧分壓≥60mmHg

。老年肺炎初始治療失敗包括以下兩種形式：（1）進展性肺炎：在入院72h內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療；（2）對初始治療無反應肺炎：初始治療72h，患者仍不能達到臨床穩(wěn)定標準

。如初始治療無反應或失敗，應及時分析原因及調整治療策略。問題與推薦意見老年肺炎初始治療失敗的原因及處理流程問題與推薦意見

問題10：老年肺炎氣道分泌物管理有哪些特點？【推薦意見7】老年肺炎患者治療中應在綜合評估病情的基礎上選擇適當措施促進痰液引流和氣道廓清，使用前應注意評估患者的咳嗽能力，防止窒息（推薦等級ⅢA）。老年肺炎治療過程中應選擇適當?shù)奶狄阂骱蜌獾览宸桨?，如定時翻身、拍背、變換體位、機械排痰等方式

；呼吸道廓清能力差、不能充分自主排痰者可選用儀器輔助震動排痰、直接經(jīng)鼻（口）或經(jīng)人工氣道給予刺激咳嗽及吸痰，必要時經(jīng)支氣管鏡吸痰；無創(chuàng)機械通氣患者如有排痰困難，盡早采用經(jīng)支氣管鏡吸痰

。鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等藥物有助于稀釋痰液，從而易于咳出；但在使用前應注意評估患者的咳嗽能力，預防咳痰困難導致窒息

。問題與推薦意見

問題11：老年肺炎治療中是否應使用糖皮質激素？【推薦意見8】老年肺炎患者建議謹慎使用糖皮質激素，如在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動力學不穩(wěn)定確需使用時，應個體化給藥并密切監(jiān)測不良反應，避免大劑量長療程使用糖皮質激素（推薦等級ⅢB）。建議在重癥肺炎并發(fā)感染性休克血流動力學不穩(wěn)定患者使用糖皮質激素

，如在充分液體復蘇并使用血管加壓藥后收縮壓仍<90mmHg并持續(xù)1h以上的患者可以更快地從休克中恢復。合理使用糖皮質激素可減輕炎癥反應、減少ARDS發(fā)生率、縮短病程及住院時間、降低死亡風險

，但流感病毒所致的肺炎不建議使用糖皮質激素治療。問題與推薦意見

問題12：老年肺炎如何進行液體管理和營養(yǎng)支持？老年肺炎患者往往存在血容量不足，盡早正確補充液體是重要的輔助措施，尤其在重癥患者。合并心血管疾病的患者應警惕過多過快補液導致急性心功能不全。

需要住院以及住ICU的老年肺炎患者應在24~48h內(nèi)制定營養(yǎng)支持方案并加以實施

，包括熱量、營養(yǎng)成分（包括蛋白質、電解質、維生素、礦物質、微量元素）和液體以及供給途徑（經(jīng)腸內(nèi)或腸外）、配方和補充速度。

營養(yǎng)支持的實施途徑首選經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)，無禁忌證（包括腸梗阻、重度持久的腸蠕動消失、上消化道大出血、難治性嘔吐或腹瀉、重度血流動力學不穩(wěn)定、胃腸道缺血和高流量瘺）的患者推薦48h內(nèi)實施腸內(nèi)營養(yǎng)。危重患者應在充足的容量復蘇和組織灌注后再開始腸內(nèi)營養(yǎng)

。預防04問題與推薦意見

問題13：如何預防老年人誤吸引起的肺炎？【推薦意見9】應評估老年人的吞咽能力，有障礙者應行吞咽康復治療；采用半臥位、軟爛稠厚的食物質地、鼻腸管或胃腸造瘺管飼、積極的口腔護理、減停有增加吸入性肺炎（AP）發(fā)生風險的藥物（推薦等級ⅡA）。

評估老年人的吞咽功能：（1）篩查評估：觀察癥狀、問卷調查、飲水/改良飲水試驗、反復唾液吞咽試驗、多倫多床旁吞咽篩查試驗（包括Kidd飲水試驗、咽部敏感度、舌的活動、發(fā)聲困難）等。（2）臨床評估：病史、口顏面和喉部功能、進食評估等。（3）儀器評估：吞咽造影檢查和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查是確定吞咽障礙的金標準

。對有吞咽功能障礙者進行康復治療，包括發(fā)現(xiàn)并治療原發(fā)病，采用直立或端坐前傾體位、轉頭收縮下頜、小心緩慢吞咽等

。問題與推薦意見

問題13：如何預防老年人誤吸引起的肺炎？對臥床的老年人應以半臥位（床頭抬高30°~45°）經(jīng)口或經(jīng)鼻胃/腸管進食，餐后仍應保持此體位30min，禁止翻身，盡量避免吸痰等操作。對吞咽困難者，進食時應保持下巴收縮，頭轉向一側，鼓勵少量、多次吞咽，并在每次吞咽后主動咳嗽。對于有經(jīng)口進食能力者，應選擇軟爛、稠厚的食物，合適的一口量進食

。

口腔護理可以減少口腔定植菌，從而減少誤吸的微生物量，降低AP的發(fā)病率

。建議采用軟毛牙刷進行日常（尤其是每餐后）的口腔護理，或于餐后用漱口液漱口。佩戴義齒、餐后刷牙、每天清洗假牙及每周1次的口腔健康護理均有助于預防AP

。問題與推薦意見

問題14：疫苗接種對老年肺炎預防有用嗎？【推薦意見10】推薦老年人每年接種流感病毒疫苗（推薦等級ⅠA）；接種23價肺炎鏈球菌多糖疫苗（PPV23）或13價肺炎鏈球菌結合疫苗（PCV13）（推薦等級ⅠB）；遵循國家疫情防控指導方針接種新型冠狀病毒疫苗（推薦等級ⅠA）。

接種流感疫苗可降低老年人流感及相關并發(fā)癥的發(fā)生率，并降低相關住院及病死率

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。參照流感疫苗預防接種技術指南，在居住地疫苗可及后盡快接種，世界衛(wèi)生建議季節(jié)性流感疫苗接種應在流感活動增加的主要時期開始之前進行，但整個流行季都可接種。問題與推薦意見問題15：老年人需要注意改變哪些生活習慣以預防肺炎？【推薦意見11】老年人應堅持戒煙、減少飲酒，進行適度的體育鍛煉（推薦等級Ⅱ-1A）；定期