主動(dòng)脈夾層分型和介入治療策略研究進(jìn)展-副本

1主動(dòng)脈夾層分型和腔內(nèi)隔絕術(shù)進(jìn)展21解剖類型

1.1經(jīng)典分型Stanford分型：

Ａ型:

只要累及升主動(dòng)脈者；

Ｂ型:

未累及升主動(dòng)脈者。Debakey分型：

Ⅰ型:

起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈；

Ⅱ型:

局限于升主動(dòng)脈；

Ⅲ型:起源于胸降主動(dòng)脈

ⅢＡ:向下未累及腹主動(dòng)脈者;

ⅢＢ:累及腹主動(dòng)脈者。

31.23V3N分區(qū)41.3分類Ⅰ類:典型AD，即撕脫的內(nèi)膜片將主動(dòng)脈分為真假兩腔;Ⅱ類:主動(dòng)脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā)壁內(nèi)血腫;Ⅲ類:微夾層繼發(fā)血栓形成;Ⅳ類:主動(dòng)脈斑塊破裂形成的主動(dòng)脈壁潰瘍;Ⅴ類:創(chuàng)傷性AD。

5I類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類Ⅴ類61.4分期急性期：AD發(fā)病14ｄ之內(nèi)；

亞急性期：14ｄ至2個(gè)月；

慢性期：2個(gè)月以上。71.5AD分型、分區(qū)、分類和分期的意義

確定AD裂口的位置和數(shù)量是其手術(shù)治療的主要基礎(chǔ)。腔內(nèi)隔絕術(shù)的原則是通過腔內(nèi)移植物隔絕封閉破裂口，以徹底消除AD破裂的后患。82介入治療（腔內(nèi)隔絕術(shù)）（帶膜支架腔內(nèi)置入術(shù)）

2.1術(shù)前處理：1.術(shù)前禁食但不禁水和藥物，充分水化，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。2.對(duì)一般情況較差病人，術(shù)前還可用促紅細(xì)胞生成素等制劑以減輕腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征的癥狀。

92.2適應(yīng)證

StanfordB型AD的腔內(nèi)隔絕術(shù)指征：、（1）急性期①夾層破裂出血，②主動(dòng)脈周圍或縱膈血腫進(jìn)行性擴(kuò)大，③主動(dòng)脈直徑快速增大，④主動(dòng)脈重要分支的嚴(yán)重缺血，⑤無法控制的疼痛。（2）慢性期①夾層破裂出血，②主動(dòng)脈直徑快速增大（大于10mm/年，），③形成動(dòng)脈瘤（

大于50-60mm），④主動(dòng)脈重要分支的嚴(yán)重缺血。102.2適應(yīng)證

（3）裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口1.5cm以內(nèi)的StanfordB型主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)隔絕術(shù)指征討論：①左鎖骨下動(dòng)脈左勁總動(dòng)脈旁路術(shù)+腔內(nèi)隔絕，②開窗移植物+腔內(nèi)隔絕，③分支型移植物112.2適應(yīng)證

（4）裂口位于主動(dòng)脈弓的StanfordA型主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)隔絕術(shù)指征討論：①主動(dòng)脈弓分支移位術(shù)+腔內(nèi)隔絕術(shù)：右無名干、左頸總和左鎖骨下與升主吻合，②主動(dòng)脈弓分支轉(zhuǎn)流術(shù)+腔內(nèi)隔絕術(shù)：左右頸總動(dòng)脈旁路+左頸總左鎖骨下旁路+隔絕無名動(dòng)脈以遠(yuǎn)；③象鼻術(shù)+腔內(nèi)隔絕術(shù)122.3禁忌證

急、慢性期V1、N1、V2及V3區(qū)AD不適合行常規(guī)腔內(nèi)隔絕術(shù)；并存其他疾病預(yù)期壽命不超過1年者不適合行腔內(nèi)隔絕術(shù)。132.4腔內(nèi)隔絕術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

MRA/CTA+DSA：全面精確評(píng)估測量：近端瘤頸(左鎖骨下動(dòng)脈開口與夾層裂口之間的胸主動(dòng)脈)的長度、內(nèi)徑；主動(dòng)脈扭曲度；分支動(dòng)脈的通暢度；最重要的是精確定位裂口和判別夾層真假腔。當(dāng)需要封閉左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，還應(yīng)認(rèn)真評(píng)估雙側(cè)椎動(dòng)脈，以便于決定是否需要在隔絕AD之前或同時(shí)重建左側(cè)椎動(dòng)脈。另外，還應(yīng)常規(guī)行彩超評(píng)估雙側(cè)股總動(dòng)脈和髂動(dòng)脈直徑，以便根據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)的口徑選擇導(dǎo)入動(dòng)脈。142.5腔內(nèi)移植物的選擇

目前用于治療AD的腔內(nèi)移植物主要由直管型不銹鋼或記憶合金支架與人工血管共同組成。所選移植物需滿足兩個(gè)要求：一是需要有足夠的周向支撐力以保證移植物與主動(dòng)脈之間緊密貼合，這主要靠選擇移植物直徑大于瘤頸直徑10%來實(shí)現(xiàn)；二是為使移植物釋放后能適應(yīng)主動(dòng)脈弓的彎曲度而不至于損傷主動(dòng)脈內(nèi)膜，移植物必須維持良好的軸向柔順性。152.6腔內(nèi)隔絕術(shù)的常規(guī)手術(shù)方法在裝備DSA的手術(shù)室于全麻下進(jìn)行手術(shù)。病人取平臥位，根據(jù)術(shù)前評(píng)估選擇髂動(dòng)脈未受累的一側(cè)，解剖出股總動(dòng)脈(或髂動(dòng)脈)作為導(dǎo)入動(dòng)脈。經(jīng)左肱動(dòng)脈（或橈動(dòng)脈）穿刺或切開置入6F帶標(biāo)尺的豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈行胸主動(dòng)脈造影。在監(jiān)視屏上標(biāo)記左鎖骨下動(dòng)脈開口和夾層破裂口，測量瘤頸長度、直徑、AD最大直徑和長度，據(jù)此選擇適當(dāng)口徑和長度的移植物。

16全身肝素化后(肝素1mg/kg，靜脈推注)，經(jīng)導(dǎo)入動(dòng)脈穿刺將超硬導(dǎo)絲(0.038in×260cm，ｌin=2.54cm)導(dǎo)入真腔并直達(dá)升主動(dòng)脈，再沿該超硬導(dǎo)絲導(dǎo)入移植物，定位后控制性降壓至收縮壓70mmHg，釋放移植物，近端固定于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端正常胸主動(dòng)脈，遠(yuǎn)端固定于夾層裂口以遠(yuǎn)。慢性期夾層可使用低壓球囊適度擴(kuò)張使移植物貼附嚴(yán)密，急性期因主動(dòng)脈內(nèi)膜水腫易破，移植物釋放后不宜再用球囊擴(kuò)張以免形成新的裂口。17經(jīng)左肱動(dòng)脈（或橈動(dòng)脈）預(yù)置豬尾造影導(dǎo)管再次行主動(dòng)脈造影，注意觀察左鎖骨下動(dòng)脈是否通暢，移植物是否通暢，有無扭曲、移位，移植物近端或遠(yuǎn)端是否存在內(nèi)漏。如造影證實(shí)AD已被完全隔絕，假腔不再顯影，則退出導(dǎo)管，縫合導(dǎo)入動(dòng)脈及切口。182.7附加手術(shù)的腔內(nèi)隔絕術(shù)瘤頸長度小于1.5cm的Ｂ型V2區(qū)AD，可將腔內(nèi)移植物近端放置于左頸總動(dòng)脈開口與左鎖骨下動(dòng)脈開口之間。如此，左鎖骨下動(dòng)脈開口就會(huì)被封閉，為了避免相關(guān)并發(fā)癥，特別對(duì)左椎動(dòng)脈為優(yōu)勢動(dòng)脈且Willis環(huán)不完整的病人，可分期或同期行左椎動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈旁路術(shù)并結(jié)扎左鎖骨下動(dòng)脈近心端，然后行腔內(nèi)隔絕術(shù)。對(duì)累及到左鎖骨下和左頸總動(dòng)脈的V2區(qū)AD，可與腔內(nèi)隔絕術(shù)分期或一期行右頸總動(dòng)脈到左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈序列旁路術(shù)并結(jié)扎左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的近心端，如此可將腔內(nèi)移植物固定于無名干動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端。

192.8移植物導(dǎo)入困難的解決方法

現(xiàn)有腔內(nèi)移植物的導(dǎo)入系統(tǒng)外徑通常為22～24F，即使常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈切開導(dǎo)入仍時(shí)常遇到導(dǎo)入困難的問題。原因有兩個(gè)方面：一是股動(dòng)脈發(fā)育細(xì)狹或有動(dòng)脈硬化狹窄扭曲。對(duì)于這類病人可在下腹部作斜切口，經(jīng)腹膜外徑路顯露髂動(dòng)脈甚或腹主動(dòng)脈下段，經(jīng)其導(dǎo)入移植物以完成腔內(nèi)隔絕術(shù)；

20二是胸降主動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈段扭曲，多發(fā)生在主動(dòng)脈穿過膈肌裂孔的部位，在扭曲大于90°時(shí)，單純依靠超硬導(dǎo)絲使移植物連續(xù)跨越降主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓兩個(gè)彎曲有時(shí)支撐力不夠，即使勉強(qiáng)將移植物輸送到位釋放也十分困難。這時(shí)可采用牽張導(dǎo)絲技術(shù)，使用圈套器將導(dǎo)絲從右肱動(dòng)脈引出或經(jīng)室間隔從股靜脈引出，兩端牽張以增加導(dǎo)絲的支撐力可使移植物順利到位并釋放。從長遠(yuǎn)看，改進(jìn)腔內(nèi)移植物以縮小其導(dǎo)入系統(tǒng)的口徑，是解決這一難題的根本途徑。美、日、韓均已有作者報(bào)道使用14F導(dǎo)入系統(tǒng)穿刺完成腔內(nèi)隔絕術(shù)。值得認(rèn)真借鑒和深入研究。212.9

AD多裂口的處理

多數(shù)AD病人不止一個(gè)夾層裂口，以Ｂ型為例，近端的夾層裂口常常靠近主動(dòng)脈峽部，是夾層假腔的入口。假腔在向遠(yuǎn)端發(fā)展的過程中遇到較大的分支動(dòng)脈時(shí)常常使內(nèi)膜從分支動(dòng)脈開口處撕裂，形成第二個(gè)甚至第三個(gè)夾層裂口。從病理生理學(xué)上講，遠(yuǎn)端的夾層裂口通常是夾層假腔的出口。在腔內(nèi)隔絕術(shù)中，對(duì)遠(yuǎn)端的夾層裂口是否處理、如何處理取決于其與近端裂口的距離，血流量大小及其與重要臟器分支動(dòng)脈的關(guān)系。22對(duì)位于腎動(dòng)脈以上和(或)以下且裂口較大者條件允許時(shí)應(yīng)與近端裂口同期處理。對(duì)累及內(nèi)臟動(dòng)脈的裂口在真腔內(nèi)放置裸支架，使夾層隔膜與假腔外膜貼合以期縮小甚至封閉假腔，是一種可以嘗用的處理方法。對(duì)距離較遠(yuǎn)且返流量不大的遠(yuǎn)端裂口可暫不處理。理由是根據(jù)對(duì)此類病人的隨訪發(fā)現(xiàn)，假腔近端隔絕后所形成的血栓有逐漸向遠(yuǎn)端延伸的趨勢，在這種情況下，遠(yuǎn)端假腔的直徑往往無明顯擴(kuò)大，達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)中只置換夾層近端的相似效果。232.10內(nèi)臟動(dòng)脈由假腔供血的處理

從夾層的病理生理學(xué)分析：在夾層的影像學(xué)上表現(xiàn)為假腔供血的內(nèi)臟或下肢動(dòng)脈可能有以下幾種機(jī)制：(1)真腔雖被壓癟，但內(nèi)臟動(dòng)脈仍由真腔供血。這是因?yàn)樵趭A層形成過程中由于夾層遠(yuǎn)端形成盲腔或出口較小，導(dǎo)致假腔壓力常高于真腔。在這種假腔壓力下，當(dāng)夾層隔膜分離到內(nèi)臟動(dòng)脈開口時(shí)，其內(nèi)膜被壓向一側(cè)。此時(shí)在腔內(nèi)隔絕術(shù)封閉夾層裂口和恢復(fù)真腔血流壓力后，內(nèi)臟動(dòng)脈的真腔血供可以得到完全恢復(fù)。24(2)內(nèi)臟動(dòng)脈由假腔和真腔同時(shí)供血。在夾層假腔發(fā)展至內(nèi)臟動(dòng)脈開口時(shí)，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜被部分撕裂，形成一個(gè)遠(yuǎn)端裂口(夾層的出口)。此時(shí)，在假腔壓力高的情況下，內(nèi)臟動(dòng)脈主要由假腔供血，在夾層近端裂口封閉后，真腔壓力增高，內(nèi)臟動(dòng)脈則恢復(fù)真腔供血。(3)內(nèi)臟動(dòng)脈完全由假腔供血。這是因?yàn)樵趭A層發(fā)展過程中，內(nèi)臟動(dòng)脈的內(nèi)膜隨夾層隔膜從其開口處完全撕裂。此時(shí)要避免術(shù)后并發(fā)內(nèi)臟缺血，需采取兩個(gè)措施。一是避免隔絕遠(yuǎn)端裂口，通過遠(yuǎn)端裂口的返流血液維持內(nèi)臟血供；二是在內(nèi)臟動(dòng)脈(如腎動(dòng)脈)加作小口徑腔內(nèi)移植物隔絕術(shù)，以恢復(fù)內(nèi)臟動(dòng)脈管腔的連續(xù)性和其正常血供。

252.11腔內(nèi)隔絕術(shù)后內(nèi)漏

內(nèi)漏是指腔內(nèi)隔絕術(shù)后從各種途徑繼續(xù)有血液返流入瘤腔的現(xiàn)象。內(nèi)漏的危害是可以導(dǎo)致AD繼續(xù)增大甚至破裂。內(nèi)漏分為四型:Ⅰ型內(nèi)漏是指血液經(jīng)腔內(nèi)移植物近心端與自體動(dòng)脈之間的裂隙流入瘤腔的現(xiàn)象。Ⅰ型內(nèi)漏是最需要認(rèn)真消除的內(nèi)漏，因?yàn)榍粌?nèi)隔絕術(shù)后，Ⅰ型內(nèi)漏就使瘤腔變成了只進(jìn)不出的高壓型瘤腔，使AD破裂的概率明顯增高。Ⅰ型內(nèi)漏的預(yù)防主要是精確評(píng)估和恰當(dāng)選擇并準(zhǔn)確定位釋放腔內(nèi)移植物。Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生后，目前最有效的處理是在近端再加一段或多段移植物，以徹底隔絕內(nèi)漏。

26Ⅱ型內(nèi)漏是指腔內(nèi)隔絕術(shù)后血液經(jīng)腔內(nèi)移植物遠(yuǎn)端與自體動(dòng)脈之間的裂隙返流入瘤腔的現(xiàn)象。Ⅱ型內(nèi)漏若返流量不大，可先不處理，留待隨訪觀察中自閉。若返流量大，則需再加一段腔內(nèi)移植物將內(nèi)漏隔絕封閉。Ⅲ型內(nèi)漏是指從肋間動(dòng)脈返流入夾層假腔的現(xiàn)象。一般返流量較小，術(shù)后在隨訪觀察中往往能夠自閉。27Ⅳ型內(nèi)漏是指血液從腔內(nèi)移植物針孔甚或破損處流入夾層假腔的現(xiàn)象。Ⅳ型內(nèi)漏的處理一般是再選一段較短的且口徑合適的腔內(nèi)移植物將原先的破損處隔絕封閉。內(nèi)漏的處理既是評(píng)價(jià)腔內(nèi)隔絕術(shù)效果的最重要的標(biāo)志之一，也往往是引起各種術(shù)后并發(fā)癥的最重要的原因。因此，應(yīng)高度重視內(nèi)漏的處理，應(yīng)根據(jù)內(nèi)漏的具體情況，積極穩(wěn)妥地處理好各種內(nèi)漏及內(nèi)漏引起的各種并發(fā)癥。282.12腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征是指術(shù)后出現(xiàn)的臨床征候群，通常表現(xiàn)為“三高二低”，即體溫升高(一般不超過38.5℃)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(比術(shù)前平均升高108/Ｌ)和C反應(yīng)蛋白升高；同時(shí)紅細(xì)胞和血小板呈不同程度的降低。該綜合征初步考慮為移植物的異物反應(yīng)、瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、移植物對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械破壞及造影劑和Ｘ線輻射的影響等綜合因素所致。29癥狀較輕的病人經(jīng)術(shù)中和術(shù)后小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素及消炎鎮(zhèn)痛類藥物對(duì)癥處理后，一般于兩周內(nèi)便可逐漸恢復(fù)。對(duì)癥狀較重者，當(dāng)血紅蛋白低于80ｇ/Ｌ和血小板計(jì)數(shù)低于60×109/Ｌ時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以補(bǔ)充。防治腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征的根本措施是認(rèn)真做好圍手術(shù)期特別是術(shù)前和術(shù)中處理。術(shù)前處理越充分，術(shù)中處理越完善，腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征的發(fā)生率就越低，癥狀就越輕。

302.13截癱的預(yù)防

傳統(tǒng)胸降主動(dòng)脈重建術(shù)的一個(gè)典型并發(fā)癥是術(shù)后截癱，發(fā)生率約10%。從理論上講，腔內(nèi)隔絕術(shù)具有同樣的危險(xiǎn)，這是由脊髓血供成節(jié)段性分布的特點(diǎn)所決定的。胸腰段脊髓的血供主