藥學(xué)綜合知識(shí)與技能 課件 模塊六 項(xiàng)目六 支氣管哮喘的用藥指導(dǎo)

項(xiàng)目六支氣管哮喘的用藥指導(dǎo)主要內(nèi)容一、概況二、藥物治療三、用藥指導(dǎo)一、概況（一）定義（二）主要病因（三）臨床表現(xiàn)（四）診斷（五）治療原則（一）定義支氣管哮喘是（哮喘）一種氣道慢性炎癥性疾病，主要特征包括氣道慢性炎癥，氣道對(duì)多種刺激因素的高反應(yīng)性，廣泛多變的可逆性氣流受限，以及氣道重構(gòu)。哮喘是一種異質(zhì)性疾病。（二）主要病因哮喘的發(fā)生與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括：1.內(nèi)源性因素，包括易感基因及過(guò)敏性體質(zhì)等。2.環(huán)境因素，包括室內(nèi)外各種變應(yīng)原（塵螨、花粉、寵物等）、職業(yè)暴露（油漆、染料等）、食物（海鮮、牛奶、蛋類(lèi)等）、大氣污染、被動(dòng)吸煙、呼吸道感染等。3.促發(fā)因素，如運(yùn)動(dòng)、藥物、精神及心理因素等。（三）臨床表現(xiàn)典型哮喘多為反復(fù)發(fā)作性的喘息，可伴氣促、胸悶或咳嗽。夜間及凌晨發(fā)作和加重是常見(jiàn)特征，哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張藥物或自行緩解。多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、呼吸道感染、理化刺激、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)。有時(shí)咳嗽為唯一癥狀（咳嗽變異性哮喘），或以胸悶為唯一或主要癥狀（胸悶變異性哮喘），有些青少年其哮喘癥狀在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。（四）診斷1．典型癥狀和體征2．可變氣流受限的客觀檢查（1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性（3）呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率>10％或周變異率>20%3.分期（1）急性發(fā)作期（2）慢性持續(xù)期（3）臨床緩解期（五）治療原則慢性持續(xù)期哮喘的的治療原則是以患者的病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。根?jù)長(zhǎng)期治療方案，為每個(gè)患者制定個(gè)體化的治療計(jì)劃，持續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估，以最低的治療級(jí)別維持哮喘的控制。急性發(fā)作期哮喘的治療目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限及改善低氧血癥，同時(shí)制定長(zhǎng)期治療方案預(yù)防再次急性發(fā)作。哮喘的教育是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)的過(guò)程。實(shí)行規(guī)范的患者教育，提高患者的依從性，使患者遵循長(zhǎng)期治療方案規(guī)范用藥，掌握正確的吸藥技術(shù)，并自我監(jiān)測(cè)病情。二、藥物治療（一）藥物分類(lèi)和作用特點(diǎn)（二）治療方案的制定和調(diào)整控制藥物：即需要每天使用并長(zhǎng)期維持的藥物，通過(guò)抑制氣道炎癥，維持臨床癥狀控制。緩解藥物：又稱(chēng)急救藥物，能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘癥狀，通常按需使用。（一）藥物分類(lèi)和作用特點(diǎn)哮喘治療藥物分類(lèi)控制藥物緩解藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroid，ICS）短效吸入β2受體激動(dòng)劑（short-actingbeta2-agonists，SABA）白三烯調(diào)節(jié)劑全身性激素長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（long-actingbeta2-agonists，LABA，不單獨(dú)使用）吸入抗膽堿能藥物色甘酸鈉短效茶堿等緩釋茶堿

復(fù)合制劑（ICS/LABA）吸入給藥吸入為首選途徑常用ICS有布地奈德、氟替卡松、倍氯米松等ICS直接作用于呼吸道，所需劑量小，全身性不良反應(yīng)少，在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。口服給藥對(duì)于大劑量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴(lài)型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。一般選擇半衰期較短的激素，如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等，推薦每天清晨或隔日頓服的用藥方式減少對(duì)腎上腺軸的抑制作用。1.糖皮質(zhì)激素-最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）沙丁胺醇和特布他林等。首選吸入給藥，可供吸入的SABA包括氣霧劑、溶液等。通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）常用的吸入型LABA有沙美特羅和福莫特羅等，可通過(guò)氣霧劑、干粉劑、碟劑裝置給藥。福莫特羅起效快，也可作為緩解藥物按需使用。LABA不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用。2.β2受體激動(dòng)劑布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可增加患者的依從性、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療。低劑量ICS/福莫特羅干粉劑也可作為按需使用藥物。新近上市的ICS+LABA+LAMA三聯(lián)復(fù)合制劑糠酸氟替卡松-維蘭特羅-烏美溴銨干粉劑、布地奈德-福莫特羅-格隆溴銨氣霧劑，都是在ICS+LABA復(fù)合制劑基礎(chǔ)上再加上LAMA，重度哮喘患者使用吸入的三聯(lián)復(fù)合制劑更為方便。3.ICS/LABA復(fù)合制劑除激素類(lèi)外唯一可以長(zhǎng)期單獨(dú)使用的藥物，可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化，尤其適用于伴有阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、過(guò)敏性鼻炎的患者。常用藥物：孟魯司特鈉，不良反應(yīng)輕微，主要為胃腸道癥狀。4.白三烯調(diào)節(jié)劑（Leukotrienereceptorantagonists，LTRA）吸入抗膽堿能藥物分為短效抗膽堿能藥物SAMA（如異丙托溴銨）和長(zhǎng)效抗膽堿能藥物L(fēng)AMA（如噻托溴銨），但較β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢。本品與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補(bǔ)作用，妊娠早期婦女、患有青光眼前列腺肥大的患者應(yīng)慎用5.抗膽堿能藥物對(duì)吸人ICS或ICS/LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療。茶堿的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿等，個(gè)體差異大，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，不良反應(yīng)較輕。5.抗膽堿能藥物（二）治療方案的制定和調(diào)整1.慢性持續(xù)期的初始治療2.長(zhǎng)期治療方案的調(diào)整3.急性發(fā)作期的治療一旦確診哮喘，應(yīng)盡早開(kāi)始規(guī)律的控制治療。對(duì)于成人哮喘患者的初始治療，應(yīng)按照個(gè)體化選擇合適的級(jí)別。大多數(shù)哮喘患者推薦吸入低劑量ICS作為初始治療方案；若患者大多數(shù)天數(shù)有哮喘癥狀、夜醒每周1次及以上或存在任何危險(xiǎn)因素，推薦中劑量ICS或低劑量ICS/LABA治療；對(duì)于嚴(yán)重的未控制哮喘或有哮喘急性發(fā)作者，推薦短程口服激素，同時(shí)開(kāi)始選擇大劑量ICS或中劑量ICS/LABA作為維持治療。1.慢性持續(xù)期的初始治療整個(gè)哮喘的治療過(guò)程需要對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性的監(jiān)測(cè)評(píng)估、觀察療效、調(diào)整治療。通常起始治療后每2～4周需復(fù)診，以后每1～3個(gè)月隨訪1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需要復(fù)診?？刂菩运幬锏纳导?jí)應(yīng)按照階梯式方案選擇（見(jiàn)表5-6-2）。2.長(zhǎng)期治療方案的調(diào)整表5-6-2哮喘患者長(zhǎng)期（階梯式）治療方案治療方案1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)推薦選擇控制藥物不需使用藥物低劑量ICS低劑量ICS/LABA中/高低劑量ICS/LABA其他治療，如口服激素其他選擇控制藥物低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）,低劑量茶堿中/高低劑量ICS；低劑量ICS/LTRA（或加茶堿）中/高低劑量ICS/LABA加bLAMA高劑量ICS/LTRA（或加茶堿）加LAMA；IgE單克隆抗體緩解藥物按需使用SABA按需使用SABA按需使用SABA或低劑量布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅按需使用SABA或低劑量布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅按需使用SABA或低劑量布地奈德/福莫特羅或倍氯米松/福莫特羅注：ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；SABA：吸入性短效β受體激動(dòng)劑（short-actingbeta2agonist）；LABA：長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑（long-actingbeta2agonists）；bLAMA：長(zhǎng)效抗膽堿藥物（long-actinganticholinergicdrug），僅用于18歲及以上成人；LTRA：白三烯調(diào)節(jié)劑（1eukotrienereceptorantagonists）。哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)治療的反應(yīng)。盡快解除氣流受限的同時(shí)，需制定長(zhǎng)期治療方案防止再次急性發(fā)作。3.急性發(fā)作期的治療三、用藥指導(dǎo)（一）目的（二）用法（三）監(jiān)測(cè)（四）注意事項(xiàng)（一）目的支氣管哮喘的治療目的是能很好或完全控制患者的癥狀，維持患者正常的生活水平，同時(shí)盡可能減少肺功能不可逆損害，減低藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。（二）用法1.糖皮質(zhì)激素：ICS吸入劑量視哮喘病情個(gè)體化選擇，以布地奈德為例，低劑量為200～400μg/d，中劑量為400～800μg/d，高劑量>800μg/d，每日分1～2次給藥。此外，布地奈德還有霧化用混懸液制劑，與短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、特布他林等溶液）聯(lián)用霧化吸入，適合輕、中度哮喘急性發(fā)作的治療?？诜话闶褂冒胨テ谳^短的激素，如潑尼松片，起始30～60mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入劑。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍短期（3～5天）內(nèi)停藥，若存在激素依賴(lài)傾向者，控制癥狀后改口服給藥，并逐步減少激素用量。（二）用法

2.β2受體激動(dòng)劑：短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）有定量氣霧劑（MDI）、干粉吸入劑和霧化溶液三種劑型。對(duì)輕度或中度哮喘發(fā)作，可吸入沙丁胺醇100～200μg/次或特布他林250～500μg/次，必要時(shí)20分鐘重復(fù)1次。常見(jiàn)口服制劑如丙卡特羅片，成人每次50μg，一日1次，睡前服用或一次50μg，一日2次，清晨或睡前服用；硫酸特布他林片1.25～2.5mg，每日2～3次，可小劑量起始、逐漸加量，減少不良反應(yīng)。長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用，目前多采用ICS和LABA的聯(lián)合吸入制劑。（二）用法3.ICS/LABA復(fù)合制劑：沙美特羅/丙酸氟替卡松干粉吸入劑目前有50μg/100μg、50μg/250μg、50μg/500μg三種規(guī)格，常規(guī)推薦每次1吸，每日1～2次。布地奈德/福莫特羅粉吸入劑有4.5μg/80μg、4.5μg/160μg兩種規(guī)格，推薦1～2吸/次，每日1～2次。布地奈德/福莫特羅粉吸入劑除按日常維持劑量使用外，可在癥狀加重時(shí)按需使用，額外吸入1吸，但每日總劑量通常不超過(guò)8吸。（二）用法4.白三烯調(diào)節(jié)劑：常用有白三烯受體拮抗劑孟魯司特片10mg，每日1次。（二）用法5.抗膽堿能藥物：常用的短效抗膽堿能藥（SAMA）異丙托溴銨有MDI和霧化溶液兩種劑型，異丙托溴銨氣霧劑平均每次1～2噴（20μg/噴），每日3～4次；SAMA主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用。吸入用異丙托溴銨溶液每次2ml（500μg），每日3～4次霧化吸入。常用的長(zhǎng)效抗膽堿能藥（LAMA）噻托溴銨有干粉劑和噴霧劑兩種劑型，噻托溴銨吸入劑每次18μg，一日1次，噴霧劑每撳2.5μg噻托溴銨，2噴，在每天的同一時(shí)間給藥一次。（二）用法6.茶堿類(lèi)：口服給藥包括氨茶堿片、茶堿緩釋片及多索茶堿片等，氨茶堿片一次0.1～0.2g，一日0.3～0.6g；茶堿緩釋片每次0.1～0.2g，一日2次，緩釋型茶堿晝夜血藥濃度平穩(wěn)，尤其適用夜間哮喘癥狀的控制。多索茶堿片每次0.2～0.4g，一日2次。靜脈給藥適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的患者。（三）監(jiān)測(cè)3.1療效監(jiān)測(cè)非急性發(fā)作期的治療應(yīng)監(jiān)測(cè)患者哮喘控制水平，控制水平的分級(jí)見(jiàn)下表。臨床特征控制（滿(mǎn)足以下所有條件）部分控制（在任何一周內(nèi)出現(xiàn)一下1-2項(xiàng)特征）未控制（在任何一周內(nèi)）白天癥狀無(wú)（或≤2次/周）>2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)哮喘部分控制的表現(xiàn)活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/憋醒無(wú)有需要使用緩解藥或急救治療無(wú)（或≤2次/周）>2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的80%）表5-6-3非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級(jí)（三）監(jiān)測(cè)3.2不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)（1）ICS：可能導(dǎo)致口咽部念珠菌感染及聲音嘶啞等，吸藥后及時(shí)清水含漱口咽部可減少I(mǎi)CS引起的口腔局部不良反應(yīng)。（2）β2受體激動(dòng)劑：心悸、骨骼肌震顫等，盡量按需選擇吸入SABA，避免長(zhǎng)期應(yīng)用SABA，減少茶堿類(lèi)藥物使用，有條件情況下監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度。謹(jǐn)慎選擇β2受體激動(dòng)劑與茶堿合用。（四）注意事項(xiàng)4.1若當(dāng)前治療方案對(duì)哮喘癥狀控制不理想，升級(jí)治療方案前需排除和糾正下列影響因素：（1）藥物吸入方法不正確；（2）依從性差；（3）持續(xù)暴露于觸發(fā)因素（如變應(yīng)原、煙草、空氣污染、β受體阻滯劑或非甾體類(lèi)抗炎藥等）；（4）存在合并癥所致呼吸道癥狀及影響生活質(zhì)量；（5）哮喘診斷錯(cuò)誤等。（四）注意事項(xiàng)4.2孕婦與兒童用藥：妊娠合并哮喘患者，規(guī)則ICS吸入規(guī)范化治療，急性發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)吸