藥學(xué)綜合知識(shí)與技能 課件 模塊六 項(xiàng)目七 冠心病合理用藥指導(dǎo)

冠心病用藥指導(dǎo)冠心病定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞，從而造成心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病或冠狀動(dòng)脈疾病，簡(jiǎn)稱為“冠心病”。主要危險(xiǎn)因素與控制目標(biāo)冠心病的危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)吸煙戒煙。徹底戒煙，避免被動(dòng)吸煙。高血壓血壓控制目標(biāo)≤140/90mmHg；如能耐受，可控制到≤130/80

mmHg。血脂異常以低密度脂蛋白膽固醇（LowDensityLipoproteinCholesterol,LDL-C）為首要干預(yù)靶點(diǎn)，目標(biāo)<1.8

mmol/L（70

mg/dl），以他汀類(lèi)藥物為首選藥物。缺乏體力活動(dòng)每天至少運(yùn)動(dòng)30～45min，每周7

天（至少5天）。中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。肥胖和超重體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI）控制在18.5～24.99。腰圍：女性<85

cm，男性<90

cm。2型糖尿病糖化血紅蛋白≤7

%。不良飲食習(xí)慣減少過(guò)多的膽固醇攝入引起的血脂紊亂、過(guò)多的鹽攝入導(dǎo)致血壓不穩(wěn)等。臨床表現(xiàn)1．典型胸痛：冠心病最常見(jiàn)的癥狀，也稱心絞痛。疼痛位于心前區(qū)，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感，偶爾伴有瀕臨死亡的恐懼感，可放射至左肩、臂，甚至小指和無(wú)名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。2．心律失常：表現(xiàn)為心悸，嚴(yán)重時(shí)伴有頭暈、黑朦甚至意識(shí)喪失。體檢可發(fā)現(xiàn)脈搏、心率和節(jié)律的異常。3．勞累后心慌、氣短：通常發(fā)生在活動(dòng)時(shí)，休息后就會(huì)減輕；隨著病情的發(fā)展熟睡后也有突然憋醒的現(xiàn)象，坐起來(lái)感覺(jué)舒服些，提示可能伴有心功能不全。診斷冠心病分為兩種綜合征類(lèi)型，即慢性心肌缺血綜合征和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。慢性心肌缺血綜合征又稱為穩(wěn)定性冠心病，包括隱匿型冠心病、穩(wěn)定型心絞痛及缺血性心肌病等。急性冠狀動(dòng)脈綜合征：包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。冠心病的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括血液檢查、心電圖（Electrocardiogram，ECG）、X線檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查、心臟超聲檢查、同位素檢查和冠脈造影檢查等。冠脈造影屬于有創(chuàng)性檢查手段，是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。治療方式藥物治療、介入治療和外科手術(shù)等。2.外科治療冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，簡(jiǎn)稱冠脈搭橋術(shù)（CoronaryArteryBypassGrafting，CABG）用于治療多支、彌漫性冠狀動(dòng)脈病變，通過(guò)恢復(fù)患者心肌血流的灌注，緩解胸痛癥狀、改善生活質(zhì)量。3.生活方式指導(dǎo)包括合理的膳食（低鹽低脂）、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及控制體重、徹底戒煙、限制飲酒、減輕精神壓力等。冠心病常用藥物分類(lèi)減輕癥狀、改善缺血的藥物預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物改善癥狀、改善缺血的藥物β-受體阻滯劑硝酸酯制劑（長(zhǎng)效、短效）Ca2+-拮抗劑其他治療藥物：1、改善代謝性藥物：曲美他嗪2、尼可地爾預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛β-受體阻滯劑他汀類(lèi)藥物ACEI或者ARB類(lèi)藥物1、β受體阻滯劑①選擇性β1受體阻滯劑，主要作用于β1受體，常用藥物為琥珀酸美托洛爾（倍他樂(lè)克）、比索洛爾（康忻）等；②非選擇性β1受體阻滯劑，作用于β1和β2受體，常用藥物為普萘洛爾（心得安），目前已較少應(yīng)用；③非選擇性β受體阻滯劑，可同時(shí)作用于β和α1受體，具有擴(kuò)張外周血管的作用，常用藥物為阿羅洛爾和拉貝洛爾。1、β受體阻滯劑β受體阻滯劑能夠抑制心臟β1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少患者心絞痛發(fā)作，增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后要求靜息心率降至55～60次/分β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險(xiǎn)（心律失常）。給予足夠劑量。1、β受體阻滯劑1、β受體阻滯劑伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑。周?chē)鷦?dòng)脈病及嚴(yán)重抑郁是使用β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹(jǐn)慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。1、β受體阻滯劑無(wú)固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，此時(shí)CCB應(yīng)為首選藥物2、硝酸酯類(lèi)藥物注意事項(xiàng)1、硝酸酯類(lèi)為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類(lèi)藥物會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常聯(lián)合負(fù)性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。2、舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥物，也可用于活動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長(zhǎng)期治療。3、避免耐藥。

硝酸酯類(lèi)藥物的分類(lèi)

硝酸甘油（NTG）：

二硝酸異山梨酯（ISDN）：消心痛，異舒吉單硝酸異山梨酯（ISMN）：依姆多魯南欣康、長(zhǎng)效心痛治、德脈寧、異樂(lè)定戊四硝酯（PET）：已很少應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物硝酸酯類(lèi)藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓，上述不良反應(yīng)以短效硝酸甘油更明顯。第1次含服硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不可應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類(lèi)藥物，以避免引起低血壓，甚至危及生命。青光眼的患者3、CCB藥物在緩解心絞痛癥狀方面，β受體阻滯劑較CCB更有效，而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面，β受體阻滯劑和CCB相當(dāng)。二氫吡啶類(lèi)CCB大多是合并高血壓時(shí)應(yīng)用比較多非二氫吡啶類(lèi)CCB大多是β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療注意對(duì)心率的影響3、CCB藥物非二氫吡啶類(lèi)CCB和β受體阻滯劑的聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，需特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過(guò)緩或左心室功能不良患者應(yīng)避免兩藥聯(lián)用。4、曲美他嗪曲美他嗪通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。5、尼可地爾尼可地爾具有獨(dú)特的雙重藥理機(jī)制，既能特異性開(kāi)放冠狀動(dòng)脈血管平滑肌的鉀通道，改善微血管功能，又具有類(lèi)硝酸酯類(lèi)作用，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛和其他各型心絞痛均有明顯療效。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議Ⅰ類(lèi)：①使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作；②使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)可以24小時(shí)對(duì)抗心肌缺血；③當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用CCB、長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物或尼可地爾作為減輕癥狀的治療藥物；④合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效CCB作為初始治療藥物

減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議Ⅱb類(lèi)：可使用改善代謝類(lèi)藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物1.阿司匹林：對(duì)血小板聚集有抑制作用，可阻止血栓形成，所有冠心病患者一般均建議長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林100mg/d。2.氯吡格雷：為P2Y12受體拮抗劑，能有效減少二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于與阿司匹林聯(lián)合用于急性冠脈綜合征患者（包括支架植入后）或穩(wěn)定性冠心病支架植入術(shù)后患者，用來(lái)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件，同時(shí)可用于對(duì)阿司匹林禁忌和對(duì)阿司匹林不耐受患者的替代治療。3.替格瑞洛：為新型P2Y12受體拮抗劑，直接作用于血小板二磷酸腺苷受體。目前僅推薦用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者（聯(lián)合阿司匹林），尚無(wú)指南推薦替格瑞洛可用于替代阿司匹林，必須在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行阿司匹林與氯吡格雷、阿司匹林與替格瑞洛之間的替代治療。4.抗凝藥物：常用于急性冠脈綜合征患者。常用的有低分子肝素、普通肝素。預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物5.他汀類(lèi)藥物：是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，以降低血清、肝臟、主動(dòng)脈中的總膽固醇及低密度膽固醇水平為主，具有降血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、穩(wěn)定粥樣斑塊等作用，能有效降低總膽固醇及低密度膽固醇水平，減少心血管事件。6.ACEI和ARB類(lèi)藥物：能抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的血管緊張素轉(zhuǎn)化，用于高血壓、心絞痛以及充血性心力衰竭。ACEI或ARB能使無(wú)心力衰竭的高危心血管疾病患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）相對(duì)危險(xiǎn)性降低。預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物Ⅰ類(lèi)：①無(wú)用藥禁忌（如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有