護(hù)理評(píng)估技能實(shí)訓(xùn) 課件 模塊2 身體評(píng)估

護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材全身狀態(tài)評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備?環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜。

?護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩。?用物準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、壓舌板、酒精棉球、手電筒、軟尺、體重秤、皮褶厚度

計(jì)、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準(zhǔn)備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位。?全身狀態(tài)評(píng)估實(shí)施03........................................................01核對(duì)解釋?核對(duì)床號(hào)、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋

?再次核對(duì)安置體位?病人準(zhǔn)備：協(xié)助其釆取舒適體位，仰臥位或坐位?全身狀態(tài)評(píng)估........................................................02一般資料?評(píng)估病人性別、年齡?全身狀態(tài)評(píng)估........................................................03評(píng)估生命體征?測(cè)體溫

?脈搏?呼吸?血壓?全身狀態(tài)評(píng)估........................................................04生命體征：測(cè)體溫?測(cè)量方法：將體溫計(jì)水銀柱甩至35℃以下。腋溫：協(xié)助病人擦干液下汗液，將水銀端放至腋窩正中，囑病人屈肘過(guò)胸、

夾緊，測(cè)量10min;口溫：將水銀端斜放至舌下熱窩，囑病人閉口，用鼻呼吸，測(cè)量3min;肛溫：協(xié)助病人取側(cè)臥位或俯臥位，用液狀石蠟潤(rùn)滑肛表后，用手分開(kāi)

臀部，自肛門緩慢插入3～4cm，測(cè)量3min。正常體溫∶腋溫36.5℃（范圍36.0～37.0℃），口溫37.0℃（范圍36.3～37.2℃），肛溫37.5℃（范圍36.5～37.7℃）注意事項(xiàng)：腋下有創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)、肩關(guān)節(jié)受傷、極度消瘦者不宜測(cè)腋溫;嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測(cè)口溫;直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心梗者不宜測(cè)肛溫;選取不同部位測(cè)量時(shí)，應(yīng)注意選擇相應(yīng)的體溫計(jì)。

??全身狀態(tài)評(píng)估?

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??........................................................05生命體征：測(cè)脈搏?測(cè)量方法：在橈動(dòng)脈處觸診，協(xié)助病人手臂置于舒適位置，腕部伸展（偏癱病人應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏）檢查者食指、中指、無(wú)名指三指并攏，指腹按壓在橈動(dòng)脈近手腕橫紋處，壓力適中，以能清楚觸及脈搏搏動(dòng)為宜，(不用拇指觸診脈搏)評(píng)估脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱。一般測(cè)量30s，異常時(shí)測(cè)量1min。注意事項(xiàng)發(fā)生脈搏短絀時(shí)，需由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人在心尖部聽(tīng)心率，一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出"開(kāi)始"或"停止"的口令，計(jì)數(shù)1lmin，記錄方式;心率/脈率。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60~100次/分，節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)弱一致

??全身狀態(tài)評(píng)估?

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?........................................................06生命體征：測(cè)呼吸?測(cè)量方法：測(cè)量脈搏后，保持診脈姿勢(shì)繼續(xù)測(cè)量呼吸用眼睛的余光觀察病人胸腹部的起伏評(píng)估呼吸的頻率、節(jié)律、深度。一般測(cè)量30s，異常時(shí)測(cè)量1min。注意事項(xiàng)正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，均勻平穩(wěn)注意事項(xiàng)：腋下有創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)、肩關(guān)節(jié)受傷、極度消瘦者不宜測(cè)腋溫;嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測(cè)口溫;直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心梗者不宜測(cè)肛溫;選取不同部位測(cè)量時(shí)，應(yīng)注意選擇相應(yīng)的體溫計(jì)。

??全身狀態(tài)評(píng)估?

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?........................................................07生命體征：測(cè)血壓?全身狀態(tài)評(píng)估

?將聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，向袖帶內(nèi)充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失后汞柱再上升20～30mmHg。再緩慢放氣，以汞柱每秒下降4mmHg為宜，當(dāng)聞及第一聲搏動(dòng)音時(shí)為收縮壓，汞柱繼續(xù)下降，搏動(dòng)音突然減弱或消失時(shí)為舒張壓。間隔1~2min后再測(cè)一次，取兩次平均值作為測(cè)量結(jié)果。右傾45°，使水銀全部流回水銀槽，關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)，整理好血壓計(jì)，協(xié)助病人整理衣袖。正常成人在安靜狀態(tài)下收縮壓90～139mmHg，舒張壓為60～89mmHg。??

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?協(xié)助病人取仰臥位或坐位，暴露右上臂，掌心向上，上肢略外展。打開(kāi)血壓計(jì)水銀槽開(kāi)關(guān)。將袖帶平整地纏于右上臂，使袖帶氣囊對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩2~3cm，松緊以可插入一指為宜，保證血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈、心臟在同一水平戴好聽(tīng)診器，檢查聽(tīng)診器胸件。????........................................................08發(fā)育與體型?發(fā)育：以年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重與第二性征）及其相互間的關(guān)系進(jìn)行綜合判斷。?體型∶?無(wú)力型（腹上角小于90°）正力型（腹上角90°左右）超力型（腹上角大于90°）全身狀態(tài)評(píng)估??

??........................................................09營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估?根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉的情況，結(jié)合年齡、身高和體重進(jìn)行綜合判斷，可分為良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)測(cè)量體重∶于清晨、空腹、排便和排尿后進(jìn)行測(cè)量皮褶厚度∶常測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度，評(píng)估者用拇指和食指在肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)的上方2cm處捏起皮褶，用皮褶厚度計(jì)測(cè)量，一般測(cè)量3次，取平均值?理想體重（kg）=身高（cm）-105，正常體重：在理想體重1±10%以內(nèi)；消瘦：低于理想體重10%；超重：超過(guò)理想體重10%~20%及以上；肥胖：超過(guò)理想體重20%以上；體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，按照我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，BMI18.5～24.0為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。全身狀態(tài)評(píng)估?

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???........................................................10意識(shí)狀態(tài)評(píng)估?可分為清晰、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷。可按Glasgow昏迷評(píng)分量表（Glasgowcomascale，GCS）對(duì)意識(shí)障礙程度評(píng)分。

?面容與表情評(píng)估

?臨床常見(jiàn)異常面容包括急性面容、慢性面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容、黏液水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容、滿月面容、面具面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、病危面容等?全身狀態(tài)評(píng)估........................................................11體位評(píng)估?常見(jiàn)體位包括自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位

?步態(tài)評(píng)估

?常見(jiàn)異常步態(tài)包括蹣跚步態(tài)、酒醉步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行等?全身狀態(tài)評(píng)估........................................................12協(xié)助病人取合適體位：檢查完畢，協(xié)助病人穿好衣服、取舒適體位清理用物記錄?整理、記錄?全身狀態(tài)評(píng)估問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01某男性病人，因急性腦出血入院2天，連續(xù)睡眠19小時(shí)，期間呼之能醒，可進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)話，過(guò)后又很快入睡，此時(shí)病人處于 A.淺昏迷狀態(tài) B.嗜睡狀態(tài) C.清醒狀態(tài) D.昏睡狀態(tài)E.深昏迷狀態(tài)........................................................【問(wèn)題探究】0250歲女性，車禍后1小時(shí)入院，其呼吸呈淺慢逐漸加深加快，又由深快逐漸變?yōu)闇\慢，繼之暫停30秒再度出現(xiàn)前述狀態(tài)，該病人的呼吸是 A.鼾聲呼吸 B.畢奧呼吸 C.呼吸困難D.間停呼吸E.潮式呼吸........................................................【問(wèn)題探究】03某女性患者，面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，該患者為何種面容A.病危面容 B.肝病面容 C.腎病面容D.二尖瓣面容E.慢性面容感謝您的聆聽(tīng)THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材皮膚與淺表淋巴結(jié)狀況評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的01.掌握皮膚及淺表淋巴結(jié)評(píng)估的內(nèi)容和方法熟悉皮膚及淺表淋巴結(jié)評(píng)估的正常表現(xiàn)了解皮膚及淺表淋巴結(jié)評(píng)估中異常表現(xiàn)的臨床意義掌握對(duì)被評(píng)估者進(jìn)行正確的皮膚及淺表淋巴結(jié)評(píng)估，并判斷是否存在異常體征能夠充分運(yùn)用溝通技巧，在評(píng)估過(guò)程中注重人文關(guān)懷準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備?環(huán)境準(zhǔn)備：光線充足、安靜、室溫合適、屏風(fēng)遮擋。

?護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整齊注重儀表，剪短指甲洗手，戴口罩帽子。?用物準(zhǔn)備：筆、記錄本、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理床、手表、聽(tīng)診器（鐘型和膜型）。?病人準(zhǔn)備：向病人自我介紹，解釋本次評(píng)估的目的與作用，取得病人家屬理解與配合。?皮膚評(píng)估實(shí)施03........................................................皮膚評(píng)估01視診為主，配合觸診。最好在自然光或日光燈下進(jìn)行?顏色：反映皮膚本身色素沉著情況和血液灌流情況1.蒼白：皮膚黏膜蒼白可見(jiàn)于貧血、休克、寒冷以及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等，以面部、結(jié)膜、甲床和口腔黏膜表現(xiàn)最明顯。........................................................皮膚評(píng)估012.發(fā)紅：生理情況多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、飲酒、情緒激動(dòng)等；病理情況見(jiàn)于發(fā)熱性疾病、一氧化碳中毒、阿托品中毒等；皮膚持久性發(fā)紅可見(jiàn)于庫(kù)欣綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥等。3.發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，常見(jiàn)于舌、口唇、耳垂、面頰及肢端，主要因?yàn)檫€原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白癥引起。常見(jiàn)于心肺疾病，亞硝酸鹽中毒等。........................................................皮膚評(píng)估014.黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱黃染，主要見(jiàn)于黃疸。早期或輕微時(shí)黃疸僅見(jiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜，明顯時(shí)才見(jiàn)于皮膚。5.色素沉著：生理情況下，身體外露部分、乳頭、腋窩、關(guān)節(jié)、生殖器、肛門周圍等處皮膚色素較深。如果這些部位的色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理現(xiàn)象，常見(jiàn)于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、肝癌晚期、肢端肥大癥及應(yīng)用抗腫瘤藥物等。........................................................皮膚評(píng)估016.色素脫失∶皮膚失去原有的色素稱為色素脫失。常見(jiàn)于白癜、白斑、白化癥。........................................................皮膚評(píng)估01?濕度：視診結(jié)合觸診評(píng)估。與汗腺分泌功能有關(guān)，正常人皮膚比較濕潤(rùn)，并隨周圍環(huán)境的溫度、濕度的變化而改變。在病理情況下出汗過(guò)多、過(guò)少或無(wú)汗則具有臨床意義。?彈性：觸診評(píng)估。皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關(guān)。兒童、青年人皮膚彈性好，中年以后皮膚逐漸松弛，彈性減弱，老年人皮膚彈性差。評(píng)估時(shí)常用示指和拇指將手背或上臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起，1~2s后松開(kāi)，皮膚皺褶迅速恢復(fù)原狀為彈性正常。皮膚皺褶平復(fù)緩慢為彈性減退。........................................................皮膚評(píng)估01?完整性：皮膚的完整性關(guān)系到身體的防御功能，破損的皮膚易發(fā)生感染，且體液容易散失。對(duì)護(hù)理人員而言，維持受檢者皮膚的完整性具有重要的臨床意義，評(píng)估皮膚是否有破損，受損表面是否清潔或滲出（性質(zhì)和量）等。........................................................皮膚評(píng)估01?皮疹：視診結(jié)合觸診，必要時(shí)棉簽搔刮。常見(jiàn)皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、玫瑰疹等。評(píng)估時(shí)注意皮疹出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否退色，平坦或隆起，有無(wú)瘙癢及脫屑等。皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，常見(jiàn)于傳染病、皮膚病、藥物及其他物質(zhì)所致的過(guò)敏反應(yīng)。........................................................皮膚評(píng)估01斑疹：紅而不隆起的皮疹。如：玫瑰疹斑疹傷寒、丹毒。丘疹：紅、突出于皮膚、細(xì)小如：藥物疹、麻疹、濕疹。斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。

如：風(fēng)疹、猩紅熱蕁麻疹：風(fēng)團(tuán)、稍高于皮膚表面的蒼白會(huì)粉紅色、大小不等的局限性水腫，伴瘙癢、多由過(guò)敏所致。........................................................皮膚評(píng)估01?皮下出血：視診輔以觸診。見(jiàn)于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、外傷、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。皮下出血直徑小于2mm稱為瘀點(diǎn)，直徑3～5mm為紫癜，5mm以上為瘀斑，片狀出血伴皮膚隆起者為血腫。皮疹受壓時(shí)一般可退色或消失，瘀點(diǎn)和小紅痣受壓后不退色，且小紅痣觸診時(shí)稍高于皮面。........................................................皮膚評(píng)估01?水腫：視診結(jié)合觸診進(jìn)行評(píng)估。正常人無(wú)水腫。明顯水腫時(shí)皮下組織水腫部位的皮膚緊張發(fā)亮，視診可判斷，但輕度水腫視診不易發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合觸診。臨床根據(jù)水腫的程度，將其分為輕、中、重三度。A.輕度，見(jiàn)于疏松組織如眼瞼、脛前、踝部，指壓后輕度凹陷B.中度，全身水腫，指壓下陷較深，平復(fù)緩慢C.重度，全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體滲出或體腔積液。........................................................皮膚評(píng)估01蜘蛛痣與肝掌：視診結(jié)合觸診。蜘蛛痣多見(jiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域，如面、頸、手背、上臂、前胸及肩部等處。評(píng)估時(shí)用鈍頭棉簽等物品壓迫痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。肝掌是手掌大、小魚際處發(fā)紅，加壓后褪色。一般認(rèn)為蜘蛛痣和肝掌的發(fā)生與肝臟對(duì)體內(nèi)雌激素滅活作用減弱有關(guān)，常見(jiàn)于慢性肝炎或肝硬化。但蜘蛛痣有時(shí)也可見(jiàn)于妊娠期婦女及健康人。........................................................皮膚評(píng)估01蜘蛛痣肝掌........................................................添加您的標(biāo)題01?皮下結(jié)節(jié)：觸診輔以視診。評(píng)估時(shí)注意其部位、大小、硬度、壓痛及活動(dòng)度。常見(jiàn)的皮下結(jié)節(jié)有風(fēng)濕結(jié)節(jié)、囊蚴結(jié)節(jié)、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑。其他還有脂膜炎結(jié)節(jié)、0sler結(jié)節(jié)、動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)。........................................................淺表淋巴結(jié)評(píng)估02淋巴結(jié)分布于全身，一般身體評(píng)估僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。正常淺表淋巴結(jié)質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)壓痛，體積較小，直徑多為0.2～0.5cm，與毗鄰組織無(wú)粘連，不易觸及，亦無(wú)壓痛。淺表淋巴結(jié)的評(píng)估方法有視診和觸診，以觸診為主，主要采用淺部觸診法，按一定順序進(jìn)行，以免遺漏。........................................................淺表淋巴結(jié)評(píng)估02檢查順序：耳前→耳后→枕下→乳突區(qū)→頸后三角、頸前三角→鎖骨上下窩→腋窩→滑車上→腹沒(méi)溝→腘窩等。檢查方法：由淺入深滑動(dòng)觸診法。........................................................淺表淋巴結(jié)評(píng)估02異常：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等。同時(shí)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。對(duì)腫大淋巴結(jié)大小描述可以用淋巴結(jié)經(jīng)線表示，如1.5cm×3.0cm，亦可用形象化表示，如“蠶豆大小”、“核桃大小”、“雞蛋大小”。不同部位的淋巴結(jié)腫大。問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01女性，23歲，既往體健。食用蝦后出現(xiàn)皮膚嚴(yán)重瘙癢，查體可見(jiàn)軀干及四肢皮膚多處片狀隆起皮膚表面的紅色局限性水腫，可診斷為 A.血腫 B.丘疹 C.斑疹 D.蕁麻疹E.瘀斑深........................................................【問(wèn)題探究】02某患者出現(xiàn)多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后逐漸擴(kuò)大，但進(jìn)展緩慢，無(wú)自覺(jué)癥狀亦不引起生理功能改變，可能是 A.白化病 B.白癜風(fēng) C.白斑D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡E.斑疹........................................................【問(wèn)題探究】03男孩，4歲。取手背或上臂內(nèi)側(cè)，用食指和拇指捏起皮膚，1~2s后松開(kāi)，觀察皮膚皺褶平復(fù)緩慢可能是A.嚴(yán)重脫水 B.水腫 C.皮炎D.正常E.硬皮病........................................................【問(wèn)題探究】04男性，68歲，近期無(wú)意發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，可能是A.肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B.肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C.乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D.腎癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移E.食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移........................................................【問(wèn)題探究】05某肝硬化患者，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部有蜘蛛痣，蜘蛛痣的產(chǎn)生機(jī)制是A.血小板減少 B.凝血功能障礙 C.毛細(xì)血管脆性增加皮

D.嚴(yán)重感染

E.肝對(duì)體內(nèi)雌激素的滅活作用減弱感謝您的聆聽(tīng)THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材頭部評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的評(píng)估頭顱、眼、耳、鼻、口情況發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的陽(yáng)性體征準(zhǔn)備02........................................................【準(zhǔn)備】1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.物品準(zhǔn)備尺子、手電筒、紙、筆。3.環(huán)境準(zhǔn)備室內(nèi)空氣清新，自然光線充足，溫度適宜。實(shí)施03........................................................【實(shí)施】01以視診為主，配合觸診與嗅診核對(duì)解釋核對(duì)床號(hào)、

姓名、腕帶，向病人及家屬解釋

再次核對(duì)安置體位自然光線充足，協(xié)助病人安置舒適的坐位........................................................【實(shí)施】02檢查頭顱視診：頭顱大小、外形、有無(wú)畸形與異常運(yùn)動(dòng)?觸診：撥開(kāi)頭發(fā)，觸診頭顱有無(wú)壓痛、包塊、瘢痕、損傷等?測(cè)量頭圍：以軟尺自眉間繞到顱后，通過(guò)枕骨粗隆進(jìn)行測(cè)量（圖2-19）（圖2-19）........................................................【實(shí)施】03檢查眼睛?眉毛：有無(wú)稀疏、脫落?眼的功能：包括視力、視野、色覺(jué)等?視力：檢查順序?yàn)橄茸蠛笥?。在距離視力表5m處用遠(yuǎn)距離視力表檢查遠(yuǎn)視力，在距視力表33cm處用近距離視力表（圖2-20）圖2-20近距離視力表評(píng)估........................................................【實(shí)施】04檢查眼睛?視野：可用面對(duì)面對(duì)比法及利用視野計(jì)法，作精確視野測(cè)定（圖2-21）圖2-21視野檢查?色覺(jué)：在自然光線下，讓病人在距0.5m處讀出色盲表上的彩色數(shù)字或圖像?眼瞼：注意眼瞼皮膚、形狀和運(yùn)動(dòng)，尤其是上瞼是否下垂，閉合有無(wú)障礙等........................................................【實(shí)施】05檢查眼睛?結(jié)膜與鞏膜：用示指和拇指捏起上瞼中部邊緣，囑病人向下看，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，拇指將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，即可將上瞼翻開(kāi)檢查上瞼結(jié)膜（圖2-22A）。囑病人向上看，拇指置于眼眶下緣將眼瞼向下拉，即可將鞏膜與下瞼結(jié)膜顯露出來(lái)檢查下瞼結(jié)膜（圖2-22B）A.翻開(kāi)上瞼；B.下拉下瞼圖2-22結(jié)膜與鞏膜評(píng)估........................................................【實(shí)施】06?角膜：用筆形手電由角膜斜方照射進(jìn)行視診?虹膜與瞳孔：觀察虹膜的顏色、形狀、紋理及清晰度。瞳孔檢查時(shí)注意以下幾方面。①瞳孔形狀和大小：需在自然光線下觀察（圖2-23）。

圖2-23瞳孔形狀和大小評(píng)估檢查眼睛........................................................【實(shí)施】07②對(duì)光反射：用筆形手電從斜方照入瞳孔，觀察瞳孔收縮情形?直接對(duì)光反射：用光源照射受檢瞳孔時(shí)，瞳孔立即縮小，移去光源后迅速?gòu)?fù)原

?間接對(duì)光反射：用光源照射一側(cè)瞳孔時(shí)，對(duì)側(cè)未受照射瞳孔也立即縮?。▓D2-24）圖2-24對(duì)光反射評(píng)估檢查眼睛........................................................【實(shí)施】08③調(diào)節(jié)與會(huì)聚反射：囑病人注視1m遠(yuǎn)以外護(hù)士的示指，然后將示指迅速移近距眼球10cm左右處，觀察兩側(cè)瞳孔是否縮小（圖2-25A）。重復(fù)上述檢查，且示指緩慢移近病人眼球，觀察其兩側(cè)眼球是否同時(shí)向內(nèi)聚合（圖2-25B）檢查眼睛圖2-25調(diào)節(jié)與會(huì)聚反射評(píng)估調(diào)節(jié)反射；B.會(huì)聚反射........................................................【實(shí)施】09?眼球運(yùn)動(dòng)檢查：與病人面對(duì)面相距為50～60cm而坐，囑病人頭部固定。護(hù)士以示指為目標(biāo)讓病人在6個(gè)方向上凝視，一般順序是左→左上→左下→右→右上→右下（圖2-26）圖2-26眼球運(yùn)動(dòng)檢查檢查眼睛........................................................【實(shí)施】10?眼球震顫：囑病人頭部不動(dòng)，眼球隨護(hù)士手指（約離開(kāi)眼30cm）所示方向（垂直、水平）運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)檢查眼睛........................................................【實(shí)施】11檢查耳部?耳郭：觀察并觸診耳郭有無(wú)畸形、結(jié)節(jié)、觸痛、紅腫、血腫?外耳道：囑病人頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，護(hù)士右手拇指放在其左耳屏前向前牽拉，示指和中指將耳郭向后下方牽拉（成人向后上方，兒童向后下方），左手持手電觀察外耳道有無(wú)紅腫、溢液、牽拉痛，耳道是否通暢，有無(wú)耵聹、異物、新生物、畸形。換手檢查右側(cè)（圖2-27）圖2-27外耳道檢查........................................................【實(shí)施】12?乳突：觀察耳郭后方皮膚有無(wú)紅腫，觸診乳突有無(wú)壓痛，先左后右（圖2-28）

?聽(tīng)力：囑病人閉目，手指堵塞一側(cè)耳道，護(hù)士持手表或以拇指、示指互相摩擦，以1m以外逐漸移近病人耳部，直到其聽(tīng)到聲音為止，測(cè)量距離。同法查另一耳（圖2-29）圖2-28乳突檢查檢查耳部圖2-29聽(tīng)力檢查........................................................【實(shí)施】13檢查鼻部?鼻的外形：觀察病人鼻部皮膚顏色、鼻外形有無(wú)改變，有無(wú)充血、腫脹、皮損、鼻骨折和畸形（歪鼻、鞍鼻、塌鼻）；觸診鼻部皮膚是否增厚、變硬、觸痛，雙側(cè)鼻骨是否對(duì)稱，有無(wú)移位，從上向下觸診鼻梁........................................................【實(shí)施】14檢查鼻部?鼻翼扇動(dòng)：觀察病人有無(wú)吸氣時(shí)鼻孔張大、呼氣時(shí)鼻孔回縮現(xiàn)象?鼻前庭和鼻中隔：囑病人略抬頭，護(hù)士用左手拇指抬起其鼻尖，右手持電筒觀察有無(wú)鼻出血、鼻腔黏膜有無(wú)充血、腫脹、滲出、糜爛、皸裂、新生物，鼻中隔有無(wú)偏曲、穿孔。用手指壓閉一側(cè)鼻翼，囑病人呼吸，判斷鼻道通氣狀況。同法檢查另一側(cè)（圖2-30）圖2-30鼻前庭和鼻中隔檢查........................................................【實(shí)施】15?鼻旁竇額竇：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓（或以雙手固定于病人頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后向上按壓），詢問(wèn)有無(wú)壓痛，雙側(cè)有無(wú)區(qū)別。也可用右手中指指腹叩擊該區(qū)，詢問(wèn)有否叩擊痛（圖2-31）圖2-31額竇檢查A.按壓；B.叩擊檢查鼻部........................................................【實(shí)施】16篩竇：用雙手固定于病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后按壓（圖2-32）圖2-32篩竇檢查檢查鼻部........................................................【實(shí)施】17上頜竇：護(hù)士用雙手固定于病人兩側(cè)耳后，拇指分別置于病人左右顴部向后按壓。也可用右手中指指腹叩擊顴部（圖2-33）圖2-33上頜竇檢查A.按壓；B.叩擊檢查鼻部........................................................【實(shí)施】18檢查口咽部?口唇：觀察口唇有無(wú)蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、皸裂、皰疹、斑片、口角糜爛、口唇肥厚及潰瘍等?口腔黏膜、牙、牙齦、舌：在自然光線或手電筒照明下觀察口腔黏膜顏色、有無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)、色素沉著、充血、腫脹、斑疹等，檢查口底黏膜和舌底部。注意牙齒顏色，有無(wú)缺齒、義齒、齲齒、殘根，牙齦有無(wú)水腫、出血、溢膿、色素沉著、鉛線等。觀察舌的外形、顏色，有無(wú)干燥、腫大、裂紋、舌乳頭腫脹、舌震顫等........................................................【實(shí)施】19檢查口咽部?咽部及扁桃體：囑病人取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上抬，在照明的配合下觀察軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等（圖2-34）圖2-34咽部及扁桃體檢查問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01女，35歲，鼻部出現(xiàn)紅色斑塊，病變高于皮膚表面并向兩側(cè)面頰擴(kuò)展，呈碟狀。首先考慮 A.日光性皮炎 B.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 C.酒渣鼻 D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 E.鼻竇炎........................................................【問(wèn)題探究】02男，2周歲，在相當(dāng)于第二磨牙的頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點(diǎn)，周圍有紅暈，最可能為 A.維生素B2缺乏 B.白色念珠菌感染 C.復(fù)發(fā)性口瘡 D.流行性腮腺炎 E.麻疹早期........................................................【問(wèn)題探究】03張小姐，34歲，自訴晚上開(kāi)空調(diào)睡覺(jué)時(shí)受涼，右側(cè)眼瞼閉合障礙，其可能原因?yàn)?A.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 B.面神經(jīng)麻痹 C.甲狀腺功能亢進(jìn)癥 D.先天性上瞼下垂 E.重癥肌無(wú)力........................................................【問(wèn)題探究】04王爺爺，男，65歲，既往有白內(nèi)障病史。自訴半天前開(kāi)始頭痛，血壓升高，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，最有可能為 A.嗎啡反應(yīng) B.青光眼絕對(duì)期 C.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 D.腦外傷 E.腦疝........................................................【問(wèn)題探究】05陳先生，35歲，兩日前淋雨后出現(xiàn)咽喉痛、發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，測(cè)體溫39.2℃，扁桃體Ⅱ度腫大。其扁桃體的大小為 A.不超過(guò)咽腭弓 B.超過(guò)胸鎖乳突肌 C.超過(guò)咽腭弓但未到達(dá)咽喉壁中線 D.能看到又能觸及但在胸鎖乳突肌以內(nèi) E.超過(guò)咽腭弓并到達(dá)或超過(guò)咽喉壁中線感謝您的聆聽(tīng)THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材頸部評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的評(píng)估頭顱、眼、耳、鼻、口情況發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的陽(yáng)性體征準(zhǔn)備02........................................................【準(zhǔn)備】1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.物品準(zhǔn)備紙、筆、聽(tīng)診器。3.病人松解頸部衣扣，充分暴露頸部和肩部。實(shí)施03........................................................【實(shí)施】01以視診及觸診為主，配合聽(tīng)診。核對(duì)解釋核對(duì)床號(hào)、

姓名、腕帶，向病人及家屬解釋再次核對(duì)安置體位自然光線充足，協(xié)助病人安置舒適的坐位檢查頸部?頸部外形與分區(qū)：觀察頸部外形，是否直立、兩側(cè)對(duì)稱。觀察頸部分區(qū)，頸前三角、頸后三角有無(wú)包塊?頸部姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)：觀察病人坐位時(shí)頸部直立、伸屈、轉(zhuǎn)動(dòng)是否自如，有無(wú)活動(dòng)受限及疼痛。除枕檢查頸椎屈曲及左右運(yùn)動(dòng)情況?頸部皮膚：有無(wú)包塊、蜘蛛痣、感染、瘢痕等........................................................【實(shí)施】02?頭頸部淋巴結(jié)：以示、中、環(huán)三指并攏，指腹平放于被檢者皮膚，由淺到深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，多方向或轉(zhuǎn)動(dòng)式滑動(dòng)，分別檢查耳前（雙）→耳后（雙）→枕后（單）→頜下（單、轉(zhuǎn)）→頦下（單、低）→頸前（單、轉(zhuǎn)）→頸后（單、轉(zhuǎn)）→鎖骨上（雙、屈）淋巴結(jié)，先左后右（圖2-35）圖2-35頭頸部淋巴結(jié)評(píng)估A.耳前；B.耳后；C.枕部；D.頜下；E.頦下；F.頸前；G.頸后；H.鎖骨上檢查頸部........................................................【實(shí)施】03?頸部血管：觀察有無(wú)頸靜脈怒張、搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)，先左后右。分別觸診雙側(cè)頸動(dòng)脈。聽(tīng)診頸部血管有無(wú)雜音，記錄頸動(dòng)脈搏波動(dòng)次數(shù)（圖2-36）圖2-36頸動(dòng)脈搏波動(dòng)評(píng)估檢查頸部........................................................【實(shí)施】04檢查甲狀腺?視診：囑病人頭輕度后仰，然后喝口水或做吞咽動(dòng)作，觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性?觸診：包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查甲狀腺峽部：護(hù)士位于病人前面用拇指（或背面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸及氣管前軟組織即為甲狀腺峽部，判斷其有無(wú)增厚（圖2-37）圖2-37甲狀腺峽部觸診........................................................05甲狀腺側(cè)葉：①前面觸診法，護(hù)士位于病人前面，一手拇指施壓于其一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。②后面觸診法（圖2-38），護(hù)士位于病人背面，一手示、中指施壓于其一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺

圖2-38甲狀腺側(cè)葉后面觸診法A.峽部；B.側(cè)葉【實(shí)施】檢查甲狀腺........................................................06?聽(tīng)診：當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽(tīng)診器直接放在腫大的甲狀腺上，感受是否聽(tīng)到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音或收縮期動(dòng)脈雜音【實(shí)施】檢查甲狀腺檢查氣管護(hù)士將右手示指與環(huán)指分別置于病人兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指于其胸骨上窩觸及氣管，觀察中指與示指和環(huán)指間距離（圖2-39）圖2-39氣管檢查問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01張小姐，女性，25歲，甲狀腺腫大超過(guò)胸鎖乳突肌，雙側(cè)對(duì)稱，表面光滑，質(zhì)軟，診斷為甲亢，該患者甲狀腺腫大為幾度腫大 A.Ⅰ度腫大 B.Ⅱ度腫大 C.Ⅲ度腫大 D.Ⅳ度腫大 E.Ⅴ度腫大........................................................【問(wèn)題探究】02李小姐，女,32歲，自訴心悸、怕熱多汗4月就診，查體：P123次/min，消瘦，眼球突出，目光閃爍，甲狀腺腫大未超過(guò)胸鎖乳突肌前緣，表面光滑，有震顫，聽(tīng)診有“嗡嗡樣”雜音，心率123次/min，律齊，未聞及雜音 A.單純性甲狀腺腫 B.甲狀腺炎 C.甲亢 D.甲狀腺瘤 E.甲亢性心臟病........................................................【問(wèn)題探究】03趙先生，男,42歲，雙下肢水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，應(yīng)考慮為 A.心肌炎 B.慢性腎炎 C.慢性肝炎 D.左心功能不全 E.右心功能不全........................................................【問(wèn)題探究】04周奶奶，76歲，體檢發(fā)現(xiàn)其氣管偏向一側(cè)移位，以下不可能的原因是A.大量胸腔積液 B.氣胸 C.一側(cè)甲狀腺腫大 D.大量腹腔積液 E.肺不張........................................................【問(wèn)題探究】05王小姐，女性，18歲。因雙側(cè)甲狀腺腫大住院。甲狀腺掃描可見(jiàn)彌漫性甲狀腺腫，均勻分布，診斷為單純性甲狀腺Ⅱ度腫大。以下描述正確 A.腫大的甲狀腺超過(guò)胸鎖乳突肌 B.腫大的甲狀腺超過(guò)咽腭弓 C.腫大的甲狀腺超過(guò)咽喉壁中線 D.腫大的甲狀腺未超過(guò)胸鎖乳突肌 E.能看到但不能觸及腫大的甲狀腺感謝您的聆聽(tīng)THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材胸壁、胸廓與乳房評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的視：胸廓外形，胸壁，乳房、乳頭、乳房觸：乳房、淋巴結(jié)準(zhǔn)備02........................................................01環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜，關(guān)閉門窗或拉屏風(fēng)。

?護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩（檢查女患者乳房時(shí)要有患者家

屬或女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)）。?用物準(zhǔn)備：聽(tīng)診器、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準(zhǔn)備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位（女性患者乳房評(píng)估最佳時(shí)間在月經(jīng)

結(jié)束后第7~10天）。?【準(zhǔn)備】實(shí)施03........................................................01核對(duì)解釋?核對(duì)床號(hào)、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋

?再次核對(duì)安置體位?病人準(zhǔn)備：協(xié)助其釆取仰臥位或坐位，充分暴露病人胸部?胸壁、胸廓與乳房評(píng)估........................................................02視診?胸部外形

?觀察胸廓外形是否正常，前后徑與左右徑之比是否正常，有無(wú)扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、漏斗胸；左右胸廓是否對(duì)稱，有無(wú)一側(cè)或局部隆起或凹陷?正常成人胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形前后徑與左右徑之比為1：1.5，老年人和小兒前后徑略小于左右徑或大致相等，呈圓柱形?胸壁

??觀察胸壁的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、骨骼發(fā)育情況和皮膚；檢查胸壁有無(wú)靜脈曲張、肋間隙有無(wú)凹陷或膨隆胸壁、胸廓與乳房評(píng)估正常胸廓外形........................................................03視診?乳房

?重點(diǎn)觀察乳房皮膚有無(wú)紅腫、下陷、潰瘍、皮疹、瘢痕和色素沉著等?皮膚發(fā)紅或潰瘍：局部炎癥，常伴有紅、腫、熱、痛，或因乳腺癌引起的癌性淋巴管炎，皮膚呈深紅色，不伴疼痛，發(fā)展快，面積多超過(guò)一個(gè)象限?乳房水腫：常見(jiàn)于乳腺癌（“橘皮樣”征）或炎癥?皮膚回縮：外傷、炎癥、乳腺癌早期?胸壁

??注意乳頭大小、位置、兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)回縮與分泌物?乳頭回縮：若自幼發(fā)生為發(fā)育異常，如近期發(fā)生可能為乳癌或炎性病變。?乳頭出現(xiàn)漿黃色分泌物見(jiàn)于慢性囊性乳腺炎，血性分泌物見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌及乳管炎等胸壁、胸廓與乳房評(píng)估視診乳房外形........................................................04觸診?乳房

體位：協(xié)助其病人取合適的體位，充分暴露病人乳房

乳房觸診合適的體位：仰臥位，在受檢者肩下墊一小枕抬高肩部，手臂置

于枕后；或坐位，先雙臂下垂，然后雙臂高舉過(guò)頭或雙手叉腰。以乳頭為中心，做一垂直線和水平線，將一側(cè)乳房分成四個(gè)象限，外上-外下-內(nèi)下-內(nèi)上觸診方法：將食指、中指和無(wú)名指并攏，用指腹輕施壓力，旋轉(zhuǎn)或來(lái)回滑動(dòng)觸診觸診順序：健側(cè)→患側(cè)，左側(cè)→右側(cè)。檢查時(shí)自外上象限開(kāi)始，按照外上-外下-內(nèi)下-內(nèi)上的順序，由淺入深，觸診直至4個(gè)象限檢查完畢，再用雙手輕柔擠壓乳頭??胸壁、胸廓與乳房評(píng)估

擠壓乳頭?

??........................................................05觸診?淋巴結(jié)檢查者一手抬起被檢查者前臂使其稍外展，另一手進(jìn)行觸診，以右手檢查被檢查者左側(cè)腋窩，以左手檢查被檢查者右側(cè)腋窩，觸診時(shí)由淺及深至腋窩各部。觸診的順序?yàn)橐父C頂部-內(nèi)側(cè)壁-前壁-后壁-外側(cè)壁??胸壁、胸廓與乳房評(píng)估協(xié)助病人取合適體位：檢查完畢，協(xié)助病人穿好衣服、取舒適體位清理用物記錄?整理、記錄??問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01男性，59歲，近1個(gè)月來(lái)出現(xiàn)低熱、胸痛、咳嗽、咳痰、有時(shí)痰中混有血絲。體格檢查:消瘦，左鎖骨上可觸及一團(tuán)質(zhì)硬固定腫大的淋巴結(jié)。最可能的臨床診斷是A.肺結(jié)核 B.肺炎 C.肺膿腫 D.支氣管擴(kuò)張 E.支氣管肺癌........................................................【問(wèn)題探究】02女性，26歲。30分鐘前被刀刺傷右前胸部，咳血痰，呼吸困難。體檢:血壓1070mg脈搏90次/分，右前胸有輕度皮下氣腫，右鎖中線4肋間可見(jiàn)3cm長(zhǎng)刨口，隨呼吸有氣體進(jìn)出傷口響聲。該患者縱隔的位置描述正確的是 A.左偏 B.右偏C.正中位 D.在右側(cè)與正中間擺動(dòng)

E.在左側(cè)與正中間擺動(dòng)........................................................【問(wèn)題探究】03患者，女性，正處于哺乳期，右乳內(nèi)發(fā)現(xiàn)4cm大硬塊，疼痛已兩天，多為 A.急性乳腺炎 B.乳腺癌 C.乳腺囊腫 D.先天性畸形 E.乳腺纖維瘤........................................................【問(wèn)題探究】04患者，男性，70歲。慢性咳嗽、咳痰10余年，每年冬季發(fā)作。查體呈桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，呼氣音延長(zhǎng)。其診斷可能為

A.支氣管肺癌

B.支氣管哮喘

C.肺結(jié)核

D.肺膿腫

E.慢性支氣管炎合并肺氣腫........................................................【問(wèn)題探究】05男孩，8歲。在玩耍時(shí)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺，10min后來(lái)院急診。評(píng)估見(jiàn)吸氣性呼吸困難，并有三凹征。應(yīng)考慮 A.氣管異物 B.支氣管哮喘C.氣胸 D.慢性支氣管 E.急性肺水腫感謝您的聆聽(tīng)THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材肺臟評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的視：呼吸運(yùn)動(dòng)觸：胸廓擴(kuò)張度、胸壁、語(yǔ)音震顫、胸膜摩擦感叩：前胸、側(cè)胸、后背、肺下界聽(tīng)：呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振、胸膜摩擦音準(zhǔn)備02........................................................環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜，關(guān)閉門窗或拉屏風(fēng)。

?護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩。?用物準(zhǔn)備：聽(tīng)診器、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準(zhǔn)備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位。?肺臟評(píng)估實(shí)施03........................................................01核對(duì)解釋?核對(duì)床號(hào)、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋

?再次核對(duì)安置體位?病人準(zhǔn)備：協(xié)助其釆取仰臥位或坐位，充分暴露病人胸部?肺臟評(píng)估........................................................02視診?呼吸運(yùn)動(dòng)

觀察呼吸類型、頻率、節(jié)律和幅度、深度等，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱呼吸類型：正常成年男性和兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主呼吸節(jié)律和幅度：一般測(cè)量1分鐘，不少于30秒。正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為16~18次/分，呼吸與脈搏比為1:4。新生兒呼吸約44次/分。成人呼吸頻率超過(guò)24次/分為呼吸過(guò)速，低于12次/分為呼吸過(guò)緩????肺臟評(píng)估........................................................03觸診?觀察病人在平靜呼吸及深呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓?jiǎng)佣仁欠駥?duì)稱檢查前胸廓擴(kuò)張度時(shí)，檢查者兩手置于胸廓前下部的對(duì)稱部位，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，并與前正中線的距離相等，手掌和伸展的手指置于前側(cè)的胸壁。檢查后胸?cái)U(kuò)張度時(shí)，囑病人取坐位或站立位，檢查者手平置于病人背部，約第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中間輕推。囑病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察和比較兩手的動(dòng)度是否一致。????肺臟評(píng)估胸廓擴(kuò)張度觸診（前面）胸廓擴(kuò)張度觸診（背面）........................................................04觸診?胸壁檢查有無(wú)胸壁壓痛和皮下氣腫按壓胸骨皮下氣腫：觸診時(shí)能感覺(jué)到氣體在皮下組織移動(dòng)，出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，常見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、胸部外傷、肋骨骨折等??

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?肺臟評(píng)估胸骨按壓部位........................................................05觸診?語(yǔ)音震顫兩手掌或兩手掌的尺側(cè)緣輕置于病人胸壁對(duì)稱位置。囑病人用同等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi"長(zhǎng)音。雙手自上而下，由內(nèi)向外，先前胸后背部。雙手可交叉重復(fù)一次。比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)單側(cè)、雙側(cè)或局部語(yǔ)音震顫的增強(qiáng)、減弱或消失。語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，常見(jiàn)于肺組織實(shí)變；語(yǔ)音震顫減弱或消失見(jiàn)于肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多??

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?肺臟評(píng)估觸覺(jué)性震顫手法（兩側(cè)對(duì)比）........................................................06觸診?胸膜摩擦感兩手平置于病人的胸廓前下側(cè)部囑病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，若兩手有兩層皮革相互摩擦的感覺(jué)即為胸膜摩擦感，于胸廓的下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間最易觸及正常無(wú)，常見(jiàn)于胸膜炎癥、胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤、胸膜高度干燥、肺部病變累及胸膜時(shí)??

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?肺臟評(píng)估

胸膜摩擦感觸診........................................................07叩診?叩診方法：叩診時(shí)，病人取仰臥位或坐位，按前胸、側(cè)胸和背部的順序進(jìn)行叩診，自上而下，由外向內(nèi)，并注意對(duì)稱部位的比較。多采取弓字型。間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)為叩診板，緊貼于肋間隙，右手中指以垂直的方向叩擊指板，自上而下、由內(nèi)向外。前胸：自左側(cè)第一肋間開(kāi)始左右對(duì)比，向下逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診，至第三肋間開(kāi)始應(yīng)逐漸向外以避開(kāi)心臟，逐漸扣至變音為止側(cè)胸：囑受檢者雙上臂上舉，至腋窩開(kāi)始，注意左右對(duì)比，逐一肋間叩診，直至肋緣。??

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?肺臟評(píng)估

肋間叩診........................................................08叩診?背部自第一胸椎水平逐漸向下叩診，叩診肩胛間區(qū)時(shí)，叩診板指平行于脊柱。至肩胛下區(qū)時(shí)，則應(yīng)與肋間平行注意對(duì)稱部位的比較??

?肺臟評(píng)估

肩胛間叩診正常的肺部叩診音為清音異常叩診音：濁音或?qū)嵰粢?jiàn)于肺含氣量減少的病變、肺內(nèi)不含氣的占位性病變、胸腔積液及胸膜病變等；過(guò)清音：見(jiàn)于肺張力減弱而含氣量增多的病變；鼓音見(jiàn)于肺內(nèi)空腔性病變?........................................................09肺臟評(píng)估叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正常分布區(qū)病理情況清音強(qiáng)低長(zhǎng)肺臟區(qū)域——濁音較強(qiáng)較高較短肝及心臟濁音區(qū)肺有浸潤(rùn)、炎癥、肺不張、胸膜一般增厚時(shí)鼓音強(qiáng)高較長(zhǎng)胃及含空氣較多的空腔器官氣胸、氣腹、肺空洞實(shí)音弱高短肝、心臟實(shí)音區(qū)肺實(shí)變、胸腔大量積液，實(shí)質(zhì)性腫塊過(guò)清音更強(qiáng)更低更長(zhǎng)——肺氣腫........................................................10叩診?肺界叩診肺下界叩診方法：鎖骨中線、腋中線、肩胛線由上而下叩診，清音→實(shí)音處即是正常肺下界：鎖骨中線第6肋間；腋中線第8肋間肩胛線第10肋間水平異常肺下界：下降：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂升高：肺不張、膈肌麻痹、腹水、腹腔巨大腫瘤??

?肺臟評(píng)估

?肺下界叩診........................................................11聽(tīng)診?正常呼吸音異常呼吸音啰音語(yǔ)音共振胸膜摩擦音??肺臟評(píng)估???........................................................12聽(tīng)診?聽(tīng)診方法：病人取臥位或坐位，微張口做均勻呼吸，從肺尖開(kāi)始，從前胸部→側(cè)胸部→背部，前胸部沿鎖骨中線和腋前線，側(cè)胸沿腋中線和腋后線，背部沿肩胛區(qū)和肩胛線自上而下，左右交替逐一肋間隙進(jìn)行。?肺臟評(píng)估?

??胸部聽(tīng)診（前面）胸部聽(tīng)診（背面）盡量充分暴露聽(tīng)診部位，注意每個(gè)部位至少聽(tīng)診1~2個(gè)呼吸周期，注意左右、上下部位對(duì)比呼吸音的強(qiáng)弱與性別、年齡、肺組織彈性、胸壁的厚度及呼吸深淺等因素有關(guān)，注意區(qū)分注意有無(wú)異常呼吸音及干濕啰音........................................................13聽(tīng)診?正常呼吸音肺臟評(píng)估機(jī)理音響音調(diào)長(zhǎng)短部位支氣管呼吸音聲門、氣管、主支氣管強(qiáng)高吸氣短呼氣長(zhǎng)喉部、胸骨上窩、C6-7、T1-2支氣管肺泡呼吸音混合性呼吸音吸氣音與肺泡呼吸音相似、呼氣音與支氣管音相似相等胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙、背部T3-4、肺尖前后肺泡呼吸音細(xì)支氣管、肺泡弱低吸氣長(zhǎng)呼氣短大部分肺野........................................................14聽(tīng)診?語(yǔ)音共振：囑病人用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)出“yi”的長(zhǎng)音，用聽(tīng)診器聽(tīng)診語(yǔ)音，一般在氣管和大支氣管附近最強(qiáng)聽(tīng)診時(shí)應(yīng)上下左右對(duì)比?肺臟評(píng)估?

??胸膜摩擦音正常無(wú)。當(dāng)胸膜發(fā)生炎癥時(shí)產(chǎn)生胸膜摩擦音，在前下側(cè)胸壁最易聞及........................................................15肺臟評(píng)估協(xié)助病人取合適體位：檢查完畢，協(xié)助病人穿好衣服、取舒適體位清理用物記錄?整理、記錄?問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01某患者氣促，診斷為左側(cè)大量胸腔積液。該患者多采用何種體位A.自主體位B.被動(dòng)體位C.強(qiáng)迫坐位D.右側(cè)臥位 E.左側(cè)臥位........................................................【問(wèn)題探究】02女性患者，34歲，發(fā)熱，咳嗽，胸痛10天。查體:右胸叩診濁音，呼吸音消失，語(yǔ)顫減弱。最可能的診斷是 A.大葉性肺炎 B.胸腔積液C.支氣管哮喘 D.氣胸

E.肺氣腫........................................................【問(wèn)題探究】03患者男性，21歲。突發(fā)右側(cè)胸痛1小時(shí)，伴呼吸困難、大汗。查體:右側(cè)胸廓飽滿，右肺呼吸音消失。其最可能的診斷 A.慢性阻塞性肺疾病 B.急性心力衰竭 C.哮喘

D.大葉性肺炎

E.自發(fā)性氣胸感謝您的聆聽(tīng)THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材心臟評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的視：心前區(qū)外形，心尖搏動(dòng)，心前區(qū)異常搏動(dòng)。觸：心前區(qū)搏動(dòng)，震顫，心包摩擦感。叩：心濁音界。聽(tīng)：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。準(zhǔn)備02........................................................環(huán)境要求：安靜、溫暖，光線最好源于左側(cè)。被評(píng)估者的準(zhǔn)備：臥位或坐位，充分暴露胸部。實(shí)施03........................................................心臟視診011．心前區(qū)外形

心前區(qū)平坦，雙側(cè)胸廓對(duì)稱：正常人心前區(qū)隆起：先心病或兒童期患風(fēng)心病伴右心室增大者。心前區(qū)外觀飽滿：大量心包積液。........................................................心臟視診012．心尖搏動(dòng)

(1)位置：胸骨左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5～1.Ocm處，搏動(dòng)范圍的直徑為2.0～2.5cm。心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱、范圍、節(jié)律和頻率受生理和病理情況的影響。

(2)心尖搏動(dòng)的改變：主要表現(xiàn)在位置、強(qiáng)弱和范圍。........................................................心臟視診023．常見(jiàn)心前區(qū)異常搏動(dòng)：胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)見(jiàn)于右心室肥大或瘦弱者；劍突下搏動(dòng)可能是右心室收縮期搏動(dòng)，也可由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生；胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)多見(jiàn)于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓；胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)，多為主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張。........................................................觸診心臟03先用右手全手掌置于心前區(qū)開(kāi)始評(píng)估，然后逐漸縮小到手掌尺側(cè)（小魚際）或示指和中指并攏以指腹進(jìn)行觸診，注意心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度，有無(wú)震顫和心包摩擦感。........................................................觸診心臟04心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)：觸診能更準(zhǔn)確地判斷心尖搏動(dòng)或其他搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，尤其是視診不能發(fā)現(xiàn)的心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)范圍為2cm。先用全手掌在左鎖骨中線第5或第4肋間觸診心尖搏動(dòng)范圍及有無(wú)抬舉感，再用示指和中指指腹確定其位置和強(qiáng)度。........................................................觸診心臟05

異常心尖搏動(dòng)：心尖搏動(dòng)減弱多見(jiàn)于急性心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病、心包積液、左側(cè)胸腔大量積液。心尖搏動(dòng)增強(qiáng)生理情況下可見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等；病理情況下見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等。........................................................觸診心臟06震顫是用手觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)微振動(dòng)，又稱貓喘。是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。見(jiàn)于心臟瓣膜狹窄等。心包摩擦感

是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦震動(dòng)感,見(jiàn)于心包膜炎癥。以胸骨左緣第4肋間處，坐位前傾或呼氣末最明顯。當(dāng)心包滲液增多時(shí)，摩擦感消失。........................................................叩診心臟07心臟叩診用于確定心臟的大小、形狀及其在胸腔中的位置。心臟不含氣，叩診呈絕對(duì)濁音(實(shí)音)，但心左、右緣被肺遮蓋的部分叩診則呈相對(duì)濁音。心相對(duì)濁音界反映的是心臟的實(shí)際大小。........................................................叩診心臟08叩診方法：指指叩診法。叩診順序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而內(nèi)。

被評(píng)估者取坐位時(shí),評(píng)估者板指與肋間垂直。被評(píng)者仰臥位時(shí),評(píng)估者板指與肋間平行。........................................................叩診心臟09心濁音界改變：心濁音界的大小、形態(tài)、位置可因心臟本身因素或心外因素而發(fā)生改變。心臟因素：左心室增大(靴型心)：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。右心室增大：心濁音界向左擴(kuò)大但不向下,顯著增大時(shí),心濁音界向左右擴(kuò)大。左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大：心腰部飽滿或膨出，心濁音界呈梨形。見(jiàn)于二尖瓣狹窄。心包積液：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并隨體位改變而改變。........................................................叩診心臟10心外因素：大量胸腔積液和氣胸：心界叩不出，健側(cè)心界向外移位。肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大，如與心濁音界重疊：心濁音界叩不出。肺氣腫：心濁音界縮小或叩不出。腹腔大量積液或巨大腫瘤，使膈肌上抬，心臟呈橫位：心界擴(kuò)大。........................................................叩診心臟115靴型心梨形心心包積液........................................................聽(tīng)診心臟12心臟各瓣膜開(kāi)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音，沿血流方向傳導(dǎo)至胸壁不同部位，于體表聽(tīng)診最清楚處即為該瓣膜聽(tīng)診區(qū)。通常有5個(gè)聽(tīng)診區(qū)，即二尖瓣區(qū)、肺主動(dòng)脈區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽(tīng)診區(qū)。聽(tīng)診順序：二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)........................................................聽(tīng)診心臟13聽(tīng)診內(nèi)容：心率、心律、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音。聽(tīng)診內(nèi)容

心率：是指每分鐘心搏數(shù)。

正常成人心率范圍為60～100次／min。

成人心率超過(guò)100次／min，嬰幼兒心率超過(guò)150次／min，

稱竇性心動(dòng)過(guò)速。

心率低于60次／min稱竇性心動(dòng)過(guò)緩。........................................................聽(tīng)診心臟14聽(tīng)診內(nèi)容

心律：指心臟搏動(dòng)的節(jié)律。

正常人心跳節(jié)律整齊。聽(tīng)診能發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。1)期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)的一次心跳。聽(tīng)診特點(diǎn)為：①心音提前出現(xiàn)，其后有一較長(zhǎng)間歇；②提前出現(xiàn)的那一次心跳第一心音增強(qiáng)，第二音減弱。2)心房顫動(dòng)：是由于心房?jī)?nèi)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。聽(tīng)診特點(diǎn)為：①心室律完全不規(guī)則；②第一心音強(qiáng)弱不等；③室率大于脈率(脈搏短絀)。

........................................................聽(tīng)診心臟15正常心音：正常心音有四個(gè)，按其出現(xiàn)的先后依次命名為S1、S2、S3、和S4。通常只能聽(tīng)到S1和S2，兒童和青少年期也可聽(tīng)到S3,S4一般不易聽(tīng)到,如聽(tīng)到多數(shù)為病理性。(1)第一心音:標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始，由四種成份組成(主要由二、三尖瓣關(guān)閉，主、肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放產(chǎn)生振動(dòng)所引起)。

(2)第二心音：標(biāo)志著心室舒張期的開(kāi)始，也由四種成份組成(主要由主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，二、三尖瓣開(kāi)放產(chǎn)生振動(dòng),以及血流在主、肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速所引起)。........................................................聽(tīng)診心臟16

第一心音

第二心音音調(diào)

較低

較高強(qiáng)度

較響

較S1低性質(zhì)

較鈍

較S1清脆所占時(shí)間

較長(zhǎng)，持續(xù)約0.1s較短，持續(xù)約0.08s與心尖搏動(dòng)關(guān)系

同時(shí)出現(xiàn)

之后出現(xiàn)聽(tīng)診部位

心尖部最清晰

心底部最清晰標(biāo)志意義

心室收縮

心室舒張間隔時(shí)間

收縮期時(shí)間短

舒張期時(shí)間長(zhǎng).......................