護(hù)理評估技能實訓(xùn) 課件 模塊六 任務(wù)二 跌倒風(fēng)險評估

護(hù)理評估護(hù)理技能實訓(xùn)系列教材跌倒風(fēng)險評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04跌倒（fall）指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。住院病人跌倒是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生最為普遍的不良事件之一，住院病人由于疾病、環(huán)境及照顧者的改變等原因，跌倒的危險因素增加。........................................................概述目的011.識別跌倒的高危因素，評估病人跌倒風(fēng)險。2.為防跌倒風(fēng)險干預(yù)提供依據(jù)，避免或減少跌倒的發(fā)生。........................................................【目的】準(zhǔn)備02護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，七步洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備向病人解釋、取得配合；安置舒適體位。用物準(zhǔn)備壓瘡危險因素評估量表、筆、快速手消毒液等。環(huán)境準(zhǔn)備室內(nèi)空氣清潔，光線明亮，溫度適宜。........................................................【準(zhǔn)備】實施03核對解釋核對床號、姓名、腕帶。向病人自我介紹，解釋評估目的，征求病人同意。選擇合適的評估工具選擇合適的跌倒風(fēng)險評估量表進(jìn)行評估。再次核對再次確認(rèn)病人信息。協(xié)助病人安置舒適的體位。........................................................【實施】01危險因素評分評分解讀近3個月有無跌倒無=0；有=25近3個月有無跌倒多于一個疾病診斷無=0；有=15疾病診斷指兩個不同系統(tǒng)的疾病，例如高血壓、冠心病同屬于心血管系統(tǒng)，屬于一個疾病診斷步行需要幫助否、輪椅、平車=0；拐杖、助步器、手杖=15病人有步態(tài)問題或移動時需要輔助裝置（如手杖或助行器）更可能跌倒。接受藥物治療否=0；是=20藥物指的是護(hù)理措施中有跌倒風(fēng)險的藥物。步態(tài)/移動正常/臥床不能移動=0；乏力=10；嚴(yán)重乏力=20（1）臥床不能移動：指的是純臥床，不能活動的病人，或者完全由他人抱上抱下，不存在跌倒誘因的病人。（2）乏力：指病人可自行站立，行走時彎腰，但可以抬頭行走而不失去平衡，行走時小步態(tài)或拖著腳走的情況。（3）嚴(yán)重乏力：指病人站立困難，需要用力扶椅子的把手站立，甚至要嘗試幾次才能站立，站立后眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具或扶靠他人或使用助步器行走。精神狀態(tài)自主行為能力=0；無控制能力=15（1）自主行為能力：指量力而行，病人能自己認(rèn)識清楚，能控制自己的行為能力。（2）無控制能力：包括病人躁動狀態(tài)或其他精神癥狀（譫妄，癡呆病人躁狂）；高估自己的行為能力或者無法控制自己的行為；也包括癡呆病人安靜狀態(tài)下；完全無自理能力；藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)等。Morse跌倒風(fēng)險評估量表評估跌倒采用詢問、觀察和檢查的方法評估。（1）一問（2）二視（3）三查記錄記錄在跌倒風(fēng)險評估單或護(hù)理記錄單。判斷跌倒的風(fēng)險程度分析病人的主要問題及評估表計分，判斷跌倒發(fā)生的危險性。護(hù)理計劃根據(jù)識別的危險因素，制訂并實施個體化的護(hù)理計劃。........................................................【實施】02序號項目1宣教病人掌握正確的防跌倒方法：下床、行走、移動、如廁時有人陪同，行走時穿防滑拖鞋，外出時不穿拖鞋，褲腳長度不超過腳面；向陪護(hù)人員講解預(yù)防跌倒措施并交代離開病人時要向護(hù)士報告2床頭懸掛防跌倒標(biāo)識3教會病人使用呼叫器并將其放置于病人床頭4向使用特殊藥物的病人講解藥物的不良反應(yīng)和注意事項5加床檔并保證其固定好6固定病床輪子7確保病人易于拿到隨手用物8教會病人“三步”起床法，每步至少30秒9臥床超過1周，下床時確保有人陪護(hù)病人10病區(qū)內(nèi)不放置過多的雜物等11保持病區(qū)內(nèi)一定的照明光線12地板光滑或剛拖過的濕地板要有醒目的標(biāo)志13征得病人家屬同意情況下使用約束帶14將病人安排在靠近護(hù)理站的房間便于觀察預(yù)防跌倒護(hù)理措施問題探究04........................................................【問題探究】01病人，男性，66歲，有高血壓病史20年，突然出現(xiàn)頭痛，躁動不安，測血壓176/102mmHg，已通知醫(yī)生，并給予了相應(yīng)處理，此時從病人安全角度護(hù)理上應(yīng)注意

A．活動受限

B．嘔吐C．防墜床

D．癱瘓E．防壓瘡........................................................【問題探究】02病人，女性，56歲，因肝性腦病出現(xiàn)精神恍惚，躁動不安。為防止病人發(fā)生意外，護(hù)士應(yīng)采取的措施是A．使用保護(hù)具 B．特別護(hù)理C．增加陪護(hù)

D．注射鎮(zhèn)定劑

E．冬眠療法........................................................【問題探究】03病人，女性，62歲，因尿毒癥出現(xiàn)精神