護(hù)理評(píng)估技能實(shí)訓(xùn) 課件匯 上 陳方軍 一般交談方法-腦神經(jīng)評(píng)估

護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材一般交談方法目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的01營(yíng)造良好的交談氛圍確保資料收集的全面準(zhǔn)確為建立良好的護(hù)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)準(zhǔn)備02護(hù)士準(zhǔn)備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。確定所要收集的主要資料及其順序，必要時(shí)，列出交談提綱。病人準(zhǔn)備已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，能理解并配合。必要時(shí)，遵醫(yī)囑進(jìn)行物理或藥物降溫。用物準(zhǔn)備

入院護(hù)理評(píng)估單、記錄用紙、筆、快速手消毒液。環(huán)境準(zhǔn)備

安靜、舒適，注意保護(hù)隱私。實(shí)施03........................................................01自我介紹護(hù)士：“先生，您好！我是護(hù)士小*，您住院期間的護(hù)理工作主要由我來(lái)負(fù)責(zé)?！?圖1-1)

（圖1-1向病人進(jìn)行自我介紹）........................................................02核對(duì)信息護(hù)士：“請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？”病人：“我叫**。”護(hù)士：“請(qǐng)讓我核對(duì)您的信息。”解釋說(shuō)明護(hù)士：“為了更好地提供護(hù)理服務(wù)，我需要了解您的病情及相關(guān)信息，大約需要20分鐘，可以嗎？”病人：“可以。”........................................................03安置體位護(hù)士：“交談過(guò)程中若您覺得累了，或有什么不舒服，都可以隨時(shí)跟我說(shuō)。”病人：“好的。”病人取舒適的坐位或臥位。護(hù)士可坐在床旁的椅子上，保證與病人有良好的目光接觸，并傳達(dá)出護(hù)士認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度(圖1-2)（圖1-2開始正式交談）........................................................04一般性交談護(hù)士：“您的年齡是？”病人：“35歲。”護(hù)士：“您的學(xué)歷是？”病人：“大學(xué)本科?！毖驖u進(jìn)護(hù)士：“請(qǐng)您跟我說(shuō)說(shuō)是因?yàn)槭裁床皇娣?lái)住院的？”病人：“發(fā)熱、咳嗽和胸痛。”護(hù)士：“是從什么時(shí)候開始的？”病人：“3天前就有發(fā)熱和咳嗽了，胸痛是昨天才開始的。”........................................................05一般性交談護(hù)士：“您能說(shuō)說(shuō)當(dāng)時(shí)的情況嗎？”病人：“大概是3天前，那天下雨我沒帶傘，衣服都淋濕了，打了好幾個(gè)噴嚏。我回到家后把濕衣服換了，晚上開始覺得不舒服，可我沒在意，早早睡了，夜里就開始發(fā)燒?！?.......................................................06闡述、澄清護(hù)士：“請(qǐng)您具體說(shuō)說(shuō)發(fā)燒時(shí)的體溫。”病人：“當(dāng)時(shí)我自己測(cè)了體溫是37.8℃，接下來(lái)幾天體溫都在37.5～38℃之間?！弊o(hù)士：“我明白了。您咳嗽是什么時(shí)候開始？”病人：“發(fā)燒的時(shí)候就有咳了?！弊o(hù)士：“咳嗽時(shí)有痰嗎？”病人：“有。”護(hù)士：“咳出痰液的顏色、性狀和量怎樣？”病人：“白色的，有點(diǎn)粘，量較少”護(hù)士：“從昨天開始您覺得疼痛的部位在哪？”病人：“右側(cè)胸部?！弊o(hù)士：“胸痛時(shí)的情況是怎樣的，能詳細(xì)講講嗎？”病人：“是隱隱的痛，咳嗽時(shí)痛得劇烈。”........................................................07復(fù)述確認(rèn)護(hù)士：“我復(fù)述一遍您這次的患病情況。您3天前淋雨后出現(xiàn)發(fā)燒和咳嗽，發(fā)燒時(shí)體溫在37.5～38℃之間，咳嗽伴咳少量白色粘痰。1天前出現(xiàn)右側(cè)胸部隱痛，咳嗽時(shí)加重。是這樣嗎？”病人：“是的。”........................................................08避免遺漏護(hù)士：“您還有什么要補(bǔ)充的嗎？”病人：“護(hù)士，我能請(qǐng)假回家嗎？家里奶奶92歲了，見不著我會(huì)擔(dān)心、難過(guò)……”（低頭抹眼淚）護(hù)士：“住院期間不能請(qǐng)假的。您的心情我能理解，積極配合治療有助于您盡快戰(zhàn)勝疾病的！”護(hù)士握住病人的手，表示同情和理解。(圖1-3)（圖1-3）非語(yǔ)言性溝通........................................................09抓住主題病人：“我奶奶年紀(jì)越大就越像小孩，一天見不到我就會(huì)哭鬧，她以前不會(huì)這樣的。我記得小時(shí)候……”護(hù)士：“您和奶奶的感情很深厚，許多病人會(huì)擔(dān)心住院后影響家庭生活，您是否也有這方面的顧慮？”病人：“是的。”護(hù)士：我很愿意在稍后的時(shí)間里與您多交流?，F(xiàn)在可否先說(shuō)一說(shuō)身體出現(xiàn)不適后您是怎么處理的？”........................................................10恰當(dāng)過(guò)渡護(hù)士：“有關(guān)您這次的病情已經(jīng)清楚了，下面我還要了解一下您以前的健康狀況，是否患過(guò)其他疾病等，這有助于更全面地了解您的健康狀況，并為您提供更全面的護(hù)理。”病人：“……”........................................................11細(xì)心觀察病人打呵欠，神情疲憊……護(hù)士：“怎么了？”病人：“我累了，想休息?！睂W(xué)會(huì)感謝護(hù)士：“非常感謝您的配合，今天的談話就先到這兒吧。好好休息，有什么不適可以隨時(shí)按床鈴，祝您早日康復(fù)！”病人：“好的，謝謝！”問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01張爺爺，男性，68歲，診斷為高血壓。病人說(shuō)：“我每天都會(huì)喝一點(diǎn)酒。”護(hù)士：“請(qǐng)問(wèn)每天具體喝多少？”護(hù)士使用的溝通技巧是 A.敘述 B.重復(fù) C.澄清 D.反映 E.反饋........................................................【問(wèn)題探究】02李奶奶，女性，72歲，診斷為肺炎。護(hù)士：“我復(fù)述一遍您是3天前淋雨后出現(xiàn)發(fā)燒和咳嗽，發(fā)燒時(shí)體溫在37.5～38℃之間。是這樣嗎？”護(hù)士使用的溝通技巧是A.敘述B.復(fù)述C.澄清 D.反映 E.反饋........................................................【問(wèn)題探究】03張小姐，女性，22歲，診斷為闌尾炎。護(hù)士：“請(qǐng)問(wèn)您的姓名和年齡是？”護(hù)士使用的提問(wèn)方式是 A.閉合式提問(wèn) B.開放式提問(wèn) C.禮貌性提問(wèn) D.肯定式提問(wèn) E.反問(wèn)........................................................【問(wèn)題探究】04周先生，男性，35歲，診斷為化化膿性扁桃體炎。護(hù)士：“請(qǐng)告訴我您有哪些不適嗎？”護(hù)士使用的提問(wèn)方式是A.閉合式提問(wèn) B.開放式提問(wèn) C.禮貌性提問(wèn) D.肯定式提問(wèn) E.反問(wèn)........................................................【問(wèn)題探究】05李奶奶，女性，62歲，診斷為糖尿病。護(hù)士在交談時(shí)正確的是 A.您覺得有里急后重的感覺嗎？ B.您為什么吸那么多煙？ C.您的血糖要控制很麻煩 D.您怎么不早點(diǎn)來(lái)就診 E.您還有什么需要補(bǔ)充的嗎？感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材特殊情況的評(píng)估方法目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的01正確應(yīng)對(duì)各種不同情況，確保資料收集全面且準(zhǔn)確建立有效的護(hù)患溝通渠道，密切護(hù)患關(guān)系準(zhǔn)備02護(hù)士準(zhǔn)備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。病人準(zhǔn)備

已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，

能理解并配合。用物準(zhǔn)備

入院護(hù)理評(píng)估單、記錄用紙、筆、快速手消毒液。環(huán)境準(zhǔn)備

安靜、舒適，注意保護(hù)隱私。實(shí)施03........................................................01緘默與憂傷?一方面，應(yīng)注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢(shì)?另一方面，也要以尊重的態(tài)度，耐心地向病人表明我們理解其痛苦并通過(guò)言語(yǔ)和恰當(dāng)?shù)能|體語(yǔ)言給病人以信任感，鼓勵(lì)其客觀地?cái)⑹觯▓D1-4病人傷心而泣）........................................................02焦慮與抑郁?焦慮病人：應(yīng)鼓勵(lì)其說(shuō)出內(nèi)心的感受，分析其焦慮的可能原因并進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参浚珣?yīng)避免不切實(shí)際的保證?抑郁病人：可較多的采用直接提問(wèn)，并注意與病人的感情交流，以便于及時(shí)找出抑郁的可能原因。對(duì)懷疑有抑郁癥者可請(qǐng)精神科會(huì)診........................................................03多話與嘮叨①提問(wèn)應(yīng)限定在主要問(wèn)題上；②根據(jù)初步判斷，在病人提供不相關(guān)的內(nèi)容時(shí)，巧妙地打斷；③讓病人稍休息，同時(shí)仔細(xì)觀察病人有無(wú)思維奔逸或混亂的情況，如有，應(yīng)按精神科要求采集病史和作精神檢查；④分次進(jìn)行問(wèn)診........................................................04憤怒與敵意?提問(wèn)應(yīng)該緩慢而清晰，詢問(wèn)內(nèi)容主要限于現(xiàn)病史?一旦病人情緒失控，護(hù)士應(yīng)注意自身安全(圖1-5)（圖1-5病人憤怒）........................................................05多種癥狀并存?護(hù)士應(yīng)結(jié)合自己所學(xué)知識(shí)以及初步醫(yī)療診斷等，在眾多癥狀中抓住關(guān)鍵，找出主要癥狀說(shuō)謊和不信任?護(hù)士應(yīng)避免記錄下不可靠、不準(zhǔn)確的病史資料?對(duì)病人的不信任和說(shuō)謊，護(hù)士不必強(qiáng)行糾正，但若根據(jù)觀察、詢問(wèn)、了解有說(shuō)謊可能時(shí)，應(yīng)認(rèn)識(shí)到它，待病人情緒穩(wěn)定后再詢問(wèn)病史資料?若有人沒病裝病或懷有其他非醫(yī)學(xué)上的目的有意說(shuō)謊時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合判斷，予以鑒別........................................................06文化程度低和語(yǔ)言障礙?文化程度低下：護(hù)士語(yǔ)言應(yīng)通俗易懂，減慢提問(wèn)的速度，注意必要的重復(fù)及核實(shí)?語(yǔ)言不通：最好是找到翻譯，并請(qǐng)如實(shí)翻譯，勿帶傾向性，更不應(yīng)只是解釋或總結(jié)。有時(shí)通過(guò)體語(yǔ)、手勢(shì)，加上不熟練的語(yǔ)言交流也可抓住主要問(wèn)題?反復(fù)的核實(shí)很重要........................................................07重危和晚期病人?重危病人需要高度濃縮的病史及體格檢查，并可將其同時(shí)進(jìn)行。經(jīng)初步處理，病情穩(wěn)定后，可贏得時(shí)間，詳細(xì)詢問(wèn)病史?重癥晚期病人應(yīng)特別關(guān)心，引導(dǎo)其作出反應(yīng)。親切的語(yǔ)言，真誠(chéng)的關(guān)心，表示愿在床旁多待些時(shí)間，對(duì)病人都是極大的安慰和鼓勵(lì)，而有利于獲取準(zhǔn)確而全面的信息........................................................08殘疾病人?聽力損害或聾啞人：①可用簡(jiǎn)單明了的手勢(shì)或其他體語(yǔ)；②談話清楚、大聲，態(tài)度和藹、友善；③請(qǐng)病人親屬、朋友解釋或代述，同時(shí)注意病人表情。④必要時(shí)作書面提問(wèn)，書面交流?盲人：先向病人自我介紹及介紹現(xiàn)場(chǎng)情況，攙扶病人就座，盡量保證病人舒適........................................................09老年人①先用簡(jiǎn)單清楚、通俗易懂的一般性問(wèn)題提問(wèn)；②減慢評(píng)估的進(jìn)度，使之有足夠時(shí)間思索回憶，必要時(shí)作適當(dāng)?shù)闹貜?fù)；③注意病人的反應(yīng)，判斷其是否聽懂，有無(wú)思維障礙、精神失常，必要時(shí)向家屬和朋友收集補(bǔ)充病史；④耐心仔細(xì)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，以便發(fā)現(xiàn)重要線索；⑤仔細(xì)詢問(wèn)既往史及用藥史，個(gè)人史中重點(diǎn)詢問(wèn)個(gè)人嗜好、生活習(xí)慣改變；⑥注意精神狀態(tài)、外貌言行、與家庭及子女的關(guān)系等........................................................10兒童?問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意態(tài)度和藹，體諒家長(zhǎng)因子女患病而引起的焦急心情，認(rèn)真地對(duì)待家長(zhǎng)所提供的每個(gè)癥狀?5～6歲以上的小兒，可讓其補(bǔ)充敘述一些有關(guān)病情的細(xì)節(jié)，但應(yīng)注意其記憶及表達(dá)的準(zhǔn)確性........................................................11精神疾病病人?有自知力的精神疾病病人，問(wèn)診對(duì)象是病人本人?缺乏自知力的病人，其病史從病人的家屬或相關(guān)人員中獲得。由于不是本人的患病經(jīng)歷和感受，且家屬對(duì)病情的了解程度不同，有時(shí)會(huì)提供大量而又雜亂無(wú)章的資料，護(hù)士應(yīng)結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合分析，歸納整理后記錄問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01張先生，男性，45歲，小學(xué)學(xué)歷，搬運(yùn)工人。護(hù)士在收集健康資料時(shí)正確的做法是 A.言簡(jiǎn)意賅 B.盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) C.語(yǔ)言通俗易懂 D.重點(diǎn)評(píng)估與目前病情相關(guān)的資料 E.避免重復(fù)提問(wèn)........................................................【問(wèn)題探究】02陳先生，男性，33歲，野外活動(dòng)時(shí)被蛇咬傷。護(hù)士在收集健康資料時(shí)不妥的是A.詢問(wèn)蛇的種類 B.詢問(wèn)被咬蛇咬的時(shí)間 C.詢問(wèn)病人到野外活動(dòng)的原因 D.詢問(wèn)病人家屬的聯(lián)系方式 E.詢問(wèn)被咬后的處理措施........................................................【問(wèn)題探究】03張小姐，女性，28歲，未婚，子宮切除術(shù)后。近日護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人心境低落，經(jīng)常默默流淚。護(hù)士在與其交流時(shí)正確的做法是 A.主動(dòng)找病人聊天 B.收集健康資料史多采用開放式提問(wèn) C.注意與病人的感情交流 D.建議病人多與病友交流 E.不與病人交流，避免打擾病人........................................................【問(wèn)題探究】04趙先生，男，52歲，在候診時(shí)發(fā)現(xiàn)有急癥病人查隊(duì)而憤怒不滿。護(hù)士與病人溝通時(shí)不妥的是 A.態(tài)度誠(chéng)懇 B.采取理解和不卑不亢的態(tài)度 C.及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)怒的原因并予以解釋 D.不予理睬 E.允許其表達(dá)不滿........................................................【問(wèn)題探究】05陳奶奶，女性，76歲，聽力障礙。護(hù)士在與其溝通時(shí)不妥的 A.提高音量 B.書面交流 C.可用簡(jiǎn)單的手勢(shì)或肢體語(yǔ)言 D.盡量不與病人溝通 E.請(qǐng)知情者代述或解釋感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材主訴與現(xiàn)病史的采集目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的01收集病人的主訴與現(xiàn)病史收集病人的既往史、個(gè)人史及家族史準(zhǔn)備02........................................................護(hù)士準(zhǔn)備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。確定所要收集的主要資料及其順序，必要時(shí)，列出交談提綱。病人準(zhǔn)備

已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，能理解并配合。必要時(shí)，遵醫(yī)囑緩解病人疼痛。用物準(zhǔn)備

入院護(hù)理評(píng)估單、記錄用紙、筆、快速手消毒液。環(huán)境準(zhǔn)備

安靜、舒適，注意保護(hù)隱私?！緶?zhǔn)備】實(shí)施03........................................................01主訴主訴為病人本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間，應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間，如“左側(cè)胸痛5天，加重伴左胸背部皮疹2天”........................................................02現(xiàn)病史①主要癥狀的發(fā)生與發(fā)展按癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、有無(wú)緩解或加重的因素，有無(wú)伴隨癥狀等②伴隨癥狀與主要癥狀同時(shí)或隨后出現(xiàn)的其他癥狀，應(yīng)記錄其發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)和演變情況，與主要癥狀之間的關(guān)系等。與鑒別診斷有關(guān)的“陰性癥狀”也應(yīng)記錄........................................................03③診療護(hù)理經(jīng)過(guò)發(fā)病后曾在何時(shí)、何地做過(guò)何種檢查，診斷及治療、護(hù)理措施與其效果④一般情況病人患病后的精神、體力狀態(tài)，食欲及食量的改變，睡眠與大小便的情況等⑤健康問(wèn)題對(duì)病人的影響病人對(duì)自己目前健康狀況的評(píng)價(jià)及疾病對(duì)生理、心理、社會(huì)各方面的影響問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01王先生，男性，32歲。兩日前因淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，測(cè)體溫39.2℃，今晨起咯鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛和呼吸困難。據(jù)此簡(jiǎn)要病史，最恰當(dāng)?shù)闹髟V是 A.發(fā)熱、咳嗽3日，伴咯鐵銹色痰、右側(cè)胸痛、呼吸困難1日 B.受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽3日，咯鐵銹色痰，右側(cè)胸痛1日 C.畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰伴右側(cè)胸痛和呼吸困難 D.3日前雨淋后發(fā)熱、咳嗽，今起咯鐵銹色痰伴右側(cè)胸痛和呼吸困難 E.雨淋受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽3日，咯痰、胸痛伴呼吸困難1日........................................................【問(wèn)題探究】02陳小姐，女性，44歲。兩日前因淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，測(cè)體溫39.2℃，今晨起咯鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛和呼吸困難。下列屬于主觀資料的是A.咳嗽 B.胸痛 C.畏寒 D.體溫39.2℃ E.鐵銹色痰........................................................【問(wèn)題探究】03趙小姐，女性，20歲，敘述其腹部疼痛2h，發(fā)熱，嘔吐半小時(shí)。關(guān)于主訴的描述，錯(cuò)誤的是 A.患者最主要最痛苦的感受 B.患者最明顯的癥狀或體征 C.醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的診斷用語(yǔ) D.患者本次就診的原因 E.患者檢查的陽(yáng)性結(jié)果........................................................【問(wèn)題探究】04李先生，男性，32歲，敘述其腹部疼痛2h，發(fā)熱，嘔吐半小時(shí)。該患者主訴為腹痛2h，發(fā)熱、嘔吐30min 腹痛、發(fā)熱、嘔吐 發(fā)熱及腹痛、嘔吐 發(fā)熱、嘔吐半小時(shí)，腹痛2h 發(fā)熱、嘔吐及腹痛........................................................【問(wèn)題探究】05戴阿姨，女性，50歲，咳嗽，咳大量膿臭痰，間斷咯血半年，面色蒼白，呼吸頻率高于40次/分，幼時(shí)曾患水痘。以下不屬于現(xiàn)病史資料的是 A.幼時(shí)曾患水痘 B.間斷咯血半年 C.咳嗽 D.面色蒼白 E.呼吸頻率高于40次/分感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材既往史、個(gè)人史及家族史的采集目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的評(píng)估病人既往的健康狀況、出生及成長(zhǎng)情況評(píng)估病人是否存在不良的生活習(xí)慣與嗜好分析既往健康狀況、出生及成長(zhǎng)情況，明確遺傳、家庭及環(huán)境因素對(duì)病人目前健康狀況的可能影響。準(zhǔn)備02........................................................【準(zhǔn)備】護(hù)士準(zhǔn)備

衣帽整潔，洗手，戴口罩。確定所要收集的主要資料及其順序，必要時(shí)，列出交談提綱。病人準(zhǔn)備

已安頓且沒有相關(guān)檢查等其他事情干擾，體位舒適，能理解并配合。必要時(shí)，遵醫(yī)囑緩解疼痛。用物準(zhǔn)備

入院護(hù)理評(píng)估單、記錄用紙、筆、快速手消毒液。環(huán)境準(zhǔn)備

安靜、舒適，注意保護(hù)隱私。實(shí)施03........................................................【實(shí)施】01既往史?評(píng)估前做好轉(zhuǎn)承和鋪墊?一般健康狀況：若病人有過(guò)既往病史，要進(jìn)一步追問(wèn)所患疾病的時(shí)間、表現(xiàn)、處理措施以及最后的轉(zhuǎn)歸情況。對(duì)于目前依然存在的慢性疾病，更應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)?急性、慢性傳染病史?預(yù)防接種史：包括預(yù)防接種時(shí)間及類型?有無(wú)外傷、手術(shù)史：對(duì)有手術(shù)史者，應(yīng)詢問(wèn)手術(shù)的時(shí)間、原因及名稱等。有外傷史者，應(yīng)詢問(wèn)外傷的時(shí)間、原因、損傷的情況、處理措施及轉(zhuǎn)歸等?有無(wú)過(guò)敏史：包括食物、藥物、環(huán)境因素中已知的過(guò)敏物質(zhì)等。若病人回答對(duì)哪種食物、藥物或其他接觸物過(guò)敏，則需要進(jìn)一步詢問(wèn)具體的過(guò)敏表現(xiàn)........................................................【實(shí)施】02個(gè)人史?社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。不同傳染病有不同潛伏期，應(yīng)根據(jù)考慮的疾病詢問(wèn)過(guò)去某段時(shí)間是否去過(guò)疫源地?職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間?習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時(shí)間與攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等?有無(wú)冶游史：是否患過(guò)淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等........................................................【實(shí)施】03家族史?直系親屬的健康狀況：對(duì)于已死亡的直系親屬，應(yīng)問(wèn)清死亡的原因及死亡年齡?家族及遺傳病史：詢問(wèn)家族成員中有無(wú)與病人類似疾病病史者整理用物·協(xié)助病人安置合適體位·整理床單位洗手記錄·記錄交談情況并報(bào)告醫(yī)生問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01彭先生，男性，30歲，咳嗽，咳大量膿臭痰，間斷咯血半年，面色蒼白，呼吸頻率高于30次/分，幼時(shí)曾患麻疹。此次患病之前發(fā)生的有關(guān)健康問(wèn)題的資料，屬于 A.主觀資料 B.客觀資料 C.既往資料 D.目前資料 E.基本資料........................................................【問(wèn)題探究】02林小姐，女性，35歲，咳嗽，咳大量膿臭痰，間斷咯血半年，面色蒼白，呼吸頻率高于30次/分，幼時(shí)曾患麻疹。以下屬于既往資料的 A.間斷咯血半年 B.幼時(shí)曾患麻疹 C.咳嗽 D.面色蒼白 E.呼吸頻率高于30次/分........................................................【問(wèn)題探究】03郭爺爺，男性，55歲，因咳嗽、咳痰、咯血入院，采集健康史的過(guò)程中，護(hù)士詢問(wèn)其有無(wú)吸煙嗜好，此評(píng)估內(nèi)容屬于 A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.家族史 E.個(gè)人史........................................................【問(wèn)題探究】04孫小姐，女性，32歲，因咳嗽、咳痰、咯血入院，采集健康史的過(guò)程中，護(hù)士詢問(wèn)其父母有無(wú)肺結(jié)核病史，此評(píng)估內(nèi)容屬于 A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.家族史 E.個(gè)人史........................................................【問(wèn)題探究】05董先生，男性，40歲，面粉廠工人，入院診斷為矽肺。病人有吸煙習(xí)慣，每天吸10～20支煙，否認(rèn)吸毒史，父親為矽肺病人。以下健康史資料不屬于個(gè)人史的是 A.面粉廠工作 B.有吸煙習(xí)慣 C.每天吸10～20支煙 D.否認(rèn)吸毒史 E.父親為矽肺病人感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材全身狀態(tài)評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備?環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜。

?護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩。?用物準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、壓舌板、酒精棉球、手電筒、軟尺、體重秤、皮褶厚度

計(jì)、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準(zhǔn)備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位。?全身狀態(tài)評(píng)估實(shí)施03........................................................01核對(duì)解釋?核對(duì)床號(hào)、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋

?再次核對(duì)安置體位?病人準(zhǔn)備：協(xié)助其釆取舒適體位，仰臥位或坐位?全身狀態(tài)評(píng)估........................................................02一般資料?評(píng)估病人性別、年齡?全身狀態(tài)評(píng)估........................................................03評(píng)估生命體征?測(cè)體溫

?脈搏?呼吸?血壓?全身狀態(tài)評(píng)估........................................................04生命體征：測(cè)體溫?測(cè)量方法：將體溫計(jì)水銀柱甩至35℃以下。腋溫：協(xié)助病人擦干液下汗液，將水銀端放至腋窩正中，囑病人屈肘過(guò)胸、

夾緊，測(cè)量10min;口溫：將水銀端斜放至舌下熱窩，囑病人閉口，用鼻呼吸，測(cè)量3min;肛溫：協(xié)助病人取側(cè)臥位或俯臥位，用液狀石蠟潤(rùn)滑肛表后，用手分開

臀部，自肛門緩慢插入3～4cm，測(cè)量3min。正常體溫∶腋溫36.5℃（范圍36.0～37.0℃），口溫37.0℃（范圍36.3～37.2℃），肛溫37.5℃（范圍36.5～37.7℃）注意事項(xiàng)：腋下有創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)、肩關(guān)節(jié)受傷、極度消瘦者不宜測(cè)腋溫;嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測(cè)口溫;直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心梗者不宜測(cè)肛溫;選取不同部位測(cè)量時(shí)，應(yīng)注意選擇相應(yīng)的體溫計(jì)。

??全身狀態(tài)評(píng)估?

?

??........................................................05生命體征：測(cè)脈搏?測(cè)量方法：在橈動(dòng)脈處觸診，協(xié)助病人手臂置于舒適位置，腕部伸展（偏癱病人應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏）檢查者食指、中指、無(wú)名指三指并攏，指腹按壓在橈動(dòng)脈近手腕橫紋處，壓力適中，以能清楚觸及脈搏搏動(dòng)為宜，(不用拇指觸診脈搏)評(píng)估脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱。一般測(cè)量30s，異常時(shí)測(cè)量1min。注意事項(xiàng)發(fā)生脈搏短絀時(shí)，需由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人在心尖部聽心率，一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出"開始"或"停止"的口令，計(jì)數(shù)1lmin，記錄方式;心率/脈率。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60~100次/分，節(jié)律規(guī)則，強(qiáng)弱一致

??全身狀態(tài)評(píng)估?

?

?

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?........................................................06生命體征：測(cè)呼吸?測(cè)量方法：測(cè)量脈搏后，保持診脈姿勢(shì)繼續(xù)測(cè)量呼吸用眼睛的余光觀察病人胸腹部的起伏評(píng)估呼吸的頻率、節(jié)律、深度。一般測(cè)量30s，異常時(shí)測(cè)量1min。注意事項(xiàng)正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，均勻平穩(wěn)注意事項(xiàng)：腋下有創(chuàng)傷、炎癥、手術(shù)、肩關(guān)節(jié)受傷、極度消瘦者不宜測(cè)腋溫;嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測(cè)口溫;直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心梗者不宜測(cè)肛溫;選取不同部位測(cè)量時(shí)，應(yīng)注意選擇相應(yīng)的體溫計(jì)。

??全身狀態(tài)評(píng)估?

?

?........................................................07生命體征：測(cè)血壓?全身狀態(tài)評(píng)估

?將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，向袖帶內(nèi)充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失后汞柱再上升20～30mmHg。再緩慢放氣，以汞柱每秒下降4mmHg為宜，當(dāng)聞及第一聲搏動(dòng)音時(shí)為收縮壓，汞柱繼續(xù)下降，搏動(dòng)音突然減弱或消失時(shí)為舒張壓。間隔1~2min后再測(cè)一次，取兩次平均值作為測(cè)量結(jié)果。右傾45°，使水銀全部流回水銀槽，關(guān)閉水銀槽開關(guān)，整理好血壓計(jì)，協(xié)助病人整理衣袖。正常成人在安靜狀態(tài)下收縮壓90～139mmHg，舒張壓為60～89mmHg。??

?

?協(xié)助病人取仰臥位或坐位，暴露右上臂，掌心向上，上肢略外展。打開血壓計(jì)水銀槽開關(guān)。將袖帶平整地纏于右上臂，使袖帶氣囊對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩2~3cm，松緊以可插入一指為宜，保證血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈、心臟在同一水平戴好聽診器，檢查聽診器胸件。????........................................................08發(fā)育與體型?發(fā)育：以年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重與第二性征）及其相互間的關(guān)系進(jìn)行綜合判斷。?體型∶?無(wú)力型（腹上角小于90°）正力型（腹上角90°左右）超力型（腹上角大于90°）全身狀態(tài)評(píng)估??

??........................................................09營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估?根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉的情況，結(jié)合年齡、身高和體重進(jìn)行綜合判斷，可分為良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)測(cè)量體重∶于清晨、空腹、排便和排尿后進(jìn)行測(cè)量皮褶厚度∶常測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度，評(píng)估者用拇指和食指在肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)的上方2cm處捏起皮褶，用皮褶厚度計(jì)測(cè)量，一般測(cè)量3次，取平均值?理想體重（kg）=身高（cm）-105，正常體重：在理想體重1±10%以內(nèi)；消瘦：低于理想體重10%；超重：超過(guò)理想體重10%~20%及以上；肥胖：超過(guò)理想體重20%以上；體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，按照我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，BMI18.5～24.0為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖。全身狀態(tài)評(píng)估?

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???........................................................10意識(shí)狀態(tài)評(píng)估?可分為清晰、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷?？砂碐lasgow昏迷評(píng)分量表（Glasgowcomascale，GCS）對(duì)意識(shí)障礙程度評(píng)分。

?面容與表情評(píng)估

?臨床常見異常面容包括急性面容、慢性面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容、黏液水腫面容、二尖瓣面容、肢端肥大面容、滿月面容、面具面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容、病危面容等?全身狀態(tài)評(píng)估........................................................11體位評(píng)估?常見體位包括自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位

?步態(tài)評(píng)估

?常見異常步態(tài)包括蹣跚步態(tài)、酒醉步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行等?全身狀態(tài)評(píng)估........................................................12協(xié)助病人取合適體位：檢查完畢，協(xié)助病人穿好衣服、取舒適體位清理用物記錄?整理、記錄?全身狀態(tài)評(píng)估問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01某男性病人，因急性腦出血入院2天，連續(xù)睡眠19小時(shí)，期間呼之能醒，可進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)話，過(guò)后又很快入睡，此時(shí)病人處于 A.淺昏迷狀態(tài) B.嗜睡狀態(tài) C.清醒狀態(tài) D.昏睡狀態(tài)E.深昏迷狀態(tài)........................................................【問(wèn)題探究】0250歲女性，車禍后1小時(shí)入院，其呼吸呈淺慢逐漸加深加快，又由深快逐漸變?yōu)闇\慢，繼之暫停30秒再度出現(xiàn)前述狀態(tài)，該病人的呼吸是 A.鼾聲呼吸 B.畢奧呼吸 C.呼吸困難D.間停呼吸E.潮式呼吸........................................................【問(wèn)題探究】03某女性患者，面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，該患者為何種面容A.病危面容 B.肝病面容 C.腎病面容D.二尖瓣面容E.慢性面容感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材皮膚與淺表淋巴結(jié)狀況評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的01.掌握皮膚及淺表淋巴結(jié)評(píng)估的內(nèi)容和方法熟悉皮膚及淺表淋巴結(jié)評(píng)估的正常表現(xiàn)了解皮膚及淺表淋巴結(jié)評(píng)估中異常表現(xiàn)的臨床意義掌握對(duì)被評(píng)估者進(jìn)行正確的皮膚及淺表淋巴結(jié)評(píng)估，并判斷是否存在異常體征能夠充分運(yùn)用溝通技巧，在評(píng)估過(guò)程中注重人文關(guān)懷準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備?環(huán)境準(zhǔn)備：光線充足、安靜、室溫合適、屏風(fēng)遮擋。

?護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整齊注重儀表，剪短指甲洗手，戴口罩帽子。?用物準(zhǔn)備：筆、記錄本、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理床、手表、聽診器（鐘型和膜型）。?病人準(zhǔn)備：向病人自我介紹，解釋本次評(píng)估的目的與作用，取得病人家屬理解與配合。?皮膚評(píng)估實(shí)施03........................................................皮膚評(píng)估01視診為主，配合觸診。最好在自然光或日光燈下進(jìn)行?顏色：反映皮膚本身色素沉著情況和血液灌流情況1.蒼白：皮膚黏膜蒼白可見于貧血、休克、寒冷以及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等，以面部、結(jié)膜、甲床和口腔黏膜表現(xiàn)最明顯。........................................................皮膚評(píng)估012.發(fā)紅：生理情況多見于運(yùn)動(dòng)、飲酒、情緒激動(dòng)等；病理情況見于發(fā)熱性疾病、一氧化碳中毒、阿托品中毒等；皮膚持久性發(fā)紅可見于庫(kù)欣綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥等。3.發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色，常見于舌、口唇、耳垂、面頰及肢端，主要因?yàn)檫€原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白癥引起。常見于心肺疾病，亞硝酸鹽中毒等。........................................................皮膚評(píng)估014.黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱黃染，主要見于黃疸。早期或輕微時(shí)黃疸僅見于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜，明顯時(shí)才見于皮膚。5.色素沉著：生理情況下，身體外露部分、乳頭、腋窩、關(guān)節(jié)、生殖器、肛門周圍等處皮膚色素較深。如果這些部位的色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理現(xiàn)象，常見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、肝癌晚期、肢端肥大癥及應(yīng)用抗腫瘤藥物等。........................................................皮膚評(píng)估016.色素脫失∶皮膚失去原有的色素稱為色素脫失。常見于白癜、白斑、白化癥。........................................................皮膚評(píng)估01?濕度：視診結(jié)合觸診評(píng)估。與汗腺分泌功能有關(guān)，正常人皮膚比較濕潤(rùn)，并隨周圍環(huán)境的溫度、濕度的變化而改變。在病理情況下出汗過(guò)多、過(guò)少或無(wú)汗則具有臨床意義。?彈性：觸診評(píng)估。皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關(guān)。兒童、青年人皮膚彈性好，中年以后皮膚逐漸松弛，彈性減弱，老年人皮膚彈性差。評(píng)估時(shí)常用示指和拇指將手背或上臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起，1~2s后松開，皮膚皺褶迅速恢復(fù)原狀為彈性正常。皮膚皺褶平復(fù)緩慢為彈性減退。........................................................皮膚評(píng)估01?完整性：皮膚的完整性關(guān)系到身體的防御功能，破損的皮膚易發(fā)生感染，且體液容易散失。對(duì)護(hù)理人員而言，維持受檢者皮膚的完整性具有重要的臨床意義，評(píng)估皮膚是否有破損，受損表面是否清潔或滲出（性質(zhì)和量）等。........................................................皮膚評(píng)估01?皮疹：視診結(jié)合觸診，必要時(shí)棉簽搔刮。常見皮疹有斑疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、玫瑰疹等。評(píng)估時(shí)注意皮疹出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否退色，平坦或隆起，有無(wú)瘙癢及脫屑等。皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他物質(zhì)所致的過(guò)敏反應(yīng)。........................................................皮膚評(píng)估01斑疹：紅而不隆起的皮疹。如：玫瑰疹斑疹傷寒、丹毒。丘疹：紅、突出于皮膚、細(xì)小如：藥物疹、麻疹、濕疹。斑丘疹：丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。

如：風(fēng)疹、猩紅熱蕁麻疹：風(fēng)團(tuán)、稍高于皮膚表面的蒼白會(huì)粉紅色、大小不等的局限性水腫，伴瘙癢、多由過(guò)敏所致。........................................................皮膚評(píng)估01?皮下出血：視診輔以觸診。見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、外傷、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。皮下出血直徑小于2mm稱為瘀點(diǎn)，直徑3～5mm為紫癜，5mm以上為瘀斑，片狀出血伴皮膚隆起者為血腫。皮疹受壓時(shí)一般可退色或消失，瘀點(diǎn)和小紅痣受壓后不退色，且小紅痣觸診時(shí)稍高于皮面。........................................................皮膚評(píng)估01?水腫：視診結(jié)合觸診進(jìn)行評(píng)估。正常人無(wú)水腫。明顯水腫時(shí)皮下組織水腫部位的皮膚緊張發(fā)亮，視診可判斷，但輕度水腫視診不易發(fā)現(xiàn)，需結(jié)合觸診。臨床根據(jù)水腫的程度，將其分為輕、中、重三度。A.輕度，見于疏松組織如眼瞼、脛前、踝部，指壓后輕度凹陷B.中度，全身水腫，指壓下陷較深，平復(fù)緩慢C.重度，全身明顯水腫，皮膚發(fā)亮甚至有液體滲出或體腔積液。........................................................皮膚評(píng)估01蜘蛛痣與肝掌：視診結(jié)合觸診。蜘蛛痣多見于上腔靜脈分布的區(qū)域，如面、頸、手背、上臂、前胸及肩部等處。評(píng)估時(shí)用鈍頭棉簽等物品壓迫痣中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。肝掌是手掌大、小魚際處發(fā)紅，加壓后褪色。一般認(rèn)為蜘蛛痣和肝掌的發(fā)生與肝臟對(duì)體內(nèi)雌激素滅活作用減弱有關(guān)，常見于慢性肝炎或肝硬化。但蜘蛛痣有時(shí)也可見于妊娠期婦女及健康人。........................................................皮膚評(píng)估01蜘蛛痣肝掌........................................................添加您的標(biāo)題01?皮下結(jié)節(jié)：觸診輔以視診。評(píng)估時(shí)注意其部位、大小、硬度、壓痛及活動(dòng)度。常見的皮下結(jié)節(jié)有風(fēng)濕結(jié)節(jié)、囊蚴結(jié)節(jié)、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性紅斑。其他還有脂膜炎結(jié)節(jié)、0sler結(jié)節(jié)、動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)。........................................................淺表淋巴結(jié)評(píng)估02淋巴結(jié)分布于全身，一般身體評(píng)估僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。正常淺表淋巴結(jié)質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)壓痛，體積較小，直徑多為0.2～0.5cm，與毗鄰組織無(wú)粘連，不易觸及，亦無(wú)壓痛。淺表淋巴結(jié)的評(píng)估方法有視診和觸診，以觸診為主，主要采用淺部觸診法，按一定順序進(jìn)行，以免遺漏。........................................................淺表淋巴結(jié)評(píng)估02檢查順序：耳前→耳后→枕下→乳突區(qū)→頸后三角、頸前三角→鎖骨上下窩→腋窩→滑車上→腹沒溝→腘窩等。檢查方法：由淺入深滑動(dòng)觸診法。........................................................淺表淋巴結(jié)評(píng)估02異常：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等。同時(shí)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。對(duì)腫大淋巴結(jié)大小描述可以用淋巴結(jié)經(jīng)線表示，如1.5cm×3.0cm，亦可用形象化表示，如“蠶豆大小”、“核桃大小”、“雞蛋大小”。不同部位的淋巴結(jié)腫大。問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01女性，23歲，既往體健。食用蝦后出現(xiàn)皮膚嚴(yán)重瘙癢，查體可見軀干及四肢皮膚多處片狀隆起皮膚表面的紅色局限性水腫，可診斷為 A.血腫 B.丘疹 C.斑疹 D.蕁麻疹E.瘀斑深........................................................【問(wèn)題探究】02某患者出現(xiàn)多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后逐漸擴(kuò)大，但進(jìn)展緩慢，無(wú)自覺癥狀亦不引起生理功能改變，可能是 A.白化病 B.白癜風(fēng) C.白斑D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡E.斑疹........................................................【問(wèn)題探究】03男孩，4歲。取手背或上臂內(nèi)側(cè)，用食指和拇指捏起皮膚，1~2s后松開，觀察皮膚皺褶平復(fù)緩慢可能是A.嚴(yán)重脫水 B.水腫 C.皮炎D.正常E.硬皮病........................................................【問(wèn)題探究】04男性，68歲，近期無(wú)意發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，可能是A.肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B.肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C.乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D.腎癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移E.食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移........................................................【問(wèn)題探究】05某肝硬化患者，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部有蜘蛛痣，蜘蛛痣的產(chǎn)生機(jī)制是A.血小板減少 B.凝血功能障礙 C.毛細(xì)血管脆性增加皮

D.嚴(yán)重感染

E.肝對(duì)體內(nèi)雌激素的滅活作用減弱感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材頭部評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的評(píng)估頭顱、眼、耳、鼻、口情況發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的陽(yáng)性體征準(zhǔn)備02........................................................【準(zhǔn)備】1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.物品準(zhǔn)備尺子、手電筒、紙、筆。3.環(huán)境準(zhǔn)備室內(nèi)空氣清新，自然光線充足，溫度適宜。實(shí)施03........................................................【實(shí)施】01以視診為主，配合觸診與嗅診核對(duì)解釋核對(duì)床號(hào)、

姓名、腕帶，向病人及家屬解釋

再次核對(duì)安置體位自然光線充足，協(xié)助病人安置舒適的坐位........................................................【實(shí)施】02檢查頭顱視診：頭顱大小、外形、有無(wú)畸形與異常運(yùn)動(dòng)?觸診：撥開頭發(fā)，觸診頭顱有無(wú)壓痛、包塊、瘢痕、損傷等?測(cè)量頭圍：以軟尺自眉間繞到顱后，通過(guò)枕骨粗隆進(jìn)行測(cè)量（圖2-19）（圖2-19）........................................................【實(shí)施】03檢查眼睛?眉毛：有無(wú)稀疏、脫落?眼的功能：包括視力、視野、色覺等?視力：檢查順序?yàn)橄茸蠛笥摇Ｔ诰嚯x視力表5m處用遠(yuǎn)距離視力表檢查遠(yuǎn)視力，在距視力表33cm處用近距離視力表（圖2-20）圖2-20近距離視力表評(píng)估........................................................【實(shí)施】04檢查眼睛?視野：可用面對(duì)面對(duì)比法及利用視野計(jì)法，作精確視野測(cè)定（圖2-21）圖2-21視野檢查?色覺：在自然光線下，讓病人在距0.5m處讀出色盲表上的彩色數(shù)字或圖像?眼瞼：注意眼瞼皮膚、形狀和運(yùn)動(dòng)，尤其是上瞼是否下垂，閉合有無(wú)障礙等........................................................【實(shí)施】05檢查眼睛?結(jié)膜與鞏膜：用示指和拇指捏起上瞼中部邊緣，囑病人向下看，此時(shí)輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，拇指將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，即可將上瞼翻開檢查上瞼結(jié)膜（圖2-22A）。囑病人向上看，拇指置于眼眶下緣將眼瞼向下拉，即可將鞏膜與下瞼結(jié)膜顯露出來(lái)檢查下瞼結(jié)膜（圖2-22B）A.翻開上瞼；B.下拉下瞼圖2-22結(jié)膜與鞏膜評(píng)估........................................................【實(shí)施】06?角膜：用筆形手電由角膜斜方照射進(jìn)行視診?虹膜與瞳孔：觀察虹膜的顏色、形狀、紋理及清晰度。瞳孔檢查時(shí)注意以下幾方面。①瞳孔形狀和大?。盒柙谧匀还饩€下觀察（圖2-23）。

圖2-23瞳孔形狀和大小評(píng)估檢查眼睛........................................................【實(shí)施】07②對(duì)光反射：用筆形手電從斜方照入瞳孔，觀察瞳孔收縮情形?直接對(duì)光反射：用光源照射受檢瞳孔時(shí)，瞳孔立即縮小，移去光源后迅速?gòu)?fù)原

?間接對(duì)光反射：用光源照射一側(cè)瞳孔時(shí)，對(duì)側(cè)未受照射瞳孔也立即縮?。▓D2-24）圖2-24對(duì)光反射評(píng)估檢查眼睛........................................................【實(shí)施】08③調(diào)節(jié)與會(huì)聚反射：囑病人注視1m遠(yuǎn)以外護(hù)士的示指，然后將示指迅速移近距眼球10cm左右處，觀察兩側(cè)瞳孔是否縮小（圖2-25A）。重復(fù)上述檢查，且示指緩慢移近病人眼球，觀察其兩側(cè)眼球是否同時(shí)向內(nèi)聚合（圖2-25B）檢查眼睛圖2-25調(diào)節(jié)與會(huì)聚反射評(píng)估調(diào)節(jié)反射；B.會(huì)聚反射........................................................【實(shí)施】09?眼球運(yùn)動(dòng)檢查：與病人面對(duì)面相距為50～60cm而坐，囑病人頭部固定。護(hù)士以示指為目標(biāo)讓病人在6個(gè)方向上凝視，一般順序是左→左上→左下→右→右上→右下（圖2-26）圖2-26眼球運(yùn)動(dòng)檢查檢查眼睛........................................................【實(shí)施】10?眼球震顫：囑病人頭部不動(dòng)，眼球隨護(hù)士手指（約離開眼30cm）所示方向（垂直、水平）運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動(dòng)檢查眼睛........................................................【實(shí)施】11檢查耳部?耳郭：觀察并觸診耳郭有無(wú)畸形、結(jié)節(jié)、觸痛、紅腫、血腫?外耳道：囑病人頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)，護(hù)士右手拇指放在其左耳屏前向前牽拉，示指和中指將耳郭向后下方牽拉（成人向后上方，兒童向后下方），左手持手電觀察外耳道有無(wú)紅腫、溢液、牽拉痛，耳道是否通暢，有無(wú)耵聹、異物、新生物、畸形。換手檢查右側(cè)（圖2-27）圖2-27外耳道檢查........................................................【實(shí)施】12?乳突：觀察耳郭后方皮膚有無(wú)紅腫，觸診乳突有無(wú)壓痛，先左后右（圖2-28）

?聽力：囑病人閉目，手指堵塞一側(cè)耳道，護(hù)士持手表或以拇指、示指互相摩擦，以1m以外逐漸移近病人耳部，直到其聽到聲音為止，測(cè)量距離。同法查另一耳（圖2-29）圖2-28乳突檢查檢查耳部圖2-29聽力檢查........................................................【實(shí)施】13檢查鼻部?鼻的外形：觀察病人鼻部皮膚顏色、鼻外形有無(wú)改變，有無(wú)充血、腫脹、皮損、鼻骨折和畸形（歪鼻、鞍鼻、塌鼻）；觸診鼻部皮膚是否增厚、變硬、觸痛，雙側(cè)鼻骨是否對(duì)稱，有無(wú)移位，從上向下觸診鼻梁........................................................【實(shí)施】14檢查鼻部?鼻翼扇動(dòng)：觀察病人有無(wú)吸氣時(shí)鼻孔張大、呼氣時(shí)鼻孔回縮現(xiàn)象?鼻前庭和鼻中隔：囑病人略抬頭，護(hù)士用左手拇指抬起其鼻尖，右手持電筒觀察有無(wú)鼻出血、鼻腔黏膜有無(wú)充血、腫脹、滲出、糜爛、皸裂、新生物，鼻中隔有無(wú)偏曲、穿孔。用手指壓閉一側(cè)鼻翼，囑病人呼吸，判斷鼻道通氣狀況。同法檢查另一側(cè)（圖2-30）圖2-30鼻前庭和鼻中隔檢查........................................................【實(shí)施】15?鼻旁竇額竇：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓（或以雙手固定于病人頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后向上按壓），詢問(wèn)有無(wú)壓痛，雙側(cè)有無(wú)區(qū)別。也可用右手中指指腹叩擊該區(qū)，詢問(wèn)有否叩擊痛（圖2-31）圖2-31額竇檢查A.按壓；B.叩擊檢查鼻部........................................................【實(shí)施】16篩竇：用雙手固定于病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后按壓（圖2-32）圖2-32篩竇檢查檢查鼻部........................................................【實(shí)施】17上頜竇：護(hù)士用雙手固定于病人兩側(cè)耳后，拇指分別置于病人左右顴部向后按壓。也可用右手中指指腹叩擊顴部（圖2-33）圖2-33上頜竇檢查A.按壓；B.叩擊檢查鼻部........................................................【實(shí)施】18檢查口咽部?口唇：觀察口唇有無(wú)蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、皸裂、皰疹、斑片、口角糜爛、口唇肥厚及潰瘍等?口腔黏膜、牙、牙齦、舌：在自然光線或手電筒照明下觀察口腔黏膜顏色、有無(wú)潰瘍、出血點(diǎn)、色素沉著、充血、腫脹、斑疹等，檢查口底黏膜和舌底部。注意牙齒顏色，有無(wú)缺齒、義齒、齲齒、殘根，牙齦有無(wú)水腫、出血、溢膿、色素沉著、鉛線等。觀察舌的外形、顏色，有無(wú)干燥、腫大、裂紋、舌乳頭腫脹、舌震顫等........................................................【實(shí)施】19檢查口咽部?咽部及扁桃體：囑病人取坐位，頭略后仰，口張大并發(fā)“啊”音，用壓舌板在舌的前2/3與后1/3交界處迅速下壓，此時(shí)軟腭上抬，在照明的配合下觀察軟腭、腭垂、軟腭弓、扁桃體、咽后壁等（圖2-34）圖2-34咽部及扁桃體檢查問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01女，35歲，鼻部出現(xiàn)紅色斑塊，病變高于皮膚表面并向兩側(cè)面頰擴(kuò)展，呈碟狀。首先考慮 A.日光性皮炎 B.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 C.酒渣鼻 D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 E.鼻竇炎........................................................【問(wèn)題探究】02男，2周歲，在相當(dāng)于第二磨牙的頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點(diǎn)，周圍有紅暈，最可能為 A.維生素B2缺乏 B.白色念珠菌感染 C.復(fù)發(fā)性口瘡 D.流行性腮腺炎 E.麻疹早期........................................................【問(wèn)題探究】03張小姐，34歲，自訴晚上開空調(diào)睡覺時(shí)受涼，右側(cè)眼瞼閉合障礙，其可能原因?yàn)?A.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 B.面神經(jīng)麻痹 C.甲狀腺功能亢進(jìn)癥 D.先天性上瞼下垂 E.重癥肌無(wú)力........................................................【問(wèn)題探究】04王爺爺，男，65歲，既往有白內(nèi)障病史。自訴半天前開始頭痛，血壓升高，檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，最有可能為 A.嗎啡反應(yīng) B.青光眼絕對(duì)期 C.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 D.腦外傷 E.腦疝........................................................【問(wèn)題探究】05陳先生，35歲，兩日前淋雨后出現(xiàn)咽喉痛、發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)，測(cè)體溫39.2℃，扁桃體Ⅱ度腫大。其扁桃體的大小為 A.不超過(guò)咽腭弓 B.超過(guò)胸鎖乳突肌 C.超過(guò)咽腭弓但未到達(dá)咽喉壁中線 D.能看到又能觸及但在胸鎖乳突肌以內(nèi) E.超過(guò)咽腭弓并到達(dá)或超過(guò)咽喉壁中線感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材頸部評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的評(píng)估頭顱、眼、耳、鼻、口情況發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的陽(yáng)性體征準(zhǔn)備02........................................................【準(zhǔn)備】1.護(hù)士準(zhǔn)備衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.物品準(zhǔn)備紙、筆、聽診器。3.病人松解頸部衣扣，充分暴露頸部和肩部。實(shí)施03........................................................【實(shí)施】01以視診及觸診為主，配合聽診。核對(duì)解釋核對(duì)床號(hào)、

姓名、腕帶，向病人及家屬解釋再次核對(duì)安置體位自然光線充足，協(xié)助病人安置舒適的坐位檢查頸部?頸部外形與分區(qū)：觀察頸部外形，是否直立、兩側(cè)對(duì)稱。觀察頸部分區(qū)，頸前三角、頸后三角有無(wú)包塊?頸部姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)：觀察病人坐位時(shí)頸部直立、伸屈、轉(zhuǎn)動(dòng)是否自如，有無(wú)活動(dòng)受限及疼痛。除枕檢查頸椎屈曲及左右運(yùn)動(dòng)情況?頸部皮膚：有無(wú)包塊、蜘蛛痣、感染、瘢痕等........................................................【實(shí)施】02?頭頸部淋巴結(jié)：以示、中、環(huán)三指并攏，指腹平放于被檢者皮膚，由淺到深進(jìn)行滑動(dòng)觸診，多方向或轉(zhuǎn)動(dòng)式滑動(dòng)，分別檢查耳前（雙）→耳后（雙）→枕后（單）→頜下（單、轉(zhuǎn)）→頦下（單、低）→頸前（單、轉(zhuǎn)）→頸后（單、轉(zhuǎn)）→鎖骨上（雙、屈）淋巴結(jié)，先左后右（圖2-35）圖2-35頭頸部淋巴結(jié)評(píng)估A.耳前；B.耳后；C.枕部；D.頜下；E.頦下；F.頸前；G.頸后；H.鎖骨上檢查頸部........................................................【實(shí)施】03?頸部血管：觀察有無(wú)頸靜脈怒張、搏動(dòng)和頸動(dòng)脈搏動(dòng)，先左后右。分別觸診雙側(cè)頸動(dòng)脈。聽診頸部血管有無(wú)雜音，記錄頸動(dòng)脈搏波動(dòng)次數(shù)（圖2-36）圖2-36頸動(dòng)脈搏波動(dòng)評(píng)估檢查頸部........................................................【實(shí)施】04檢查甲狀腺?視診：囑病人頭輕度后仰，然后喝口水或做吞咽動(dòng)作，觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性?觸診：包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查甲狀腺峽部：護(hù)士位于病人前面用拇指（或背面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸及氣管前軟組織即為甲狀腺峽部，判斷其有無(wú)增厚（圖2-37）圖2-37甲狀腺峽部觸診........................................................05甲狀腺側(cè)葉：①前面觸診法，護(hù)士位于病人前面，一手拇指施壓于其一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。②后面觸診法（圖2-38），護(hù)士位于病人背面，一手示、中指施壓于其一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺

圖2-38甲狀腺側(cè)葉后面觸診法A.峽部；B.側(cè)葉【實(shí)施】檢查甲狀腺........................................................06?聽診：當(dāng)觸到甲狀腺腫大時(shí)，用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上，感受是否聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音或收縮期動(dòng)脈雜音【實(shí)施】檢查甲狀腺檢查氣管護(hù)士將右手示指與環(huán)指分別置于病人兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指于其胸骨上窩觸及氣管，觀察中指與示指和環(huán)指間距離（圖2-39）圖2-39氣管檢查問(wèn)題探究04........................................................【問(wèn)題探究】01張小姐，女性，25歲，甲狀腺腫大超過(guò)胸鎖乳突肌，雙側(cè)對(duì)稱，表面光滑，質(zhì)軟，診斷為甲亢，該患者甲狀腺腫大為幾度腫大 A.Ⅰ度腫大 B.Ⅱ度腫大 C.Ⅲ度腫大 D.Ⅳ度腫大 E.Ⅴ度腫大........................................................【問(wèn)題探究】02李小姐，女,32歲，自訴心悸、怕熱多汗4月就診，查體：P123次/min，消瘦，眼球突出，目光閃爍，甲狀腺腫大未超過(guò)胸鎖乳突肌前緣，表面光滑，有震顫，聽診有“嗡嗡樣”雜音，心率123次/min，律齊，未聞及雜音 A.單純性甲狀腺腫 B.甲狀腺炎 C.甲亢 D.甲狀腺瘤 E.甲亢性心臟病........................................................【問(wèn)題探究】03趙先生，男,42歲，雙下肢水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，應(yīng)考慮為 A.心肌炎 B.慢性腎炎 C.慢性肝炎 D.左心功能不全 E.右心功能不全........................................................【問(wèn)題探究】04周奶奶，76歲，體檢發(fā)現(xiàn)其氣管偏向一側(cè)移位，以下不可能的原因是A.大量胸腔積液 B.氣胸 C.一側(cè)甲狀腺腫大 D.大量腹腔積液 E.肺不張........................................................【問(wèn)題探究】05王小姐，女性，18歲。因雙側(cè)甲狀腺腫大住院。甲狀腺掃描可見彌漫性甲狀腺腫，均勻分布，診斷為單純性甲狀腺Ⅱ度腫大。以下描述正確 A.腫大的甲狀腺超過(guò)胸鎖乳突肌 B.腫大的甲狀腺超過(guò)咽腭弓 C.腫大的甲狀腺超過(guò)咽喉壁中線 D.腫大的甲狀腺未超過(guò)胸鎖乳突肌 E.能看到但不能觸及腫大的甲狀腺感謝您的聆聽THANKYOUFORLISTENING護(hù)理評(píng)估護(hù)理技能實(shí)訓(xùn)系列教材胸壁、胸廓與乳房評(píng)估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實(shí)施03問(wèn)題探究04目的01........................................................目的視：胸廓外形，胸壁，乳房、乳頭、乳房觸：乳房、淋巴結(jié)準(zhǔn)備02........................................................01環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境安靜、整潔，光線充足，溫、濕度適宜，關(guān)閉門窗或拉屏風(fēng)。

?護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔、儀表規(guī)范，修剪指甲、洗手、戴口罩（檢查女患者乳房時(shí)要有患者家

屬或女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)）。?用物準(zhǔn)備：聽診器、記錄單、筆、快速手消毒劑。?病人準(zhǔn)備：充分暴露被檢查部位，根據(jù)需要采取合適體位（女性患者乳房評(píng)估最佳時(shí)間在月經(jīng)

結(jié)束后第7~10天）。?【準(zhǔn)備】實(shí)施03........................................................01核對(duì)解釋?核對(duì)床號(hào)、姓名、腕帶，向病人或家屬解釋