肝硬化的診斷和治療

肝硬化的診斷和治療371中心醫(yī)院感染科劉芬肝纖維化肝硬化肝癌正常肝臟男性，45歲，患肝硬化6年，4天來畏寒發(fā)熱，體溫38.5度左右，全腹痛，腹部明顯膨隆，尿量550ml/d。1.住院后經(jīng)檢查有以下體征，其中哪項對診斷最有幫助A蜘蛛痣及肝掌B腹部靜脈曲張C脾大D全腹壓痛及反跳痛E腹部移動性濁音陽性答案：D2.上述病例，最可能的診斷是A肝腎綜合征B并發(fā)結(jié)核性腹膜炎C自發(fā)性腹膜炎D布加綜合癥E肝癌答案：C3.盡快治療，應(yīng)先做何種檢查A肝腎功能B血常規(guī)及學(xué)培養(yǎng)C腹水培養(yǎng)加藥敏試驗D腹水常規(guī)及培養(yǎng)E腹部B超答案：D

4.為進一步治療，下列何種措施最為重要A嚴格控制水鈉攝入B應(yīng)用有效抗生素C聯(lián)合應(yīng)用利尿劑或加大利尿劑用量D抽腹水E輸血漿或白蛋白答案：B5.住院期間，查到全血細胞減少主要原因為：A脾功能亢進，血細胞破壞增加B胃腸道淤血至營養(yǎng)吸收障礙C血容量增加，血液稀釋D細菌感染，毒素作用E消化道出血及皮膚黏膜出血答案：A6。若該患者于住院期間出現(xiàn)肝腎綜合征，下列哪項不是其特征性改變：A少尿或無尿B尿鈉低C氮質(zhì)血癥D稀釋性低血鈉E尿檢查有大量管型尿答案：E肝硬化

CirrhosisofLiver病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥和治療肝硬化

彌漫性纖維化以肝組織假小葉形成為特征的慢性肝病

再生結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)：肝功能損害，門靜脈高壓肝臟解剖生理肝臟是機體代謝的樞紐肝臟的主要功能：

物質(zhì)代謝：白蛋白，凝血酶原，凝血因子，纖維蛋白原

激素滅活：雌激素，醛固酮，抗利尿激素

分泌膽汁解毒作用：血氨

門靜脈和肝動脈雙重血供肝動脈--------提供氧氣門靜脈--------提供營養(yǎng)病因：◆病毒性肝炎乙型丙型丁型重疊感染

◆酒精中毒攝入乙醇80g/d，10年以上少年縱酒無節(jié)，多成水鼓。景岳全書*腫脹，張介賓病因：◆非酒精性脂肪性肝病

20%左右可發(fā)展為肝硬化

70%左右不明原因肝硬化的可能病因病因◆膽汁淤積◆循環(huán)障礙

慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化◆代謝紊亂◆營養(yǎng)障礙（）◆免疫紊亂血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆狀核變性（銅沉積）

病因分類：自身免疫性肝炎◆工業(yè)毒物（四氯化碳、砷、汞）或藥物（四環(huán)素）中毒性肝病KF環(huán)◆血吸蟲病性肝纖維化原因不明隱源性肝硬化病因分類◆臨床表現(xiàn)代償期癥狀輕、缺乏特異性失代償期:癥狀顯著肝功能減退癥狀

門靜脈高壓癥狀（＞10mmHg）肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨床表現(xiàn)：代償期癥狀：體征：實驗室檢查：臨床表現(xiàn)：失代償期全身癥狀肝功能減退的臨床表現(xiàn)消化道癥狀消瘦乏力肝病面容惡心嘔吐納差食欲不振臨床表現(xiàn)：失代償期

黃疸溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸臨床表現(xiàn)：失代償期出血、貧血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)：凝血因子II,VII,IX,X減少脾抗鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)：失代償期內(nèi)分泌紊亂肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著肝功能減退的臨床表現(xiàn)初夜治黃姑娘多出血夜盲蜘蛛痣黃疸雌激素增多下列哪項不是肝硬化代償期的臨床表現(xiàn)A食欲減退B腹脹不適C肝功能輕度異常D牙齦出血E肝臟腫大答案：D肝硬化患者不會出現(xiàn)下列哪種內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)A雌激素增多B雄激素減少C醛固酮增多D腎上腺糖皮質(zhì)激素增多E抗利尿激素增多答案：D臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥脾臟功能亢進：WBC、PLT、HB側(cè)枝循環(huán)的建立與開放臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)下列對診斷門脈高壓癥最有價值的體征是A蜘蛛痣B脾腫大C肝質(zhì)地堅硬D腹壁靜脈曲張答案：D臨床表現(xiàn)：失代償期腹水形成的機制：門靜脈高壓（超過300mmH2O）血漿膠體滲透壓下降（白蛋白＜30g）有效血容量不足；肝淋巴液增多醛固酮、抗利尿激素分泌增加等并發(fā)癥◆上消化道出血：最常見的并發(fā)癥,常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便,可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、PepticUlcer并發(fā)癥◆肝性腦?。簽樽顕乐氐牟l(fā)癥,最常見的死亡原因：主要表現(xiàn)為性格行為失常，意識障礙，昏迷◆感染：病人抵抗力低下，免疫下降，門腔靜脈開放等因素。感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減（中性粒細胞＞250*10E9）

并發(fā)癥

門靜脈血栓形成

靜脈急性完全阻塞，可出現(xiàn)劇烈腹痛，腹脹，血便，休克，脾臟迅速增大和腹水迅速增加并發(fā)癥◆肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿（500ml）、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥（133umol/L）、稀釋性低鈉血癥（二鈉低）◆肝肺綜合征嚴重肝病肺血管擴張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥并發(fā)癥◆原發(fā)性肝癌◆電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水低鉀、低氯、代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病短期內(nèi)肝臟迅速增大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛1，或腹水呈血性肝硬化患者在很短時間內(nèi)出現(xiàn)腹痛和大量血性腹水，不伴有發(fā)熱，首先應(yīng)考慮可能并發(fā)A原發(fā)性腹膜炎B繼發(fā)性肝癌C結(jié)核性腹膜炎D肝腎綜合征E門靜脈血栓形成答案：E

血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期

貧血脾功能亢進時白細胞血小板PT延長ALTAST膽固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型膠原CHE細胞免疫體液免疫IgG為著非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標記（+）漏出液自發(fā)性腹膜炎:滲出或中間型液體結(jié)核性：淋巴細胞為主血性：結(jié)核癌變實驗室檢查:其他檢查:B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT或MRI:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡:直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)

診斷要點1乙肝

酗酒病史2肝功能減退或門脈高壓表現(xiàn)3肝質(zhì)地堅硬，結(jié)節(jié)感4病檢：假小葉形成Child-Pugh分級

指標

異常程度記分

1

2

3

肝性腦病

無

1～2期

3～4期

腹水

無

輕

中度及以上血清膽紅素（μmol/L）＜34

34～51

＞51血清白蛋白(g/L)

≥35

28～34

＜28

凝血酶原時間(秒)

≤14

15～17

≥18

A級為5～6分；B級為7～9分；C級為＞10分鑒別診斷:慢粒、淀粉樣變性2、腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)巨大囊腫囊腫液1.肝腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病鑒別診斷:

3.并發(fā)癥的鑒別：上消化道出血:與PU、急性胃粘膜病變、胃癌鑒別肝性腦病:與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、中毒、腦血管意外鑒別肝腎綜合癥:與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、急性腎衰鑒別

1、休息、高維生素、高熱量、高蛋白2、甘草制劑、水飛薊賓、雙環(huán)醇、中成藥3、抗病毒藥物：核苷類藥物、干擾素

治療:一般治療治療:

腹水的治療鈉鹽：氯化鈉1.5g-2g/日水：＜

1．限制水、鈉的攝入1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日

2．利尿劑：

安體舒通速尿100mg/d40mg/d最大劑量400mg/d160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降＜0.5kg/天原則：小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀：：治療:腹水的治療

3．放腹水+輸注白蛋白適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次１次/d或３次/周同時輸注白蛋白40g/次4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸6．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療:

腹水的治療禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂1.預(yù)后酒精性循環(huán)障礙肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為好膽汁性2.Child-pugh分級A級最好C級最差3.死亡原因:肝性腦病、上消化道出血感染、肝腎綜合癥總結(jié)病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷并發(fā)癥和治療1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“