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文檔簡(jiǎn)介
第十二章
外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝
三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)簡(jiǎn)介
(一)蛋白質(zhì)與氨基酸
氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位,分EAA和NEAA兩類(lèi)。條件必需氨基酸:屬于NEAA,包括谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。
谷氨酰胺:是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì)胞的能源物質(zhì),為合成代謝提供底物,促進(jìn)細(xì)胞增殖。機(jī)體缺乏Gln可導(dǎo)致小腸、胰腺萎縮,腸屏障功能減退及細(xì)菌移位。創(chuàng)傷、應(yīng)激時(shí)易發(fā)生Gln缺乏。
精氨酸:刺激胰島素和生長(zhǎng)激素的釋放,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。精氨酸還是淋巴細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞等很好的能源。支鏈氨基酸(BCAA):屬于EAA,包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。應(yīng)激狀態(tài),BCAA成為肌肉的能源物質(zhì),需補(bǔ)充。(二)葡萄糖與脂肪乳的雙能源系統(tǒng)應(yīng)激病人的代謝改變能量代謝的變化:嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染病人能量代謝需求增加30%左右;擇期手術(shù)增加約10%;燒傷病人可增加50-100%。蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的變化:骨骼肌大量分解;肝臟尿素合成增加,從尿液中大量排出,形成負(fù)氮平衡;嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后的低蛋白血癥的本質(zhì)是炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的肝細(xì)胞功能不全。碳水化合物代謝的變化:*胰島素抵抗*糖異生增加*糖無(wú)氧酵解增加*葡萄糖氧化利用降低脂類(lèi)代謝的變化:脂肪分解顯著增加應(yīng)激時(shí)代謝異常的機(jī)制自主神經(jīng)遞質(zhì)—兒茶酚胺的變化
對(duì)代謝的直接作用—肝糖原分解、糖異生、肌肉糖原分解、刺激脂肪細(xì)胞分解,刺激肝臟酮體生成對(duì)代謝的間接作用—影響其它激素的分泌來(lái)實(shí)現(xiàn)內(nèi)分泌的變化胰島素分泌減少;糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素分泌增多,后三者被認(rèn)為與高血糖、高代謝以及脂肪和蛋白質(zhì)分解等代謝改變有關(guān)。炎性免疫介質(zhì)的變化
*TNF的代謝效應(yīng)—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血癥/蛋白質(zhì)分解*IL-1的代謝效應(yīng)—糖異生、無(wú)氧酵解增加/脂質(zhì)弱于TNF/肌肉蛋白質(zhì)分解增加/低鋅、低鎂血癥*IL-6的代謝效應(yīng)—對(duì)碳水化合物基本無(wú)直接影響/脂質(zhì)同前/蛋白質(zhì)同TNF
營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥當(dāng)病人經(jīng)口攝食無(wú)法滿(mǎn)足他們的營(yíng)養(yǎng)需要時(shí),就必須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),必須首先考慮采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑,其次才是腸外營(yíng)養(yǎng)在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),當(dāng)病人的胃腸道喪失功能時(shí)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因某些原因無(wú)法實(shí)施時(shí),以及僅通過(guò)經(jīng)口攝食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,病人仍無(wú)法獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)時(shí),需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)病人無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食不足以及預(yù)計(jì)病人無(wú)法進(jìn)食或進(jìn)食不足的時(shí)間達(dá)7-14天時(shí),必須開(kāi)始對(duì)病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)糾正營(yíng)養(yǎng)物的異常代謝提供合理的營(yíng)養(yǎng)底物,盡可能降低組織分解,預(yù)防和減輕營(yíng)養(yǎng)不良通過(guò)特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥免疫反應(yīng),增強(qiáng)腸道的黏膜屏障功能,減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位,預(yù)防腸源性感染,預(yù)防MODS。通過(guò)特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)創(chuàng)傷愈合營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無(wú)出血傾向
盡早營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持的方案能量的供應(yīng)氮量的供應(yīng)(0.2-0.25g/Kg*d)碳水化合物的供應(yīng)(<4-5g/Kg;<50%)脂肪的供應(yīng)(1-3g/Kg;40-60%)維生素的供應(yīng):抗氧化維生素的補(bǔ)充(Vc—200-300mg/Kg)營(yíng)養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn):維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài);
維持內(nèi)臟生理功能;
保護(hù)胃腸道正常菌群和免疫系統(tǒng);
利于肝臟的蛋白質(zhì)合成的代謝調(diào)節(jié);
營(yíng)養(yǎng)成分全面、價(jià)格低廉;
工藝簡(jiǎn)便、符合生理腸黏膜屏障機(jī)械屏障—完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸黏膜表面的黏液;化學(xué)屏障—腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì),如:胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、膽鹽、溶菌酶和Ig-A等生物屏障—腸道的正常菌群及其產(chǎn)物免疫屏障—腸黏膜分泌的Ig-A、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制劑:整蛋白制劑(非要素膳)短肽或氨基酸為主的制劑(要素膳)膳食纖維:是指不能為人體消化酶所水解的植物多糖和木質(zhì)素的總稱(chēng)。主要在盲腸發(fā)酵,為結(jié)腸提供能量,促進(jìn)腸道菌群繁殖、增加糞便體積,降低膽固醇以及與多種化學(xué)成分結(jié)合并促進(jìn)排出。適用于不耐受葡萄糖、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘或腹瀉病人。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥
當(dāng)病人因原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要無(wú)法和不愿經(jīng)口攝食,或攝入的食物不足以滿(mǎn)足生理需要,同時(shí)小腸吸收功能尚可且可以耐受時(shí),均可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或禁忌
口咽部炎癥、腫瘤、手術(shù)或創(chuàng)傷造成的咀嚼和吞咽困難;神經(jīng)性厭食;高代謝致需求增加,經(jīng)口攝入不足;腦血管意外或腦外傷。胃腸道疾病
胃腸道瘺;炎性腸道疾病;短腸綜合征;急性胰腺炎;手術(shù)或檢查前的腸道準(zhǔn)備胃腸外疾病
輔助放、化療;圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持;燒傷、創(chuàng)傷;心血管疾??;肝腎功能衰竭;與腸外營(yíng)養(yǎng)配合使用;先天性氨基酸代謝缺陷病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇鼻胃管、鼻腸管咽造口胃造口空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥喂養(yǎng)管放置不當(dāng),誤入氣管或造成消化道穿孔誤吸腹脹、腹瀉便秘長(zhǎng)期使用可引起中耳炎或副鼻竇炎誤吸的預(yù)防措施
鼻腸管優(yōu)于鼻胃管,避免使用大口徑喂養(yǎng)管
床頭30o
檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量,如胃內(nèi)殘留>100-150ml,應(yīng)減慢或停止輸注,并及時(shí)處理
必要時(shí)選用滲透壓低的營(yíng)養(yǎng)液,以后逐漸過(guò)度到全量,輸注速度也逐漸增加誤吸發(fā)生后的處理1立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),吸凈胃內(nèi)容物2立即吸出氣管內(nèi)液體或食物顆粒3鼓勵(lì)病人咳出氣管內(nèi)顆粒4若有較大顆粒進(jìn)入氣管,應(yīng)立即行氣管鏡檢查,清除所有食物顆粒5靜脈輸入白蛋白消除肺水腫6適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療肺內(nèi)感染7必要時(shí)機(jī)械通氣治療腸外營(yíng)養(yǎng)(靜脈營(yíng)養(yǎng))
營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇和輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇碳水化合物*葡萄糖:主要能量來(lái)源,最符合生理,需補(bǔ)充胰島素*果糖:果糖是葡萄糖的異構(gòu)體,在血液中轉(zhuǎn)化為肝糖原較葡萄糖迅速,無(wú)需胰島素參與*甘油:大量輸入可能導(dǎo)致腎衰*麥芽糖:由兩個(gè)葡萄糖分子組成,對(duì)正常人和糖尿病病人的胰島素水平無(wú)影響,且可改善脂肪酸代謝,不影響肝腎功能。脂肪
含熱量高,能提供人體必需脂肪酸和甘油三脂,無(wú)利尿作用,不從尿液和糞便中丟失。長(zhǎng)鏈甘油三脂:含必需脂肪酸;需依賴(lài)肝臟肉毒堿;中鏈甘油三脂:不依賴(lài)肉毒堿,氧化快而完全;不含必需脂肪酸;升酮作用高于長(zhǎng)鏈甘油三脂氨基酸平衡氨基酸液:含有組織中的各種氨基酸,且在配方上盡量與人體各氨基酸比例相似。特殊氨基酸液:肝病用氨基酸腎病用氨基酸特殊氨基酸的應(yīng)用維生素電解質(zhì)微量元素水全腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注中心靜脈和周?chē)o脈重力輸注和輸液泵輸注持續(xù)輸注法和循環(huán)輸注法腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥
及其防治
中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥*空氣栓塞*導(dǎo)管頭端異位*靜脈血栓、靜脈炎*氣胸、血胸、胸導(dǎo)管損傷*心律失常
感染并發(fā)癥是指營(yíng)養(yǎng)支持期間出現(xiàn)出現(xiàn)排除其他原因的寒戰(zhàn)、高熱,拔除導(dǎo)管后癥狀減輕或消除,導(dǎo)管尖端標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)與周?chē)o脈血培養(yǎng)結(jié)果相一致代謝并發(fā)癥*糖代謝異常高血糖:原因:快速輸入高濃度葡萄糖胰島素分泌不足應(yīng)激,胰島素抵抗存在高糖因素預(yù)防:注意糖尿病及胰腺病史逐步增加葡萄糖的輸注速度定期檢測(cè)血糖應(yīng)激時(shí)適當(dāng)降低糖比例、增加普通胰島素低血糖:多由于在輸注高濃度葡萄糖時(shí),內(nèi)生胰島素持續(xù)高分泌,突然停止輸入高濃度葡萄糖時(shí)會(huì)出現(xiàn)低血糖。預(yù)防方法:防止輸液系統(tǒng)突然中斷,及時(shí)調(diào)整胰島素用量停止TPN時(shí),應(yīng)逐漸減量*氨基酸代謝異常:疾病狀況下血漿氨基酸譜變化,導(dǎo)致輸入氨基酸不平衡。*脂肪代謝異常:輸入過(guò)快、過(guò)多導(dǎo)致高脂血癥;輸入過(guò)快可誘發(fā)心肌缺血長(zhǎng)期輸入引起:肝腫大、黃疸等
TPN淤膽*影響因素:原發(fā)?。ǜ腥尽⒒啬c疾病竟)
禁食狀態(tài)
營(yíng)養(yǎng)液中非蛋白熱量過(guò)多*預(yù)防與治療措施促進(jìn)膽囊收縮改善營(yíng)養(yǎng)液配方循環(huán)輸注S-腺苷-L-蛋氨酸的輸入手術(shù)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿(mǎn)意,可進(jìn)行批量替換,一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中,點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭,選擇“替換字體”。(如下圖)在圖
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