ACS的早期識(shí)別和處理課件

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)

的識(shí)別和處理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)教研室藺佩鴻2025/1/181ACS的早期識(shí)別和處理隨著人類文明的進(jìn)步…生活方式發(fā)生了巨大的變化2025/1/182ACS的早期識(shí)別和處理“現(xiàn)代文明病”應(yīng)運(yùn)而生，并且愈“演”愈烈2025/1/183ACS的早期識(shí)別和處理內(nèi)皮功能失調(diào)從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞和膠原血栓形成泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動(dòng)脈病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S動(dòng)脈粥樣硬化：全身性、進(jìn)展性疾病2025/1/184ACS的早期識(shí)別和處理肥胖家族史高血脂吸煙糖尿病高血壓缺乏運(yùn)動(dòng)高齡緊張哪些人容易得動(dòng)脈粥樣硬化2025/1/185ACS的早期識(shí)別和處理LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損冠心病的發(fā)病機(jī)制心肌梗死猝死……事件單核細(xì)胞2025/1/186ACS的早期識(shí)別和處理冠心病死亡人口：中國(guó)列世界第二印度、中國(guó)和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個(gè)國(guó)家2005年WHO心血管疾病調(diào)查報(bào)告2025/1/187ACS的早期識(shí)別和處理無(wú)癥狀性心肌缺血慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高的急性心梗ST段抬高的急性心梗冠心病猝死2025/1/188ACS的早期識(shí)別和處理急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的概念急性心肌梗死診斷方法不穩(wěn)定型心絞痛治療2025/1/189ACS的早期識(shí)別和處理

ACS臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)明顯的多樣性，但卻具有共同的病理生理基礎(chǔ)。某些急劇的促發(fā)因素導(dǎo)致冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂→大量的促凝物質(zhì)釋放→

內(nèi)源和外源的凝血途徑導(dǎo)致血栓形成→

冠脈完全性或不完全性閉塞→

急性心肌缺血相關(guān)的一組臨床綜合征ACS的病理生理機(jī)制2025/1/1810ACS的早期識(shí)別和處理急性冠脈綜合征無(wú)

ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死非

Q波心梗

有Q波心梗無(wú)

ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.2025/1/1811ACS的早期識(shí)別和處理急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的概念急性心肌梗塞的診治不穩(wěn)定型心絞痛治療2025/1/1812ACS的早期識(shí)別和處理急性心肌梗的臨床表現(xiàn)2025/1/1813ACS的早期識(shí)別和處理創(chuàng)傷劇烈運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)急性失血其他原因出血或感染性休克誘因2025/1/1814ACS的早期識(shí)別和處理先兆半數(shù)以上發(fā)病前可有乏力、胸部不適、活動(dòng)后心悸、氣促、煩躁、心絞痛等心絞痛癥狀加重、時(shí)間延長(zhǎng)、硝酸甘油效果差疼痛伴惡心、嘔吐、大汗、心律失常、血壓波動(dòng)大心電圖ST一過性抬高或假正常2025/1/1815ACS的早期識(shí)別和處理（一）胸痛主要和典型的臨床癥狀，一般比心絞痛嚴(yán)重、時(shí)間長(zhǎng)、煩躁、恐懼、瀕死感、“冷汗”，20%一開始即表現(xiàn)為休克，32~48%表現(xiàn)為心力衰竭。疼痛可向其他部位放射。不足之處:約有25%的AMI病人發(fā)病早期沒有典型的臨床癥狀2025/1/1816ACS的早期識(shí)別和處理胸痛的鑒別胸痛或胸部不適是多種疾病患者共有的主訴，從頸、胸部到腹部，從皮膚、肌肉、骨骼到神經(jīng)，從胸廓、肺直至縱隔內(nèi)臟器，無(wú)論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變，由于牽扯痛或病變侵襲都可以出現(xiàn)酷似心絞痛、心肌梗塞的癥狀2025/1/1817ACS的早期識(shí)別和處理胸痛的鑒別心絞痛、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈主干栓塞、急性心包炎、食管疾病、肺部疾病、急腹癥、出疹前的帶狀皰疹等，2025/1/1818ACS的早期識(shí)別和處理AMI體征AMI無(wú)特異性體征，主要是排除其它類似的疾病，如主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、自發(fā)性氣胸和急性肺梗塞；多有心率快，有時(shí)奔馬律和S4提示持續(xù)性心肌缺血

2025/1/1819ACS的早期識(shí)別和處理（二）標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)ECG準(zhǔn)確而客觀的診斷方法不足之處：約20%左右的AMI病人缺乏心電圖的特異改變2025/1/1820ACS的早期識(shí)別和處理AMI患者的早期識(shí)別：心電圖ST段抬高的心肌梗死、大多數(shù)演變?yōu)椋巡ㄐ墓T段下移（大多為非Q波MI和不穩(wěn)定心絞痛）非特異性的ＳＴ段和Ｔ波異常：也可見于不穩(wěn)定性心絞痛或非冠心病患者2025/1/1821ACS的早期識(shí)別和處理2025/1/1822ACS的早期識(shí)別和處理2025/1/1823ACS的早期識(shí)別和處理2025/1/1824ACS的早期識(shí)別和處理2025/1/1825ACS的早期識(shí)別和處理（三）血清心肌標(biāo)記物

心肌細(xì)胞壞死---病理學(xué)直接的證據(jù)

ＡＭＩ的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白ＣＫＣＫ-ＭＢＡＳＴｃＴｎＩｃＴｎＴ出現(xiàn)時(shí)間(ｈ)1～22～42～463～46～12敏感時(shí)間(ｈ)（100%）4～88～128～128～12峰值時(shí)間(ｈ)4～810～2410～242410～2424～48持續(xù)時(shí)間(ｄ)0.5～15～105～143～42～43～5

注:應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ＡＬＴ),ＡＳＴ>ＡＬＴ方有意義;ＣＫ:肌酸激酶;ＣＫ-ＭＢ:肌酸激酶同工酶;ＡＳＴ:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶2025/1/1826ACS的早期識(shí)別和處理心肌標(biāo)記（cardicamarkers）LDH、CK、CK－MB，其中CK—MB在3小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)有早期診斷價(jià)值心肌鈣蛋白（TroponinT/I）作為心肌細(xì)胞的調(diào)節(jié)物質(zhì)在AMI早期患者血清內(nèi)會(huì)升高現(xiàn)今，使用CK—MB和Troponin作為快速診斷和評(píng)估的重要指標(biāo)2025/1/1827ACS的早期識(shí)別和處理近10年的臨床實(shí)踐證實(shí)，心肌肌鈣蛋白[cTn]是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌損傷(如AMI)最重要的診斷依據(jù)。由于目前的檢測(cè)方法在絕大多數(shù)健康人中檢測(cè)不到cTn，因此外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測(cè)到的cTn必然是心肌受損傷的結(jié)果2025/1/1828ACS的早期識(shí)別和處理cTn臨床診斷范圍心肌缺血性損傷急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合癥預(yù)后預(yù)測(cè)心肌非缺血性損害及心臟外傷或手術(shù)損害鑒別診斷骨骼肌損傷2025/1/1829ACS的早期識(shí)別和處理從早期診斷、靈敏度、特異性和診斷時(shí)間窗口四個(gè)方面考慮，cTnI是目前效率最高的MIMarkercTnI被ESC/ACC、AHA、IFCC、NACB等國(guó)際組織推薦為急性心肌梗死診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

其他心肌酶學(xué)陽(yáng)性2025/1/1830ACS的早期識(shí)別和處理AMI臨床診斷1+1“標(biāo)準(zhǔn)”

胸痛

cTnI+（任何一條）（心肌酶學(xué)陽(yáng)性）心電圖2025/1/1831ACS的早期識(shí)別和處理（四）影像學(xué)組織血流灌注的減少或消失（心肌核素掃描）心房或心室壁運(yùn)動(dòng)異常（超聲心動(dòng)圖）直接影像學(xué)證據(jù)（冠狀動(dòng)脈造影）冠脈造影示左前降支近段95％狹窄（箭頭所示）冠脈造影示左主干分叉處明顯狹窄（箭頭所示）

2025/1/1832ACS的早期識(shí)別和處理AMI的并發(fā)癥1、心律失常75~95%2、心力衰竭32~48%3、心源性休克20%4、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂50%5、心臟破裂少見6、栓塞1~6%7、室壁瘤5~20%8、心肌梗塞后綜合癥10%2025/1/1833ACS的早期識(shí)別和處理AMI患者的治療2025/1/1834ACS的早期識(shí)別和處理衛(wèi)生部單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

急性心肌梗死（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；3.需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。2025/1/1835ACS的早期識(shí)別和處理（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑（無(wú)禁忌癥者）。（五）住院期間使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（無(wú)禁忌癥者）。（六）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（無(wú)禁忌癥者）。（七）為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。（八）平均住院日/住院費(fèi)用。2025/1/1836ACS的早期識(shí)別和處理AMI患者的早期處理一旦病人抵達(dá)，就應(yīng)盡早作出評(píng)估，這一過程應(yīng)在10分鐘左右完成，其內(nèi)容包括：病史、體格檢查、12~18導(dǎo)聯(lián)心電圖由此作出以下分類：肯定是AMI、可能是AMI

可能不是AMI，肯定不是AMI2025/1/1837ACS的早期識(shí)別和處理cTnI在急性冠脈綜合癥（ACS）中的應(yīng)用2025/1/1838ACS的早期識(shí)別和處理醫(yī)生應(yīng)在院前和科內(nèi)迅速對(duì)ACS患者，尤其是AMI患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)選擇最理想的再灌注方式2025/1/1839ACS的早期識(shí)別和處理明確樹立“時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)，從三個(gè)層面盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間：①縮短患者從發(fā)病到呼救/急診的時(shí)間，需要加強(qiáng)全民醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)宣教②建立高效的院前急救系統(tǒng)，能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診斷和急救處理，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間③患者到達(dá)醫(yī)院后盡早予再灌注治療，縮短就診至用藥（doortoneedle）或就診至球囊(doortoballoon)時(shí)間2025/1/1840ACS的早期識(shí)別和處理AMI的急診處理原則減少梗死心肌的壞死面積；預(yù)防主要心臟并發(fā)癥；防止室顫和心臟性猝死2025/1/1841ACS的早期識(shí)別和處理AMI的急診處理原則AMI的病理生理機(jī)制并非完全清楚，但大量證據(jù)表明冠脈內(nèi)斑塊破裂處的血栓形成是主要的機(jī)制現(xiàn)今的治療是采用急性再灌注療法，盡快開通閉塞的動(dòng)脈心肌壞死的程度是時(shí)間相關(guān)性的，開始時(shí)心肌缺血導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙、繼之壞死，故應(yīng)在此時(shí)間內(nèi)開通血管和保護(hù)心肌功能2025/1/1842ACS的早期識(shí)別和處理2025/1/1843ACS的早期識(shí)別和處理AMI的急診處理原則1、保持安靜，煩躁不安的應(yīng)用安定等2、疼痛明顯的病人，予以嗎啡、杜冷丁、罌粟堿應(yīng)用3、并建立靜脈通路，4、立即開始心電監(jiān)護(hù)5、吸氧、2025/1/1844ACS的早期識(shí)別和處理氧氣對(duì)所有疑AMI的患者吸氧是合適的，尤其在失代償充血性心衰患者的動(dòng)脈血氧飽和度<90%時(shí)，即使沒有合并癥的AMI患者亦會(huì)存在輕度的氧不足，故提倡將吸氧作為所有AMI病人的常規(guī)治療2025/1/1845ACS的早期識(shí)別和處理

AMI的藥物應(yīng)用

2025/1/1846ACS的早期識(shí)別和處理抗血小板治療（氯吡格雷、阿司匹林）AMI患者急性期應(yīng)首次給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg,長(zhǎng)期維持劑量為75mg/天如果沒有禁忌證，所有AMI患者均應(yīng)及早給予Aspirin。推薦首次300~325mg嚼碎。對(duì)Aspirin過敏者可用氯吡格雷對(duì)疑診AMI者亦可用Aspirin2025/1/1847ACS的早期識(shí)別和處理他汀類藥物治療他汀類藥物可以穩(wěn)定斑塊，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，建議盡早使用，如：立普托80mg或其他他汀類藥物2025/1/1848ACS的早期識(shí)別和處理β-腎上腺素能受體阻滯劑β阻滯劑可縮小未接受溶栓藥物治療病人的心肌梗死面積，亦減少室性早搏和室顫的發(fā)生率對(duì)接受了溶解藥物治療的病人，β阻滯劑減少梗死后缺血和非致命性MI心梗后短期內(nèi)給予β阻滯劑已經(jīng)觀察到死亡和非致命性心肌梗死明顯減少2025/1/1849ACS的早期識(shí)別和處理β-腎上腺素能受體阻滯劑β阻滯劑可減少心肌氧消耗，抑制VF，改善冠脈血流，降低心臟破裂率但對(duì)于糖尿病，下壁或右室MI患者應(yīng)慎用禁忌證：竇緩、Ⅱ-Ⅲ0AVB、失代償充血性心衰、心源性休克、支氣管疾病2025/1/1850ACS的早期識(shí)別和處理硝酸酯類藥作為AMI常規(guī)用藥已有幾十年歷史，通過擴(kuò)張冠脈緩解胸痛，增加血流，減輕左室前負(fù)荷對(duì)AMI患者靜注硝酸酯可作為治療方法之一，從10μg/min開始調(diào)整滴數(shù)至控制胸痛即可2025/1/1851ACS的早期識(shí)別和處理腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）有報(bào)告在住院第一天開始使用ACEI可降低4~6周死亡率。目前認(rèn)為，對(duì)于伴有兩個(gè)及以上前胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的疑診AMI的患者在頭24小時(shí)內(nèi)，和有臨床心衰癥狀但無(wú)明顯低血壓和禁忌癥的患者，應(yīng)使用ACEI2025/1/1852ACS的早期識(shí)別和處理抗心律失常藥雖然Lidocaine對(duì)于室早、室上速和室顫有肯定的治療作用，但預(yù)防性使用Lidocaine已被公認(rèn)是無(wú)益的，甚至可能增加死亡率在AMI治療中應(yīng)避免常規(guī)地和預(yù)防性地使用抗心律失常藥近年，胺碘酮的應(yīng)用引起關(guān)注2025/1/1853ACS的早期識(shí)別和處理鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑以前推薦用于非Q波MI、射血分?jǐn)?shù)正常且沒有心衰的病人，但無(wú)試驗(yàn)證實(shí)其能減少死亡率或減少心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生目前推薦將β阻滯劑作為一線藥物，如有使用β阻滯劑的禁忌證或已達(dá)最大使用劑量，鈣阻滯劑可作為替代或輔助治療作用2025/1/1854ACS的早期識(shí)別和處理AMI的溶栓治療機(jī)理①冠脈內(nèi)血栓是導(dǎo)致AMI的最常見原因；②溶栓療法?？墒构Ｋ老嚓P(guān)動(dòng)脈開放；③開放的動(dòng)脈將改善左室功能；④開放的動(dòng)脈和改善的左室功能導(dǎo)致良好的預(yù)后2025/1/1855ACS的早期識(shí)別和處理AMI的溶栓治療據(jù)統(tǒng)計(jì)，1小時(shí)內(nèi)溶栓，則在1000個(gè)病人中可減少35個(gè)病人死亡，而在7—12小時(shí)內(nèi)溶栓，則僅能減少16個(gè)病人死亡溶栓藥物可能導(dǎo)致中風(fēng)和顱內(nèi)出血，其發(fā)生率約為3.9~7.3‰2025/1/1856ACS的早期識(shí)別和處理AMI的溶栓治療

病人選擇對(duì)所有疑診AMI的病人在到達(dá)急診室后須認(rèn)真評(píng)估雖然年齡﹥75歲者應(yīng)為溶栓禁忌征，但現(xiàn)在認(rèn)為雖然有合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，超過此年齡的人仍能從溶栓治療中獲益最近的trials甚至提出無(wú)年齡限制2025/1/1857ACS的早期識(shí)別和處理AMI的溶栓治療溶栓的適應(yīng)征：缺血性胸痛＜12小時(shí)，對(duì)硝酸酯類藥無(wú)效，心電圖相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上ST段抬高＞０.１mv（胸導(dǎo)）

＞０.２mv（肢導(dǎo)）年齡＜70~75歲另一項(xiàng)適應(yīng)征是不穩(wěn)定心絞痛患者伴有新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯2025/1/1858ACS的早期識(shí)別和處理AMI的溶栓治療在某些情況下溶栓可帶來(lái)更多的利益:

前壁AMI

低血壓(SBP＜100mmHg)

心率快（HR＞100bpm）在某些情況下溶栓利益減少，下壁AMI(除非合并有右室梗死或前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低)2025/1/1859ACS的早期識(shí)別和處理當(dāng)出現(xiàn)下列情況時(shí)溶栓治療首選：早期就診(癥狀發(fā)作在3小時(shí)內(nèi))，行介入治療時(shí)間耽擱較長(zhǎng)；不適合選擇介入治療（如缺乏熟練PCI操作人員、導(dǎo)管室不能使用、血管入路困難等）2025/1/1860ACS的早期識(shí)別和處理溶栓治療禁忌癥：過去6周內(nèi)作過較大的手術(shù)；已知有惡性腫瘤；活動(dòng)或新近出現(xiàn)的出血；嚴(yán)重高血壓；對(duì)藥物過敏；近期的中風(fēng)等曾行心肺復(fù)蘇或創(chuàng)傷性CPR；妊娠；。

2025/1/1861ACS的早期識(shí)別和處理溶栓藥物:鏈激酶（SK）GISSI-1和ISIS-2試驗(yàn)證明可降低死亡率23%和30%推薦用藥為150萬(wàn)U在60分鐘靜滴，因其有潛在的過敏反應(yīng)，故不能用于12個(gè)月之內(nèi)用過SK的患者，也不能用于近期患鏈球菌性咽炎的患者2025/1/1862ACS的早期識(shí)別和處理溶栓藥物:尿激酶（UK）推薦劑量為150萬(wàn)U用生理鹽水10ml溶解，再加入5~10%葡萄糖液至100ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴入血管再通率與SK相似，但無(wú)抗原性2025/1/1863ACS的早期識(shí)別和處理溶栓藥物:重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）1984年首次報(bào)告作為溶栓藥物1988年ASSET報(bào)告減少死亡率28%。GUSTD比較rt-PA和SK的90分鐘開通率，在3周時(shí)開通率相近，后來(lái)多項(xiàng)研究證明二者對(duì)死亡率的影響無(wú)差別推薦用法（在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中采用）的總量100mg，第一小時(shí)給予60mg，后2個(gè)小時(shí)20mg/h2025/1/1864ACS的早期識(shí)別和處理血管再通：經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）臨床資料證明，PCI比溶栓療法有更多的優(yōu)勢(shì)，PCI后TIMIⅢ級(jí)開通率大大提高，再閉塞率和梗死后缺血發(fā)生率低已經(jīng)肯定，動(dòng)脈支架（stent）在提高血管開通率，減少PCI后再狹窄方面有優(yōu)勢(shì)2025/1/1865ACS的早期識(shí)別和處理醫(yī)生采取的急救措施－介入治療球囊成形術(shù)－－擴(kuò)張血管支架術(shù)－－擴(kuò)張血管阻塞的血管球囊擴(kuò)張術(shù)支架術(shù)2025/1/1866ACS的早期識(shí)別和處理別忘了定期隨訪隨訪門診：隨訪時(shí)間：隨訪地點(diǎn)：冠脈造影示左前降支近段95％狹窄（箭頭所示）植入支架后狹窄處左前降支狹窄消失，完全恢復(fù)正常2025/1/1867ACS的早期識(shí)別和處理別忘了定期隨訪隨訪門診：隨訪時(shí)間：隨訪地點(diǎn)：冠脈造影示左主干分叉處明顯狹窄（箭頭所示）植入支架術(shù)后狹窄消除，血流恢復(fù)正常2025/1/1868ACS的早期識(shí)別和處理急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG）STEMI患者在以下情況下應(yīng)行急診CABG：（1）PCI失敗，持續(xù)胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且冠脈解剖適合手術(shù)者；（2）難以用藥物控制的持續(xù)或反復(fù)的心肌缺血，有大面積心肌梗死的危險(xiǎn)，不適合溶栓和PCI且冠脈解剖適合手術(shù)者；（3）年齡小于75歲、伴ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯或后壁心肌梗死，在發(fā)病后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克的患者，（4）有嚴(yán)重多支血管或左主干病變，適合血運(yùn)重建且能在發(fā)生休克的18小時(shí)內(nèi)完成者2025/1/1869ACS的早期識(shí)別和處理2025/1/1870ACS的早期識(shí)別和處理急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的概念急性心肌梗死診斷方法不穩(wěn)定型心絞痛治療2025/1/1871ACS的早期識(shí)別和處理不穩(wěn)定性心絞痛(UA)新發(fā)作的心絞痛穩(wěn)定性心絞痛惡化加重AMI后24小時(shí)至2周的心絞痛2025/1/1872ACS的早期識(shí)別和處理2000年8月中國(guó)心血管病學(xué)會(huì)危險(xiǎn)分層建議根據(jù)心絞痛類型、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)心電圖ST段下降幅度、血肌鈣蛋白水平進(jìn)行危險(xiǎn)分層48h內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作、MI后心絞痛、持續(xù)20min以上、ST段下降＞1mm、血肌鈣蛋白升高者列為高危2025/1/1873ACS的早期識(shí)別和處理美國(guó)心血管病學(xué)會(huì)2000年9月UA危險(xiǎn)分層

（短期死亡/MI）高危靜息心絞痛＞20min，48h內(nèi)加劇缺血致肺水腫靜息心絞痛伴ST段改變≥1mm心絞痛伴低血壓心絞痛伴新的/加重的MR雜音心絞痛伴S3或新的/增加的羅音TnT或TnI升高年齡＞75歲2025/1/1874ACS的早期識(shí)別和處理UA預(yù)后判斷入院后靜息心絞痛和反復(fù)心絞痛為高危

48h反復(fù)心絞痛存活率下降20%MI或死亡50%入院時(shí)ECG缺血性改變?yōu)楦呶Ｐ慕g痛+ECG正常MI發(fā)生率2.7%

心絞痛+ECG異常MI發(fā)生率17.2%2025/1/1875ACS的早期識(shí)別和處理判斷UA預(yù)后標(biāo)記CRP心臟肌鈣蛋白T(TnT)和I(TnI)

GUSTO-IIA334例UA隨診30天

死亡率休克MI

TnT>0.1mg/ml9%6%11%TnT<0.1mg/ml1%2%6%2025/1/1876ACS的早期識(shí)別和處理判斷UA預(yù)后標(biāo)記（TnT及TnI）TIMI-IIIb1404例UA和非Q波MI

死亡率：

TnI>0.4ng/ml組9.7%TnI<0.4ng/ml組1%FRISCUA隨診5月，死亡和MI危險(xiǎn)性隨發(fā)病24h的TnT水平升高而增加結(jié)論：UATnT、TnI升高提示預(yù)后不佳結(jié)論：UATnT、TnI升高提示預(yù)后不佳2025/1/1877ACS的早期識(shí)別和處理UA治療急性治療目標(biāo)解除心絞痛預(yù)防MI保存存活心肌預(yù)防死亡長(zhǎng)期治療目標(biāo)確定和治療促發(fā)因素評(píng)估預(yù)后確定和治療冠心病危險(xiǎn)因素預(yù)防再次住院采用最好的價(jià)-效比策略心臟康復(fù)2025/1/1878ACS的早期識(shí)別和處理UA常規(guī)治療

硝酸甘油減輕癥狀，不降低死亡率易耐藥6-10h無(wú)濃度IV5-10g/min，每5-10min調(diào)整劑量不良反應(yīng)：頭痛低血壓

受體阻滯劑減輕心絞痛癥狀HINT試驗(yàn)：4700例隨機(jī)，阻滯劑減少M(fèi)I危險(xiǎn)(32%vs29%P<0.05)調(diào)整劑量到靜息時(shí)心率50-60bpm禁忌癥LV功能差，小劑量開始逐漸增加2025/1/1879ACS的早期識(shí)別和處理UA常規(guī)治療

鈣拮抗劑擴(kuò)血管，改善心室松弛及順應(yīng)性，負(fù)性肌力，AV傳導(dǎo)減慢nifedipine單獨(dú)應(yīng)用有害diltiazem減少心絞痛發(fā)作、MI和死亡HINTNife+-B有效減輕心絞痛癥狀，減少短期死亡、手術(shù)和MI危險(xiǎn)

UA用鈣拮抗劑適應(yīng)癥用

-受體阻滯劑，硝酸鹽仍有心絞痛發(fā)作合并高血壓冠狀動(dòng)脈痙攣不能耐受

-B時(shí)可用verapamil或diltiazem肺水腫或LV功能不全時(shí)不用鈣拮抗劑2025/1/1880ACS的早期識(shí)別和處理抗血小板治療（氯吡格雷）選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制纖維蛋白原上與血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合的位點(diǎn)暴露48-72h起效，不良反應(yīng)：腹瀉，皮疹，粒細(xì)胞減少CAPRIE(19000例)與Aspilin比較，心血管危險(xiǎn)下降8.7%(P<0.04)，安全與Aspilin一樣2025/1/1881ACS的早期識(shí)別和處理CURE試驗(yàn)(2001-3美國(guó)ACC會(huì)議公布)12562例UAP或非ST段抬高的MI阿司匹林+氯吡格雷(氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg/d,以后75mg/d)能預(yù)防50000-100000次心臟事件(MI,卒中,死亡)/年氯吡格雷可減少致命性心臟事件和卒中危險(xiǎn)20%，拯救生命：28/1000例氯吡格雷引起嚴(yán)重出血6/1000，無(wú)死亡

抗血小板治療2025/1/1882ACS的早期識(shí)別和處理肝素治療普通肝素分子量12000-15000通過抗凝血酶III抑制凝血因子IIa,Ⅶa,Xa和Ixa,特別是抑制凝血酶生成低分子肝素分子量4000-6500皮下注射，生物利用度高血漿半衰期長(zhǎng)抑制Xa出血少使用方便，不必監(jiān)測(cè)aPTT2025/1/1883ACS的早期識(shí)別和處理抗血栓治療方法及劑量抗血小板治療阿司匹林負(fù)荷劑量300mg/d

病情穩(wěn)定后100mg/d氯吡格雷

負(fù)荷劑量300mg/d

病情穩(wěn)定后75mg/d(注意血象WBC及PLT)抗凝血酶治療普通肝素

(IV)：5000UIV,繼以

1000U/h持續(xù)靜滴,使aPTT延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2倍,2-5d后改為肝素7500U皮下注射Q12h×2d低分子肝素

(皮下注射×5d)

速避凝

0.1ml/10kg

法安明

120U/kg

克賽

30mgIV后1mg/kg皮下注射Q12h

2025/1/1884ACS的早期識(shí)別和處理UA不主張溶栓治療UA和非ST段抬高的MI僅40%有血栓其血栓與急性心梗時(shí)不同，常為白血栓或灰血栓，血小板成份多、纖維蛋白成份少，且其血栓形成常是一連續(xù)的亞急性過程，故應(yīng)用溶栓藥物多不能溶解此類血栓，血小板抑制劑應(yīng)更為有效。2025/1/1885ACS的早期識(shí)別和處理UA不主張溶栓治療溶栓劑的促凝作用，使MI發(fā)生增加，斑塊內(nèi)出血加重狹窄最近發(fā)現(xiàn)應(yīng)用溶栓藥后，不穩(wěn)定型心絞痛易促發(fā)急性心梗，其機(jī)理為溶栓酶可激活凝血酶和血小板，增加血小板聚集。與肝素治療組對(duì)比，高劑量尿激酶組溶栓首日急性心梗發(fā)生率明顯增