ACS患者臨床治療病案分享課件

波立維治療ACS病例病例提交人：姚金朋

工作單位：煙臺經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院所屬科室：心內(nèi)科ACS患者臨床治療病案分享患者情況

患者，男，72歲，因“胸悶、惡心，大汗2小時”入院。ACS患者臨床治療病案分享病史

患者于2小時前無明顯誘因感胸悶，伴大汗、惡心，無嘔吐，無胸痛及放射痛，未行治療急來我院，急診行心電圖示“ⅡⅢaVF導聯(lián)ST段弓背上抬”以“急性冠脈綜合征”收入我科，入科后心電圖示ⅡⅢaVF導聯(lián)ST段回落。ACS患者臨床治療病案分享急診心電圖ACS患者臨床治療病案分享入院心電圖ACS患者臨床治療病案分享既往史1年前有咽峽癌病史，曾行放化療，2年前有心肌梗死病史，曾行溶栓治療。入院3日前患感冒。否認高血壓、糖尿病等傳病史。吸煙40年余，每日1包，已戒除2年。ACS患者臨床治療病案分享查體

T36.2P71次/分R18次/分Bp110/70mmHg神志清，精神不振，咽充血，雙側(cè)扁桃體不大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音，心率71次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。ACS患者臨床治療病案分享診療過程入院后第一天查cTnT陰性，CK27.2U/L，CK-MB5.3U/L，白細胞15.4CRP44mg/L，尿素5.7mmol/L；肌酐76.5umol/L；尿酸214.9umol/LACS患者臨床治療病案分享診療過程

入院后第二天查:葡萄糖5.3mmol/L；總膽固醇4.75mmol/L;甘油三脂1.16mmol/L；HDL1.0mmol/L；LDL2.67mmol/LCK21U/LCK-MB9.9U/LcTnT陰性入院后第三天查CK104.7U/L；CK-MB13.3U/LACS患者臨床治療病案分享診療過程入院后根據(jù)病人癥狀緩解，心電圖ST段回落至等電位線，動態(tài)行心肌酶譜檢查無異常，考慮病人為急性冠脈綜合征。ACS患者臨床治療病案分享診斷1.急性冠脈綜合征陳舊性心肌梗死2.咽峽癌3.上呼吸道感染ACS患者臨床治療病案分享入院后給予拜阿司匹林300mg每晚一次（連用3天后調(diào)整為100mg）氯吡格雷300mg當日一次，75mg每日一次倍他樂克12.5mg每天二次阿托伐他汀20mg每晚一次低分子肝素鈣5000單位皮下注射，每12小時一次魯南新康20mg每日兩次ACS患者臨床治療病案分享

隨后4天，繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、擴冠、抗感染等治療，經(jīng)治療后患者無胸悶、胸痛表現(xiàn)，肺部無羅音，心電圖顯示Ⅱ?qū)?lián)qR，ⅢaVF導聯(lián)Qr型，心肌酶譜正常，病情穩(wěn)定后出院。ACS患者臨床治療病案分享

患者出院后繼續(xù)服用拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、倍他樂克、依姆多。隨訪至3個月，患者院外未再有胸悶、胸痛。ACS患者臨床治療病案分享危險評估入院時經(jīng)GRACE評分為，住院期間死亡率為5％，6月時死亡率為11％；住院期間死亡或心肌梗死率為13％，6月時死亡或心肌梗死率25％

出院時GRACE評分為：死亡率5％，死亡或心肌梗死率為8％ACS患者臨床治療病案分享出院診斷冠心病急性冠脈綜合征陳舊性心肌梗死咽峽癌上呼吸道感染ACS患者臨床治療病案分享

該患者既往曾因急性心肌梗死行溶栓治療，此次再次因胸痛入院，入院后心電圖較門診出現(xiàn)動態(tài)變化，但心肌酶譜動態(tài)監(jiān)測無異常，因此急性冠脈綜合征診斷成立。討論ACS患者臨床治療病案分享討論

該患者既往曾行溶栓治療，此次入院后拒絕行冠脈造影相關(guān)檢查，為藥物治療ACS患者，依照指南進行規(guī)范治療，特別是抗血小板治療。ACS患者臨床治療病案分享討論該患者診斷為急性冠脈綜合征陳舊性心肌梗死及咽峽癌，雖有惡性腫瘤，但病人經(jīng)規(guī)范放療后腫瘤已得到有效抑制，因此入院后仍給予抗血小板（阿司匹林及氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、調(diào)脂等治療。ACS患者臨床治療病案分享討論2007年NSTE-ACS指南中，如無禁忌，所有患者立即服用阿司匹林，起始負荷劑量160-325mg，長期75-100mg，因此，在ACS發(fā)生后還是給予負荷劑量，然后長期口服維持；ACS患者臨床治療病案分享討論急性期單純應(yīng)用阿司匹林抗血小板作用較弱，因此需要聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷，雙重抗血小板治療并不增加患者中、重度出血的風險，因此2007年NSTE-ACS指南對氯吡格雷推薦進一步加強：所有病人立即給以300mg負荷劑量，隨后每天給以75mg,除非有過高的出血風險，氯吡格雷應(yīng)維持12個月，因此對于保守治療的患者還是建議負荷劑量300mg口服，75mg維持。ACS患者臨床治療病案分享討論

抗凝治療的重要性：所有的ACS患者，如無禁忌應(yīng)當給予抗凝治療5到7天，如果患者病情控制不佳，可以適當延長至10天左右，中到高危人群，ESSENCE和TIM