多動癥診斷調(diào)查

多動癥診斷調(diào)查

ADHD典型癥狀之一一注意力缺陷的邊界十分模糊,如果不能準(zhǔn)確識別,或?qū)⒃?/p>

成ADHD濫診與漏診并行。（視覺中國/圖）

沒有癥狀程度評估，沒有按療程用藥提醒，李廷順利拿到了8盒中樞神

經(jīng)興奮劑藥物——〃專注達(dá)"。

2021年3月，25歲的李廷來到沈陽一家醫(yī)院心理門診就醫(yī)，在了解到

希望提高專注力訴求后，醫(yī)生給他開了8盒"專注達(dá)〃，并叮囑〃考試有需

要的時候再去吃"。

李廷的處方箋"診斷〃一?欄寫著：注意缺陷與多動障礙。

注意缺陷與多動障礙（ADHD）即為大眾口中的多動癥，主要癥狀為注

意力缺陷、多動。患者以青少年居多，許多人的癥狀會一直持續(xù)到成年

之后。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會2015年編寫的《中國注意缺陷多動障礙

防治指南》（下稱《指南》）數(shù)據(jù)，我國兒童ADHD總體患病率在

4.31%-5.83%之間，據(jù)此估計全國有患兒1461萬至1979萬人，而成人

中約4.5%會表現(xiàn)出癥狀。

類似李廷的確診經(jīng)歷曾在美國大范圍上演。ADHD典型癥狀之一——注

意力缺陷的邊界十分模糊，如果不能準(zhǔn)確識別，或?qū)⒃斐葾DHD濫診與

漏診并行。

更重要的是，大量的中樞神經(jīng)興奮劑藥物經(jīng)由醫(yī)院處方流入民間，或助

長藥物濫用現(xiàn)象。部分藥物甚至通過走私渠道流入國內(nèi)，被當(dāng)作追求快

感及提神的手段。

"希望醫(yī)生們保持小心謹(jǐn)慎，不要做出不準(zhǔn)確的診斷，開出不必要的興

奮劑處方。"美國精神醫(yī)學(xué)會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版編寫

小組組長、美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授AllenFrances接受南方周末采訪

時提醒。

診斷擴大化正抬頭?

"很多醫(yī)生問個5到10分鐘，然后隨便填一個量表,就給孩子扣個ADHD

的帽子。這樣是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒童發(fā)育行為中心

主任鄒小兵告訴南方周末。在他看來，國內(nèi)ADHD診斷擴大化的現(xiàn)象不

僅存在，且有抬頭之勢。

2020年，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會發(fā)育行為學(xué)組編寫了《注意缺陷多動

障礙早期識別、規(guī)范診斷和治療的兒科專家共識》（下稱《共識》）。

這份6000字左右的文件由二十多位國內(nèi)ADHD領(lǐng)域?qū)＜衣?lián)合制定，介

紹了ADHD規(guī)范化診療的經(jīng)驗。鄒小兵正是編寫者之一。

上述《共識》提到，目前，國內(nèi)基層兒科和兒童保健科醫(yī)師對ADHD

尚存在早期識別不夠、診治不規(guī)范等情況。

同樣參與《共識》編寫的深圳市兒童醫(yī)院主任醫(yī)師楊斌讓對南方周末表

示，由于中國ADHD門診量比較大，可能存在問診時間較短的情況，而

用于科研目的的診斷會更加仔細(xì)，問診可達(dá)到20分鐘左右，并使用一

些專門診斷工具。二者相比較，〃臨床診斷沒有那么嚴(yán)格，準(zhǔn)確性相對

沒有那么高〃。

不過，楊斌讓認(rèn)為國內(nèi)尚不存在明顯的診斷擴大化趨勢。理由之一是，

國內(nèi)定期開展流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示ADHD的患病率長期穩(wěn)定在5%

至7%左右，相較美國低了一大截。更為突出的依舊是診斷不足。

兩種說法各執(zhí)己見。但不可否認(rèn)的是，越來越多的國人正在購買治療

ADHD處方藥物。

咨詢公司QYResearch發(fā)布的ADHD市場調(diào)研報告顯示，中國是ADHD

藥物市場規(guī)模增長最快速的地區(qū)之一。報告估算，2019年國內(nèi)ADHD

藥物市場規(guī)模達(dá)到8839萬美元，預(yù)計2026年將達(dá)到1.6億美元，年復(fù)

合增長率預(yù)計為9.77%。

目前，國內(nèi)治療ADHD的藥物主要有專注達(dá)(Concerta)與擇思達(dá)

(Strattera)兩種。專注達(dá)由美國強生公司研制，于2005年上市，是

一種中樞神經(jīng)興奮劑，主要的有效成分為哌醋甲酯。擇思達(dá)則于2008

年在國內(nèi)上市，其主要成分是托莫西汀，可以通過提高服用者前額葉中

去甲腎上腺素的含量提高注意力。

根據(jù)1996年發(fā)布的《精神藥品品種目錄》，哌醋甲酯屬于第一類精神

藥物。因此專注達(dá)只能由具備專門處方權(quán)的醫(yī)生開出，也被稱為〃紅處

方〃。擇思達(dá)則在藥房和電商平臺上皆有銷售，以美國禮來公司生產(chǎn)的

進(jìn)口版本為主。

在醫(yī)院、藥房之外,還存在一個隱秘的多動癥藥物地下市場,買家的身份形形色色

（視覺中國/圖）

未受管制的地下市場

在醫(yī)院、藥房之外，還存在一個隱秘的多動癥藥物地下市場。買家的身

份形形色色，既有ADHD確診患者，也有看上興奮劑藥物提神作用的〃考

研黨〃，甚至還有追求刺激的癮君子。他們交易的藥物中，除了正規(guī)渠

道開出的專注達(dá)、擇思達(dá)，還包括境外走私藥物。

南方周末發(fā)現(xiàn)，百度多動癥貼吧首頁常年被與藥物交易有關(guān)的帖子所占

據(jù)。買賣雙方往往使用英文字母縮寫來指代藥品名稱，比如adl（阿德

拉）、Itl（利他林）、amd（阿莫達(dá)西尼）等。

2021年6月，ADHD患兒家長陳華（化名）發(fā)帖，出售吃剩的300粒

印度版擇思達(dá)。因上課嚴(yán)重?fù)v亂，在河南上小學(xué)的陳華兒子被建議休學(xué),

之后確診患有ADHD。

醫(yī)生開出的處方是擇思達(dá)和兩種中成藥。服藥四個月后，孩子變安靜，

”不出格了〃，但陳華開始面臨經(jīng)濟壓力：三種藥物加起來每月要花三千

多元。

偶然機會，陳華結(jié)識了一位銷售印度成人藥品中介，轉(zhuǎn)而從其處購買印

版擇思達(dá)。他給南方周末算了筆賬，國內(nèi)擇思達(dá)206元一盒7粒，一個

月要花八百多元，印版100粒僅為700元，效果感覺〃一模一樣〃。

陳華就此開始向其他有需要家長轉(zhuǎn)賣，價錢同樣是7元1粒。一個多月

來，他己經(jīng)"幫助”了十多位家長。

與陳華不同，更多藥販將銷售ADHD藥物發(fā)展成一門生意。

港版利他林藥販田友（化名）開價150元一顆。他稱國外醫(yī)院利他林"一

盒30顆，500元頂天了”。其供貨渠道包括，國外朋友從醫(yī)院拿藥以及

其他藥販?zhǔn)种惺肇洝＜磳⒌绞值囊慌?，開價2800元。盡管價高，

但拆散銷售依然有賺頭。

利他林與阿德拉是國外主流ADHD藥物。利他林與專注達(dá)一樣是哌醋甲

酯藥物，但少了緩釋配方。阿德拉則是一種混合藥物，主要成分為右旋

苯丙胺。它們的作用機制都是通過增加多巴胺或去甲腎上腺素釋放，提

高大腦的注意力、控制力等。二者都屬于中樞神經(jīng)興奮劑，需憑處方開

出。

許多國內(nèi)應(yīng)試者正是看中了這些藥物興奮神經(jīng)的作用，滋養(yǎng)起一批藥品

〃代理"。田友就表示，他最主要的客戶群體是考研大學(xué)生，希望在復(fù)習(xí)

和上考場前服藥來提高注意力、保持精神。

買家付款時，田友會發(fā)來一個閑魚鏈接讓對方拍下，增加對方信任感。

這些閑魚上的商品措述五花八門，比如運動鞋、影視VIP等。兩個月成

交17筆，賺了7500元左右。

山于我國兒童精神科醫(yī)師短缺，大量ADHD患兒常首診于全科醫(yī)師、兒

童保健醫(yī)師。但是后者往往缺乏培訓(xùn)，”很多基層連治療多動癥的藥都

沒有〃。

每當(dāng)新客上門，田友首先詢問買藥用途。有人自認(rèn)為得了ADHD,希望

求藥治療；還有人為追求刺激而求購阿德拉，山友明確表示自己不做,

〃風(fēng)險太大〃。

苯丙胺是冰毒的主要成分，因此阿德拉更易導(dǎo)致成癮及濫用。但在一部

分商家口中，這些藥物都是有利無害的提神工具，可以幫助顧客〃成為

更好的自己、

南方周末接觸的一位藥販自稱身在海外，表示瑞士版與美國版利他林都

從藥廠直接發(fā)貨。他的朋友圈充斥著大量顧客服用藥物后的體驗分享。

在一條朋友圈中，他在訂單物流信息上打出大標(biāo)語：“累了困了阿德拉，

你的能量超乎你想象〃。

為了向中國發(fā)貨時規(guī)避監(jiān)管，該藥販采用一個區(qū)塊鏈平臺來完成收款,

并建議國內(nèi)顧客不要填寫真實收件地址，以保障安全。

病例暴增后的隱憂

事實上，這些流入國內(nèi)的興奮劑藥物僅是冰山一角。在國外，興奮劑藥

物濫用已成為嚴(yán)峻的社會問題，尤以美國為甚，而這些藥物的泛濫與盛

極一時的ADHD濫診脫不了干系。

美國精神病學(xué)協(xié)會出版的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》是北美地區(qū)精神

疾病診療的主流標(biāo)準(zhǔn)文件。作為該手冊第四版（DSM-IV）的主要編寫

者之一，AllenFrances在《救救正常人（SavingNormal）》一書中稱，

〃經(jīng)過豐富的實地測試，（編寫DSM-IV）專家預(yù)估，確診人數(shù)的增長比

率只有15%。但狡猾的藥廠乘虛而入，借著行銷讓確診率增長了三倍?！?/p>

藥廠看到了〃提高注意力”這一概念的商業(yè)潛力。AllenFrances告訴南方

周末，上世紀(jì)九十年代中期，阿德拉（Adderall）在美國上市，在廣告中，

這種將"注意缺陷障礙"（ADD）直接寫進(jìn)名字的藥物能夠提高注意力，

進(jìn)而讓孩子更聽話、更愛學(xué)習(xí)，正契合教師和家長"完美主義”的心理，

從而得到追捧。

苯丙胺從上世紀(jì)七十年代以來被美國列為二級藥品。之后，ADHD與嗜

睡癥的處方成為獲取該藥物的唯二合法渠道，現(xiàn)實是并非每個有權(quán)升處

方單的醫(yī)生都具有相應(yīng)的診斷水平。

曾出版專著《ADHD大爆炸》的加州大學(xué)伯克利分校心理學(xué)教授Stephen

Hinshaw告訴南方周末，許多接診的醫(yī)生是保健醫(yī)生，沒有經(jīng)受過ADHD

標(biāo)準(zhǔn)診斷的培訓(xùn)，僅根據(jù)孩子不安分的表現(xiàn)就給出診斷。

一條〃藥企■醫(yī)生〃的鏈條被構(gòu)建起來。美國國民健康訪問調(diào)查（NHIS）

顯示，1997年有6.1%的3至17歲美國兒童曾被診斷為ADHD,至2016

年已達(dá)10.2%。美國官方機構(gòu)進(jìn)行的全國兒童健康調(diào)查（NSCH）更顯

示，2011年至2013年，在12至17歲的美國男童中，有16.3%曾被診

斷為ADHD,比例達(dá)六分之一。

被確診之后，大部分〃患兒”得到了阿德拉、利他林等興奮劑類藥物的處

方。英國獨立機構(gòu)世界藥物調(diào)查（GDS）每年會對全球藥物使用情況進(jìn)

行問卷調(diào)查，2017年的報告即指出，美國、加拿大、澳大利亞等ADHD

診斷率高的國家，興奮劑濫用情況更為嚴(yán)重。

多動癥概念于上世紀(jì)七十年代中期進(jìn)入國內(nèi)。醫(yī)療界也曾短暫探索使用

苯丙胺治療多動癥，后轉(zhuǎn)為利他林。2005年專注達(dá)上市后，利他林逐

步被擠出市場。

專注達(dá)與利他林的主要成分都是哌醋甲酯，但專注達(dá)添加了緩釋劑，持

續(xù)時間更長，患者可以服用一片而全天生效。北京高新醫(yī)院戒毒科主任

徐杰告訴南方周末，專注達(dá)起效慢，除非大把吞服，否則很難成癮。

對于擇思達(dá)濫用可能性，《指南》提到一項相關(guān)研究：與安慰劑相比,

擇思達(dá)并未產(chǎn)生令人愉快的主觀藥效，表明此藥不太可能被濫用。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院精神心理科主任醫(yī)師崔永華告訴南方

周末，與阿德拉、利他林等藥物相比，國內(nèi)獲批的兩種藥物"總體來說

還是比較安全的，不用擔(dān)心誤服的風(fēng)險”。

中美為國多動應(yīng)苑珍而法謂受

o美國?中國

安神科醫(yī)生Bradley發(fā)狽基丙胺

藥物對矯正“兒童行為海礙”

效果顯著。

1937年

美國精神病學(xué)會出版的

《精神障礙診斷和統(tǒng)計手

冊》（DSM）將輕微腦損

------------<1947年傷綜合征（MBD）收錄，

德國醫(yī)生AlfredStrauss認(rèn)）^

未提及注意缺陷癥狀，

為腦揭傷星兒也表現(xiàn)出名動\----------《

的歪要病因，故取名為“腦1952年

損傷綜合征”.

：-------------------A1968年

第二版將多動癥命名為“幼兒期多動反應(yīng)'

DSM國內(nèi)醫(yī)生、學(xué)者

癥”，癥狀為“過度活動、痂躁'容易分心、陸續(xù)弓i介國外多

無法維持長期注意力，常見于幼兒”.動癥研究成果

,1970年代

k中期A

中華神經(jīng)落神科學(xué)會出版1980年

第一部《中華醫(yī)學(xué)會精神

病分類》，收錄了“多動第三版DSM將該病命名為

綜合征”的病名，位于兒“注意缺陷障礙”，簡稱

登期精神障礙目錄下。ADD,并分為三種亞型.這

版DSM將注意力缺陷從多動

981年癥狀中挑出，單獨作為核心

cm.

第三版DSM修改版（DSM-III-R）出臺。多動￡1987年

名稱改為“注意缺陷多動障礙”，即ADHD,不

再迸行分型，患兒僅憑生意缺陷而沒有多動癥狀

不能得到確診。

1992年

第四版DSM沿用ADTD名稱，確診中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)分會出

標(biāo)準(zhǔn)參考了第三版，變新將ADHg版第二版《中國精神障礙分

為三種亞型：注意缺陷型、多動類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》修改版（C-

型、混合型。CMD-2-R）。確診條件

1994年中，多動是核心癥狀，僅憑

南方周末特約撰稿丁海琪根據(jù)公開資料整理（梁淑怡/國）

缺少生物學(xué)指標(biāo)的挑戰(zhàn)

2021年4月，9歲的王瑞德（化名）被母親帶到福建泉州的一家醫(yī)院求

診。一進(jìn)門，王瑞德便開始東張西望，把玩房間里的小物件。醫(yī)生一邊

觀察，一邊向母親了解孩子癥狀。問診結(jié)束后，醫(yī)生給了母親一張

《Conners父母用癥狀問卷》。問卷含48項兒童行為，包括”白日夢""欺

凌別人〃〃經(jīng)常打架〃等，根據(jù)嚴(yán)重程度分為四檔。

王瑞德的父母和老師還被要求填寫兩份內(nèi)容不同的《SNAP-IV量表》，

上面同樣有數(shù)十項行為描述，按照〃注意力不集中〃〃多動/沖動〃〃對立違

抗〃分成了三部分。這兩份量表是中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會編寫的第二

版《指南》中推薦的輔助診斷工具。

量表的一大作用是對患兒的癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行量化。除此之外，醫(yī)生僅

有的工具是自己的臨床經(jīng)驗。崔永華指出，正因多動癥診斷主要依據(jù)病

史和對特殊行為癥狀的觀察和描述，特別是診斷沒有生物學(xué)指標(biāo)，”誤

診和漏診的風(fēng)險是一定會存在的〃。

事實上，上世紀(jì)90年代，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院教授鄭毅曾

統(tǒng)計1989年至1995年期間，2532名從全國各地基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至安定

醫(yī)院的兒童。經(jīng)過再次診斷發(fā)現(xiàn)，己確診的多動癥兒童中，僅有13.86%

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

如今已是北京兒童少年心理衛(wèi)生中心主任、安定醫(yī)院副院長的鄭毅在當(dāng)

年報告中，如此總結(jié)多動癥診斷擴大化原因：家長誤解多動癥內(nèi)涵、獨

生子女更易因厭學(xué)而注意力渙散、部分家長老師借確診結(jié)果逃避責(zé)任等。

最后一條是，兒童多動癥問題多去綜合醫(yī)院診治，但醫(yī)生對多動癥了解

不多，又沒有診斷標(biāo)準(zhǔn)可依。

確實，如果光看癥狀，許多孩子都符合DSM手冊中的〃注意力不集中"

標(biāo)準(zhǔn)。因此，納入附加功能損害標(biāo)準(zhǔn)就變得尤為重要，〃如果沒有嚴(yán)重

的功能損害，比如孩子不喜歡上學(xué)、在校與同學(xué)交往困難、學(xué)習(xí)成績下

降、家庭關(guān)系因孩子問題出現(xiàn)緊張，是不可以診斷的。如果功能損害沒

有發(fā)生在兩種情景，比如在學(xué)校里很嚴(yán)重，在家里不嚴(yán)重，也不可以診

斷。〃鄒小兵說。

除癥狀表現(xiàn)外，DSM手冊也強調(diào)確診還需滿足4大前置條件。分別是：

癥狀在12歲以前就出現(xiàn)；癥狀在兩個以上的場景出現(xiàn)，比如家和學(xué)校；

有清晰證據(jù)顯示患者遭受嚴(yán)重的功能損害；癥狀并非因為其他共患疾病

所引起。

為了摸清患兒的實際情況，鄒小兵會進(jìn)行細(xì)致的問診，一次門診時間可

能達(dá)到40分鐘以上。例如，他會要求每個家長列舉一個孩子的優(yōu)點，〃如

果孩子喜歡看歷史書或做一些感興趣的手工游戲，能專注一小時，我就

知道這個孩子多動癥的可能性不大了，而更可能是學(xué)習(xí)動機問題〃。

鄒小兵也準(zhǔn)備了三份量表，供家長和老師填寫。但他還〃藏了一手在

第三張量表，鄒小兵請老師白由填寫想告訴醫(yī)生的話。從中有時可以看

出一些老師可能存在對該名學(xué)生的厭惡態(tài)度或老師自身對兒童行為的

認(rèn)識水平，比如一些老師會帶著明顯的厭惡情緒去描述某個兒童平時的

異常行為，如何難以管教等，鄒小兵會對其所填寫的量表分?jǐn)?shù)打個折扣。

最終，在鄒小兵診室，以多動、沖動或注意力不集中來看診的孩子大約

只有百分之三十會被診斷為多動癥，很多被他歸類為正常的活潑好動兒

童。而據(jù)他所知，有些醫(yī)院的確診比例能達(dá)到十之八九。

兒童精神科醫(yī)生匱乏

幾乎從多動癥概念進(jìn)入中國的那一刻起，對其認(rèn)識的兩極分化便如影隨

形。

無論是過度診斷還是診斷不足，矛頭均指向?qū)I(yè)兒童精神科醫(yī)生的匱乏。

目前國內(nèi)能診斷ADHD的醫(yī)院主要是三甲級別的兒童醫(yī)院、精神科或腦

科的專科醫(yī)院以及一些婦幼保健院。這些醫(yī)院大都集中在經(jīng)濟較發(fā)達(dá)的

省會城市，給就診帶來不便。

崔永華指出，上世紀(jì)80年代以后我國才出現(xiàn)兒童精神科醫(yī)學(xué)，ADHD

診療的探索也從那時才真正開始。但到2005年他參加工作時，許多醫(yī)

生仍以為只有多動才是多動癥，即使這點在1980年的第三版DSM中

就得到了更正。

時至今日，兒童精神科醫(yī)師仍是稀缺資源。據(jù)《健康時報》2019年報

道，目前國內(nèi)兒童精神科醫(yī)生數(shù)量不到千人。《共識》提到，由于我國

兒童精神科醫(yī)師短缺，大量ADHD患兒常首診于全科醫(yī)師、兒童保健醫(yī)

師。但是后者往往缺乏培訓(xùn)，對2015版《指南》的理解應(yīng)用也不夠。

〃對于多動癥的概念，基層的醫(yī)院還是不了解。很多基層連治療多動癥

的藥都沒有，也沒有這方面的醫(yī)生?！ù抻廊A說。

目前，中華醫(yī)學(xué)會兒科分會發(fā)育行為兒科學(xué)組也在推動多動癥診療的規(guī)

范化，措施包括在全國各地召開標(biāo)準(zhǔn)化門診培訓(xùn)班，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化門診示

范中心等。

楊斌也經(jīng)常借講座、論壇的機會宣傳ADHD的標(biāo)準(zhǔn)診療流程，也會辦一

些培訓(xùn)班，對象多為具備診斷ADHD資質(zhì)的醫(yī)生。

鄒小兵的診室里有個小抽屜，里面裝著一沓A4紙打印的材料，題為《認(rèn)

識兒童多動癥》。到了門診日，操著全國各地口音的家長列舉孩子的諸

多〃頑癥“。傾聽完語調(diào)憂郁的講述，鄒小兵會抽出一份材料遞給家長,

同時告誡，兒童多動癥是客觀存在的，對于確診了多動癥兒童，尤其是

那些合并了嚴(yán)重功能損害的中度或重度多動癥兒童，藥物治療是很有效

的，但即使如此，兒童的行為治療和針對家庭的相關(guān)健康教育也必不可

少，完全將療效寄托在藥物并不可取。

即便"安全〃，鄒小兵依然反對健康人服用興奮劑，對于低年齡和輕度的

多動癥兒童，他也盡可能避免用藥，而是首先采用行為療法。他對家長

最常說的一句話是：〃尊重孩子的與眾不同，一定要把保護(hù)孩子的自信

和自尊作為治療的宗旨〃?！ㄈ祟惖亩鄻有裕绕涫莾和亩鄻有允切枰?/p>

保護(hù)的。在如今這樣一個大教育時代，有的孩子不能上課45分鐘時間