外科學(xué)專業(yè)課 急性化膿性腹膜炎學(xué)習(xí)課件

外科學(xué)

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科沈順利shunlishen@163.com急性化膿性腹膜炎

腹膜臟層：交感及迷走神經(jīng)支配定位差鈍痛

壁層：肋間和腰神經(jīng)支配定位準(zhǔn)確痛覺敏感腹腔大腹腔（腹腔）小腹腔（網(wǎng)膜腔）

大、小腹腔是經(jīng)網(wǎng)膜孔相連通解剖

男性：密閉女性：與體外相通

繼發(fā)性：繼發(fā)于內(nèi)臟穿孔或破裂等闌尾、胃穿孔吻合口漏

以大腸桿菌感染為主原發(fā)性：多見于兒童、營(yíng)養(yǎng)差或免疫力低者血行、上行、直接擴(kuò)散、透壁性感染

溶血性鏈球茵、肺炎雙球茵、大腸埃希菌病因及分類腹腔內(nèi)臟器穿孔損傷破裂炎癥擴(kuò)散手術(shù)污染繼發(fā)性腹膜炎常見原因

細(xì)菌進(jìn)入腹腔途徑：（1）血行播散（2）上行性感染（3）直接擴(kuò)散（4）透壁性感染

病源菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。原發(fā)性腹膜炎常見原因急性彌漫性腹膜炎

抵抗力強(qiáng)

細(xì)菌毒力弱

及時(shí)治療

滲出物吸收局限性膿腫腹腔滲液炎癥消退

痊愈充血水腫炎癥反應(yīng)水電解質(zhì)酸堿失調(diào)循環(huán)衰竭

病變嚴(yán)重

心肺腎功能不全休克

抵抗力差

細(xì)菌毒力強(qiáng)

死亡

病理生理腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)胞外液減少肺交換減少ADH增加尿量減少心排量減少組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡病理生理

腹痛：劇烈持續(xù)動(dòng)則痛范圍漸擴(kuò)大

胃腸道癥狀：惡心嘔吐

中毒癥狀：口干大汗、高熱、脈速、休克

腹膜炎體征：腹脹、腸鳴音消失

腹肌緊張、壓痛、反跳痛臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)化驗(yàn)：WBC、Neu%升高

X線：

腸麻痹膈下游離氣體

B超：

腹腔內(nèi)積液直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛腹腔穿刺診斷

非手術(shù)治療起病早期，一般情況好，腹膜炎輕或原發(fā)性腹膜炎者手術(shù)治療大多數(shù)病人需手術(shù)處理

治療

體位禁食、胃腸減壓靜脈輸液抗休克糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)抗菌素：當(dāng)前不主張大劑量聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)充熱量及營(yíng)養(yǎng)支持吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛

非手術(shù)治療指征：非手術(shù)治療不緩解或加重（6~8小時(shí)）原發(fā)病嚴(yán)重（穿孔、破裂、絞窄、漏等）腹膜炎重、積液多，腸麻痹（休克）腹膜炎病因不明，無局限趨勢(shì)手術(shù)治療手術(shù)方法：處理原發(fā)病灶：探查修補(bǔ)切除徹底清理腹腔：鹽水沖洗充分引流積極術(shù)后處理Whenindoubt,drain！腹腔放置引流管的指征：病灶及壞死組織未能完全消除病灶處理后預(yù)防有漏術(shù)野滲液或滲血較多已形成局限性膿腫手術(shù)治療腹腔膿腫

急性腹膜炎局限后，殘余的膿液積存在腹腔內(nèi)臟器之間，常被大網(wǎng)膜包裹而形成的局限性膿腫。

分類膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫

膈下膿腫

膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上----膈下膿腫全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術(shù)或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆癥狀上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴(kuò)大—右膈下膿腫體征WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增加X-ray：患側(cè)橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位B超、CT明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系可在B超引導(dǎo)下行診斷性穿刺（細(xì)菌培養(yǎng)）輔助檢查非手術(shù)治療補(bǔ)液支持，合理選用抗生素B超定位經(jīng)皮膿腫穿刺引流術(shù)

手術(shù)治療：適合膿腔較大、壁厚或多房性膿腔膈下膿腫引流入路：經(jīng)前腹壁肋下切口經(jīng)后腰部切口

治療

位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染盆腔膿腫癥狀：全身癥狀輕、局部癥狀明顯下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難體征腹部無特殊陽性體征直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動(dòng)感癥狀和體征盆腔膿腫

B超CT

非手術(shù)治療

小膿腫，大多經(jīng)治療后消退吸收選用合適抗生素?zé)崴?、溫?zé)崴嗄c局部理療手術(shù)治療

膿腫較大者需手術(shù)引流經(jīng)直腸，已婚女性經(jīng)陰道后穹隆穿刺置管引流治療

常為多發(fā)，易引起腸梗阻穿破腸壁形成內(nèi)瘺

B超及CT可協(xié)診一般采取非手術(shù)治療腸間膿腫是各種原因引起的腹腔內(nèi)壓力急劇增高，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器血流