肱骨近端骨折分型和治療培訓(xùn)課件

背景肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常見于骨質(zhì)疏松的老年患者，隨著人口老齡化，其發(fā)生率有逐漸增加的趨勢。多數(shù)PHF跟髖部骨折一樣屬于脆性骨折，約占老年（大于等于65歲）骨折的10%

【Baron,1996】。1肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025肱骨近端血供特點2肱骨近端骨折分型和治療肱骨頭血供由腋動脈發(fā)出旋肱前動脈和旋肱后動脈供應(yīng)，主要從前外側(cè)進入。來自旋肱前動脈發(fā)出前外側(cè)動脈的分支弓形動脈。另有旋肱后動脈發(fā)出后內(nèi)側(cè)動脈。1/19/2025肱骨近端解剖特點3肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025肱骨近端骨折Neer分型Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分類法。將肱骨上端4個組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端(關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸)相互移位程度分6個基本類型，移位>1cm或成角>45°,否則不能認為是移位骨塊。4肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025肱骨近端骨折Neer分型要素：

部位骨折關(guān)系：

數(shù)目1、2、3、4

距離：1cm

是否移位：

成角：45°

5肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025肱骨近端骨折Neer分型肱骨頭，大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨上端這四部分移位＞1cm或成角＞45°則定義為一個骨折塊。否側(cè)不能認為是移位骨塊。6肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025肱骨近端骨折Neer分型7肱骨近端骨折分型和治療根據(jù)四部分的關(guān)系分為：

未移位骨折（一部分骨折）

二部分骨折三部分骨折：壞死率17%～38%

四部分骨折：壞死率33%～56%

肱骨頭劈裂骨折1/19/2025肱骨近端骨折Neer分型8肱骨近端骨折分型和治療根據(jù)骨折部位分為：

Ⅰ型：未移位骨折

Ⅱ型：解剖頸骨折Ⅲ型：外科頸骨折Ⅳ型：大結(jié)節(jié)骨折Ⅴ型：小結(jié)節(jié)移位骨折Ⅵ型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位1/19/2025肱骨近端骨折Neer分型9肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025肱骨近端骨折Neer分型10肱骨近端骨折分型和治療未移位骨折（一部分骨折）肱骨近端骨折多為此類型，只要肱骨近端的骨折塊移位＜1cm或成角＜45°，無論骨折線是否多個部分，均為一部分骨折1/19/2025肱骨近端骨折Neer分型11肱骨近端骨折分型和治療二部分骨折

外科頸骨折解剖頸骨折單純大結(jié)節(jié)骨折單純小結(jié)節(jié)骨折1/19/2025肱骨近端骨折Neer分型12肱骨近端骨折分型和治療三部分骨折外科頸骨折大結(jié)節(jié)骨折外科頸骨折小結(jié)節(jié)骨折1/19/2025肱骨近端骨折Neer分型13肱骨近端骨折分型和治療四部分骨折骨折累及上述四部分，外科頸、大結(jié)節(jié)骨折、小結(jié)節(jié)骨折。為肱骨近端骨折的嚴重類型。Neer在2002年對該部分骨折添加了新的類型：外翻壓縮型骨折：其肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈相對完好，肱骨頭的血運破壞相對較少，肱骨頭壞死率較其他四分部骨折低。肱骨頭劈裂骨折1/19/2025肱骨近端骨折AO分型14肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025肱骨近端骨折治療15肱骨近端骨折分型和治療一、保守治療適用于1、單純大結(jié)節(jié)，移位＜1cm或成角＜45°2、單純外科頸骨折，成角＜45°，易于復(fù)位

復(fù)位后可以采用人字石膏固定

復(fù)位后較為穩(wěn)定的骨折可以采用頸腕帶懸吊制動1/19/2025肱骨近端骨折治療16肱骨近端骨折分型和治療二、手術(shù)治療

適用于保守治療難于成功的二部、三部、四部分骨折內(nèi)固定手術(shù)（微創(chuàng)內(nèi)固定、鋼板螺釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定）人工關(guān)節(jié)置換（半肩置換或反肩置換）1/19/2025肱骨近端骨折治療17肱骨近端骨折分型和治療二部分骨折（單純大結(jié)節(jié)骨折）

1、如大結(jié)節(jié)移位＜5mm，可考慮閉合復(fù)位后石膏固定；2、如合并肩關(guān)節(jié)前脫位，則應(yīng)手法復(fù)位，此中情況下，移位的大結(jié)節(jié)骨塊多數(shù)可在盂肱結(jié)節(jié)復(fù)位后得到復(fù)位；

如復(fù)位不良，多數(shù)情況下可見大結(jié)節(jié)骨塊于肩峰下間隙，此時手術(shù)治療十分必要。1/19/2025肱骨近端骨折治療18肱骨近端骨折分型和治療二部分骨折（外科頸骨折）如肱骨近端與骨干完全分離，閉合復(fù)位不成功應(yīng)采取手術(shù)治療1/19/2025肱骨近端骨折治療19肱骨近端骨折分型和治療四部分骨折手術(shù)治療預(yù)后較其他類型差，遠端肱骨頭塌陷、肱骨頭壞死幾率較高肩關(guān)節(jié)置換1/19/2025肱骨近端骨折內(nèi)植物趨勢20肱骨近端骨折分型和治療StefaanNijs提出的肱骨近端骨折治療的系統(tǒng)規(guī)則1/19/2025手術(shù)方式一、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定：適應(yīng)癥：此技術(shù)相對微創(chuàng)，發(fā)生骨壞死的幾率相對較小，但穩(wěn)定性不足，技術(shù)要求高，可用于不穩(wěn)定的兩部分外科頸骨折，也可用于較復(fù)雜的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。21肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025該技術(shù)一般需要患者具有較好的骨密度，粉碎程度輕，結(jié)節(jié)完整，內(nèi)側(cè)壁支撐好，患者具有較好的依從性。并發(fā)癥：畸形愈合（28%）固定針移位或松動針道感染肱骨頭壞死神經(jīng)血管損傷22肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025二、鎖定鋼板內(nèi)固定23肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025手術(shù)體位：沙灘椅位24肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025手術(shù)入路：1、胸大肌三角肌入路：入路時需分開三角肌與胸大肌，切開覆蓋在肱二頭肌短頭上的肌膜，將短頭拉向內(nèi)側(cè)，再切開肩胛下肌與關(guān)節(jié)囊，此入路解剖復(fù)雜，須注意保護頭靜脈、肌皮神經(jīng)，且對外側(cè)顯露困難。---黃強，姜春巖。肱骨近端骨折。見：榮國威，王承武主編.骨折【M】北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.549-56325肱骨近端骨折分型和治療1/19/20252、三角肌前內(nèi)側(cè)入路：三角肌起于肩胛崗、肩峰、鎖骨外1/3，從前、外、后三面覆蓋肩關(guān)節(jié)，遠端匯聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路僅涉及三角肌前內(nèi)側(cè)部分，此處肌纖維相對平行，之間無分隔，很容易縱向鈍性分開。----楊鐵毅，張巖，劉樹義等。鎖定鋼板微創(chuàng)固定治療老年肱骨近端骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008,23（2）：402-40326肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025鋼板放置理想位置：鋼板近端距離大結(jié)節(jié)定點5-8mm，結(jié)節(jié)間溝后方4-6mm。27肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025容易犯的錯誤過分顯露骨折端破壞骨折塊的血供；肱骨頭骨折塊復(fù)位不佳；鋼板位置太高，導(dǎo)致肩峰撞擊；鋼板位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好貼合；鋼板太偏前，累及旋肱前動脈升支，激?肱二頭肌長頭腱；最初選擇的螺釘太長，導(dǎo)致螺釘穿出進入關(guān)節(jié)；28肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025鎖定螺釘太短，對肱骨頭骨折塊沒有足夠把持力；在肱骨頭內(nèi)應(yīng)用自攻自鉆螺釘，在骨折愈合過程中，螺釘尖端可能穿破肱骨頭的骨皮質(zhì)；鎖定螺釘位置不佳，導(dǎo)致鋼板與螺釘頭的鎖定失敗；沒有很好的重建內(nèi)側(cè)支撐，導(dǎo)致繼發(fā)性復(fù)位丟失或內(nèi)固定斷裂；骨干部分應(yīng)用雙皮質(zhì)鎖定螺釘太少（僅用3.5mm標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘或單皮質(zhì)鎖定螺釘），導(dǎo)致鋼板與肱骨干分離，內(nèi)固定失效。29肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025三、髓內(nèi)釘固定優(yōu)勢在于切口小、閉合復(fù)位、對骨質(zhì)疏松把持力強，橈神經(jīng)損傷可能性小，不足之處在于穩(wěn)定性不夠而不能進行早期功能鍛煉和理療。適應(yīng)癥移位以及不穩(wěn)定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；涉及肱骨干的近端骨折。禁忌癥穩(wěn)定、未移位或輕度移位的肱骨近端骨折；肱骨頭劈裂或粉碎性骨折；存在嚴重基礎(chǔ)疾病，局部軟組織感染。30肱骨近端骨折分型和治療1/19/2025Multiloc髓內(nèi)釘31肱骨近端骨折分型和治療Nijs教授通過臨床研究及結(jié)合文獻回顧發(fā)現(xiàn)，Multiloc髓內(nèi)釘具有生物力學(xué)優(yōu)勢，發(fā)生并發(fā)癥的概率要明顯低于使用鎖定鋼板。1/19/202532肱骨近端骨折分型和治療四、肩關(guān)節(jié)置換適用于：肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過50%、肱骨頭劈裂。尤其是嚴重骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)難于承載內(nèi)固定系統(tǒng)。缺血壞死幾率較大者，及三部分骨折伴脫位。1/19/202533肱骨近端骨折分型和治療1/19/202534肱骨近端骨折分型和治療