第十六章鎮(zhèn)痛藥

第十六章鎮(zhèn)痛藥

疼痛是一種復雜的主觀感覺，是機體受到傷害后發(fā)出的一種保護反應，常伴有不愉快的情緒反應。①鎮(zhèn)痛藥的及時應用不但能消除病人的感覺，還可改善、防止可能產(chǎn)生的生理功能紊亂。②疼痛的性質(zhì)和部位是診斷疾病的重要依據(jù)，對診斷不明確的病不要濫用鎮(zhèn)痛藥。疼痛鎮(zhèn)痛2疼痛可分為：軀體痛內(nèi)臟痛神經(jīng)性痛急性痛（銳痛）慢性痛（鈍痛）3痛的產(chǎn)生組織損傷炎癥刺激致炎致痛物質(zhì)（K+、H+、PG）釋放提高痛覺對致炎致痛物質(zhì)的敏感性刺激感覺神經(jīng)末梢疼痛4藥物分類：（1）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡；（2）人工合成鎮(zhèn)痛藥：如度冷?。唬?）其他類鎮(zhèn)痛藥：如羅通定。

鎮(zhèn)痛藥是作用于CNS，通過激動阿片受體，選擇性抑制痛覺，消除或緩解疼痛的藥物。5鎮(zhèn)痛作用特點：

⑴對痛覺有高度選擇性，鎮(zhèn)痛時意識清醒，其他感覺（觸覺、視覺、聽覺）不受影響。⑵鎮(zhèn)痛作用強大，對各種疼痛均有效。⑶鎮(zhèn)痛同時伴有鎮(zhèn)靜作用。⑷屬麻醉性鎮(zhèn)痛藥，易成癮，為國家管制藥品。6第一節(jié)阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥阿片（opium）系罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含20多種生物堿，其中嗎啡約占10%。7嗎啡(Morphine)

1.口服易吸收，因首過消除明顯，F(xiàn)低。2.脂溶性較低，少量通過BBB，足以發(fā)揮作用。3.主要代謝物嗎啡-6-葡萄糖醛酸的藥理活性

比嗎啡強。4.易通過胎盤，少量由乳腺排泄。

【體內(nèi)過程】81.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(1)鎮(zhèn)痛

特點：鎮(zhèn)痛作用強大，對絕大多數(shù)急、慢性疼痛有良效；

對持續(xù)性鈍痛的效力強于間斷性銳痛。

對神經(jīng)性疼痛的效果較差。

【藥理作用】9(2)鎮(zhèn)靜、致欣快鎮(zhèn)靜：消除疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼等

情緒反應，提高對疼痛的耐受力。出現(xiàn)嗜睡、精神朦朧、理智障礙等，安

靜時易誘導入睡，但易喚醒。欣快癥：滿足感、飄然欲仙等。10

（3）抑制呼吸

降低呼吸中樞對CO2的敏感性，抑制腦橋呼吸調(diào)整中樞。

治療量：呼吸頻率減慢，潮氣量降低，通氣量減少。

急性中毒：呼吸頻率可降至3-4次/分，可用中樞興奮劑拮抗。

呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因。11

（4）鎮(zhèn)咳

直接抑制咳嗽中樞。

（5）其他

縮瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)。

針尖樣瞳孔為其中毒特征。惡心、嘔吐:興奮腦干催吐化學感受區(qū)。抑制下丘腦釋放促性腺激素釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素。

122.平滑肌

興奮胃腸平滑?。禾岣呶笍埩Γ刮溉鋭訙p慢、排空延遲；提高腸張力，減弱推進性蠕動；提高回盲瓣及肛門括約肌張力。（1）胃腸平滑?。褐篂a及致便秘的作用。

抑制消化液的分泌，使食物消化延緩。

抑制CNS，減弱便意和排便反射。13

（2）膽道平滑肌治療量嗎啡引起膽道奧狄氏括約肌痙攣性收縮，使膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓明顯提高，可致上腹不適甚至膽絞痛。阿托品可緩解。（3）其他平滑肌

降低子宮張力→延長分娩時程；

提高輸尿管平滑肌及膀胱括約肌張力→尿潴留；大劑量引起支氣管收縮→誘發(fā)或加重哮喘。143.心血管系統(tǒng)（1）體位性低血壓：擴張血管

（2）升高顱內(nèi)壓：因抑制呼吸，引起CO2蓄積而致腦血管擴張。（3）對心肌缺血性損傷的保護作用

模擬“缺血性預適應”（IPC）

4.免疫系統(tǒng)抑制作用

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1.1962年，鄒岡、張昌紹等將10μg嗎啡注射于家兔腦室引起鎮(zhèn)痛作用，并可被納洛酮對抗。2.根據(jù)嗎啡構效關系之特點：高度選擇性；立體結構特異性；有特異性拮抗劑，提出腦內(nèi)有阿片受體的設想?！咀饔脵C制】16

3.1973年，國外三個實驗室證明阿片受體的存在。1975年，英國蘇格蘭亞伯丁大學的hughes分離出甲硫腦啡肽和亮腦啡肽。至此，嗎啡的作用原理認為是與不同腦區(qū)的阿片受體結合，模擬內(nèi)源性阿片肽發(fā)揮作用。

4.1992年，阿片受體被克隆。17阿片受體：分布廣泛，與情緒和精神活動有關的邊緣系

統(tǒng)和藍斑核，阿片受體密度最高。與痛覺的整合和感受有關的丘腦內(nèi)側、腦室

和導水管周圍灰質(zhì)，阿片受體密度高。 鎮(zhèn)痛作用與μ、δ、κ三類阿片受體有關。18內(nèi)源性抗痛系統(tǒng)

腦啡肽神經(jīng)元

內(nèi)源性阿片肽

阿片受體19SPSPSPSPEEE感覺神經(jīng)元接受神經(jīng)元含腦啡肽的神經(jīng)元阿片受體沖動傳入腦內(nèi)E:腦啡肽;SP:P物質(zhì)內(nèi)源性阿片肽激動痛覺上行傳入通路阿片受體增加中樞下行抑制系統(tǒng)的抑制作用抑制腺苷酸環(huán)化酶K+外流↑Ca2+內(nèi)流↓突觸前膜遞質(zhì)釋放↓突觸后膜超極化痛覺信號↓鎮(zhèn)痛

嗎啡模擬嗎啡鎮(zhèn)痛機制示意圖21【臨床應用】

l.鎮(zhèn)痛

各種急性劇痛，如嚴重創(chuàng)傷、癌癥晚期、術后及燒傷；膽絞痛、腎絞痛宜合用阿托品。

2.心源性哮喘

左心衰竭突發(fā)性的急性肺水腫而致的呼吸困難，iv嗎啡。22機制：

(1)擴張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前后負荷；(2)鎮(zhèn)靜作用有利于消除病人焦慮、恐懼情緒；(3)降低呼吸中樞對CO2的敏感性，使急促淺表的呼吸得以緩解。233.止瀉

用于急、慢性消耗性腹瀉，選用阿片酊或復方樟腦酊。如伴有細菌感染，應同時服用抗生素?！静涣挤磻?/p>

1.副作用：眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、嗜睡、呼吸抑制、體位性低血壓。242.耐受性及依賴性耐受性：長期應用，敏感性降低。依賴性精神依賴性：欣快感軀體依賴性：戒斷綜合征“強迫性用藥”25

成癮性：長期應用某種藥物后,患者對該藥不僅產(chǎn)生精神依賴，還產(chǎn)生軀體依賴，一旦停藥會產(chǎn)生戒斷癥狀。263.急性中毒：表現(xiàn)：昏迷、呼吸深度抑制、針尖樣瞳孔。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。

搶救措施：注射嗎啡拮抗藥納洛酮，人工呼吸、給氧。271.分娩止痛及哺乳婦女；2.支氣管哮喘及肺心病患者（因收縮支氣管及抑制呼吸）；3.顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高及肝功能嚴重減退患者?！窘砂Y】

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1.鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/10，鎮(zhèn)咳為1/4。用于劇烈干咳，對伴胸痛者尤為適用。2.對呼吸抑制輕，且無便秘、尿潴留等不良反應。3.仍有成癮性，屬麻醉藥品管理?？纱颍–odeine）（甲基嗎啡）29第二節(jié)人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶（度冷丁，Dolantin）【藥理作用】1.鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10,持續(xù)時間短。2.鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和擴血管作用與嗎啡相當。3.無鎮(zhèn)咳、縮瞳作用。4.較少引起便秘、尿潴留，5.不延緩產(chǎn)程。301.鎮(zhèn)痛：替代嗎啡用于各種劇痛；內(nèi)臟絞痛合用阿托品；分娩止痛（臨產(chǎn)前2-4h不宜用）2.心源性哮喘替代嗎啡3.麻醉前給藥：可消除患者手術前緊張、恐懼

情緒，減少麻醉藥用量。4.人工冬眠：與氯丙嗪、異丙嗪合用于人工冬

眠療法?！九R床用途】31

治療量：

惡心、嘔吐、眩暈、心悸、體

位性低血壓等。

大劑量：明顯抑制呼吸。偶可致震顫、肌

肉痙攣、反射亢進甚至驚厥。久用易產(chǎn)生耐受性和依賴性。【不良反應】32美沙酮（methadone）1.鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當，持續(xù)時間較長。2.耐受性、成癮性發(fā)生較慢。3.適用于創(chuàng)傷、手術、癌癥等所致劇痛。4.可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。33納洛酮化構與嗎啡相似，對阿片受體有競爭性拮抗作用，能快速對抗阿片類藥物過量中毒。第四節(jié)阿片受體拮抗藥【藥理作用】

納洛酮(naloxone)競爭性阻斷阿片受體本身無明顯藥理效應及毒性

34【臨床應用】1.阿片類急性中毒搶救；2.阿片類藥物成癮者的鑒別診斷；3.急性酒精中毒、休克、腦卒中、腦外傷和脊髓損傷的救治。納洛酮也是重要的工具藥。35ThankYou!1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替