肺炎支原體的耐藥性

肺炎支原體的耐藥性辛德莉首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院4月12日1流行病學(xué)分析2肺炎支原體耐藥現(xiàn)狀3大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥機(jī)制目錄CONTENT5肺炎支原體耐藥與臨床3體內(nèi)誘導(dǎo)耐藥株流行病學(xué)分析1.肺炎支原體年度流行特點(diǎn)流行病學(xué)年度肺炎支原體為呼吸道傳播性疾病，有地區(qū)性流行的特點(diǎn)，每4-5年流行一次，每次約持續(xù)18個(gè)月，秋冬季多發(fā)，但有研究顯示，流行特點(diǎn)與該地區(qū)的氣候等因素相關(guān)，不同地區(qū)間有所差異。自2005年的一次暴發(fā)流行后，約2011年開始，又出現(xiàn)了一次新的流行，多個(gè)國家監(jiān)測(cè)到這次流行情況并進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道，主要為北歐、美國、東亞、中東部分地區(qū)2.肺炎支原體感染人群特點(diǎn)流行病學(xué)人群肺炎支原體感染多呈自限性的特點(diǎn)，其致病性與機(jī)體的免疫特點(diǎn)相關(guān)，兒童和青少年免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，為其易感人群，且易引起臨床癥狀，尤其是學(xué)齡前兒童，為肺炎支原體感染的主要人群。3.肺炎支原體流行型別特點(diǎn)流行病學(xué)流行型肺炎支原體表面蛋白P1為其致病的主要部分，對(duì)基于P1蛋白的分型是目前肺炎支原體分型的主要方式，根據(jù)P1蛋白編碼基因MPN141序列特點(diǎn)，采用比較脈沖場(chǎng)凝膠電泳是經(jīng)典的分型方法，將肺炎支原體分為兩型，I型和II型，目前主要的流行型別為II型。小范圍內(nèi)的流行呈現(xiàn)同一型別流行的現(xiàn)象，提示同一區(qū)域的肺炎支原體流行可能是來源于同一菌株。各國的流行的具體型別各有不同，但未有研究表明型別與致病性相關(guān)。目前研究提示，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥與型別并無直接相關(guān)性MPP的流行病學(xué)變化趨勢(shì)1：小區(qū)獲得性肺炎的重要病原菌,發(fā)病率有上升趨勢(shì)；趨勢(shì)2;發(fā)病年齡低齡化（學(xué)齡前小朋友、嬰幼兒發(fā)病增多）趨勢(shì)3：難治性/重癥病例增多趨勢(shì)4：出現(xiàn)耐藥，中國耐藥率高；全球范圍內(nèi)MP耐藥狀況-加拿大12.1%-美國8.2~13.2%-88.1%~100%-澳大利亞3.3%-日本87.1%~89.2%-英國0-9.3%-丹麥1.6%-法國3.4~8.3%-德國1.2~3.6%意大利26%以色列22%~30%文獻(xiàn)報(bào)道國內(nèi)部分地區(qū)MP耐藥數(shù)據(jù)日本MP耐藥數(shù)據(jù)變化狀況可以看出，耐藥MP在日本出現(xiàn)的時(shí)間報(bào)道比較早，呈上升趨勢(shì)首例近年來北京市支原體耐藥監(jiān)測(cè)狀況自開始，為貫徹貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，牽頭組織了北京市支原體耐藥監(jiān)測(cè)的工作，北京市肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率仍然保持在較高水平，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)四環(huán)素類和喹諾酮類抗生素耐藥的MP菌株。大環(huán)內(nèi)酯類耐藥機(jī)制50S大亞基23S

rRNA結(jié)構(gòu)域V區(qū)；50S大亞基23S

rRNA結(jié)構(gòu)域Ⅱ區(qū)；

核糖體蛋白L4、L22

；肺炎支原體耐藥重要檢測(cè)手段分離培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：試驗(yàn)的周期長，分離培養(yǎng)陽性率不高，不合用臨床診斷。老式分離培養(yǎng)+藥敏；迅速培養(yǎng)+藥敏(一體化）試劑盒分子藥敏：PCR擴(kuò)增大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥有關(guān)靶位基因，不一樣方式檢測(cè)其耐藥性，近年來發(fā)展較快。PCR+基因測(cè)序：針對(duì)23SrRNA基因擴(kuò)增+測(cè)序，原則基因序列比對(duì);單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析：巢式PCR產(chǎn)物+毛細(xì)管電泳-單鏈構(gòu)象多態(tài)性檢測(cè)，與原則株圖形比較;高辨別率溶解曲線分析：23SrRNAV區(qū)域所有已知與耐藥有關(guān)的突變位點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行擴(kuò)增，根據(jù)高辨別率溶解曲線形態(tài)判斷突變類型;分子開關(guān)：應(yīng)用敏感性分子開關(guān)(高保真DNA聚合酶和3’硫化修飾引物的分子開關(guān)),通過瓊脂糖凝膠上的條帶或直接觀測(cè)熒光信號(hào)檢測(cè)MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性(高或低）；，AS-PCR：最新研究MP耐藥檢測(cè)措施-等位基因特異擴(kuò)增實(shí)時(shí)定量PCR措施（AS-PCR)，可以同步檢測(cè)樣本中存在的敏感菌和耐藥菌,并深入確定其比例，為臨床治療提供參照和根據(jù)。檢測(cè)耐藥基因位點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)臨床樣本可以中同步存在2063A和2063G位點(diǎn)；也就是說在一份臨床樣本中同步存在敏感菌和耐藥菌的混合感染。在檢測(cè)的178份臨床咽拭子標(biāo)本中，ASPCR檢測(cè)的總陽性率為92.1%（164/178）敏感菌14例，占8.5%；耐藥菌36例，占21%；耐藥敏感混合114例，占69.5%。也就是說：敏感菌存在128/164，占78%；耐藥菌150/164，占91.4%。這提醒我們，在臨床治療MP感染的病人時(shí)，需要注意敏感菌和耐藥菌的混合感染。耐藥的檢測(cè)：等位基因特異擴(kuò)增實(shí)時(shí)定量PCR措施建立國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的MP耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)北京84.4%-湖南邵陽92%盒m無錫88.2%pm河北90%北京91%-上海81.4%-溫州58.5%-北京92%-廣東40%-上海87.5%河南33%-湖南47.1%-北京71.7%貴州27.63%廣東54.5%大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥現(xiàn)實(shí)狀況？各地區(qū)耐藥率差異的產(chǎn)生與哪些原因有關(guān)？數(shù)據(jù)的可靠性怎樣？檢測(cè)技術(shù)和措施對(duì)成果與否產(chǎn)生了影響？點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

MP耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的回憶及思索不一樣年代、不一樣國家、不一樣地區(qū)、不一樣人群、不一樣檢測(cè)措施的耐藥率是有差異的。（真與假），治療方案要調(diào)整。MP耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的回憶及思索耐藥的最新研究：等位基因特異擴(kuò)增實(shí)時(shí)定量PCR措施建立及數(shù)據(jù)針對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥嚴(yán)重的現(xiàn)實(shí)狀況，老式耐藥檢測(cè)手段已不能滿足臨床需求。怎樣精確迅速檢測(cè)臨床樣本中與否存在耐藥菌和敏感菌的混合感染？同步鑒定出敏感菌和耐藥菌的比例？針對(duì)上述問題，研究建立了一種精確迅速診斷MP感染和耐藥基因型，并深入鑒定樣本中敏感菌和耐藥菌比例的新措施：即等位基因特異擴(kuò)增實(shí)時(shí)定量PCR（Allele-specificreal-timePCR(ASPCR)）的建立ASPCR檢測(cè)出MP的陽性率92.1%（164/178）。其中：野生敏感型14份（8.5%），單純A2063G突變型36份(21%)，耐藥和敏感的混合基因型114份(69.5%)。耐藥的最新研究：等位基因特異擴(kuò)增實(shí)時(shí)定量PCR措施建立及數(shù)據(jù)檢測(cè)耐藥基因位點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)臨床樣本可以中同步存在2063A和2063G位點(diǎn)；敏感菌14例，占8.5%；耐藥菌36例，占21%；耐藥敏感混合114例，占69.5%。也就是說：敏感菌存在128/164，占78%；耐藥菌存在150/164，占91.4%。這提醒我們，在臨床治療MP感染的病人時(shí)，需要注意敏感菌和耐藥菌的混合感染耐藥的最新研究：等位基因特異擴(kuò)增實(shí)時(shí)定量PCR措施建立及數(shù)據(jù)體內(nèi)誘導(dǎo)耐藥株一

大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥株的出現(xiàn)與流行與臨床上抗生素的廣泛使用密切相關(guān)，有研究顯示，患者在接受抗生素治療過程中發(fā)生了耐藥突變。2013年，日本報(bào)道兩例患者在阿奇霉素治療過程中發(fā)生耐藥突變，分別為23SrRNAⅤ區(qū)耐藥相關(guān)位點(diǎn)2063位A→G和2064位A→G，體外藥敏實(shí)驗(yàn)顯示，阿奇霉素MIC顯著升高。體內(nèi)誘導(dǎo)耐藥株二

目前對(duì)該兩種抗生素耐藥的菌株已在體外誘導(dǎo)成功，在目標(biāo)位置有點(diǎn)突變。因此，臨床耐藥株出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是喹諾酮類，是臨床不合理用藥可能會(huì)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。耐藥肺炎支原體控制方略合理應(yīng)用抗生素中醫(yī)中藥中西醫(yī)結(jié)合改良試驗(yàn)室診斷建立迅速病原診斷措施監(jiān)測(cè)抗生素耐藥性抗菌藥物作用靶位有關(guān)MP肺炎的診斷癥狀肺部體征病原檢查X線攝片發(fā)熱（熱型不定或無），咳嗽（持續(xù)劇烈咳嗽為主，無痰或少痰），少伴呼吸困難、喘憋等出現(xiàn)晚肺部聽診呼吸音粗或可聞及干、濕性啰音病原學(xué)檢查：血清檢測(cè)MP抗體、MP核酸以及MP分離培養(yǎng)。較肺部體征明顯，可肺門陰影增重、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、均一肺實(shí)變、肺不張等。綜合如下特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性判斷流行病學(xué)特點(diǎn)臨床癥狀體征輔助檢查治療反應(yīng)臨床診斷

確定診斷病原學(xué)檢測(cè)培養(yǎng)鑒定法血清特異性抗體檢測(cè)老式檢測(cè)措施：PA試驗(yàn)CF試驗(yàn)，無法辨別IgM和IgG；EIA或IF:可以特異性檢測(cè)IgM和IgG；基于核酸技術(shù)的檢測(cè)MP的分子生物學(xué)診斷措施MP試驗(yàn)室診斷技術(shù)簡(jiǎn)介體外診斷行業(yè)發(fā)展過程和趨勢(shì)分子診斷時(shí)代免疫學(xué)檢測(cè)：ELISAPA分子生物學(xué)技術(shù)：RealTimePCRLAMP培養(yǎng)鑒定：體外培養(yǎng)SAT19世紀(jì)中葉20世紀(jì)60年代20世紀(jì)80至90年代敏捷度低檢測(cè)周期長成本低特異、敏感、迅速儀器、人員、試驗(yàn)室有規(guī)定成本低無法處理“窗口期”問題MPP試驗(yàn)室診斷技術(shù)比較及其臨床診斷價(jià)值分離培養(yǎng)血清學(xué)檢測(cè)分子生物學(xué)檢測(cè)主要方法傳統(tǒng)培養(yǎng)法快速培養(yǎng)法？ELISA、微量顆粒凝集（PA）熒光定量PCR恒溫?cái)U(kuò)增LAMPSAT-RNA實(shí)時(shí)熒光恒溫核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)特點(diǎn)可靠操作簡(jiǎn)單特異、敏感、快速臨床價(jià)值評(píng)估培養(yǎng)周期長,用于回顧性診斷和研究雙份是金指標(biāo)，回顧性診斷，單份對(duì)診斷有幫助，早期意義不早期診斷，需合格實(shí)驗(yàn)室、儀器和人員，有限制肺炎支原體感染試驗(yàn)室診斷面臨的問題問題：1、對(duì)于臨床確診診斷，單份血清臨床意義？ 2、DNA、RNA以及培養(yǎng)的臨床價(jià)值？肺炎支原體肺炎的治療現(xiàn)實(shí)狀況一般MPP難治性或重癥MPPMP感染具有自限性，應(yīng)用抗生素可以縮短病程，減輕病情，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。（？）有關(guān)抗生素：耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素者，考慮轉(zhuǎn)換療法或其他抗生素，如：米諾環(huán)素、喹諾酮類；混合感染，針對(duì)病原，聯(lián)合使用抗生素；合理規(guī)范使用激素；丙種球蛋白；適時(shí)應(yīng)用纖支鏡?？股刂委烳PP存在的問題和爭(zhēng)議國外索引收錄文獻(xiàn)分析：Gavranich等，Mulhollan等，、Cochran等薈萃分析小朋友MP下呼吸道感染的抗菌藥物療效。納人研究的MP感染者試驗(yàn)室診斷缺乏統(tǒng)一原則。有的文獻(xiàn)提醒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物與非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物臨床療效比較差異無記錄學(xué)意義。中西醫(yī)結(jié)合治療輕癥MPP的研究成果PCR陽性患兒臨床觀測(cè)狀況比較(治療后)組別n體溫開始下降時(shí)間退熱時(shí)間咳嗽開始減輕時(shí)間咳嗽消失時(shí)間痰減少時(shí)間痰消失時(shí)間啰音減少時(shí)間啰音消失時(shí)間中西醫(yī)組374.61±1.465.14±1.406.00±1.388.06±2.164.07±1.276.23±2.03.63±1.35.89±1.83西醫(yī)組425.44±2.396.12±2.456.92±1.639.83±2.603.69±1.355.52±1.623.85±1.635.19±2.47t-1.615-2.4582.2762.190-.920-1.226-0.161-.784P0.1060.0140.0260.0360.3580.2270.8720.439治療結(jié)束時(shí)，中西醫(yī)組患兒在退熱所需時(shí)間、咳嗽減輕及消失所需時(shí)間均較西醫(yī)組短，且差異有記錄學(xué)意義。中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎MP感染臨床多中心試驗(yàn)研究中西醫(yī)結(jié)合治療輕癥MPP的研究成果組別n體溫下降退熱咳嗽減輕咳嗽消失痰減少痰消失啰音減少啰音消失治療組594.58±1.365.25±1.315.80±1.367.86±2.564.57±1.256.83±2.233.67±1.416.89±1.63對(duì)照組595.55±2.486.45±2.366.98±1.739.87±2.605.89±1.367.62±1.523.85±1.737.79±2.36t

-1.465-2.4552.3442.256-.3761-2.236-0.161-.7652P

0.1050.0360.0450.0420.0370.0350.7720.459通過治療，治療組患兒在體溫恢復(fù)正常、咳嗽減輕及咳嗽消失，痰減少及痰消失所需時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有記錄學(xué)意義。組

別n治愈顯效有效無效有效率對(duì)照組5928(47．56)13(22．00)

12(20．34)

6(10.10)41(69.56)治療組5932(54.24)15(25.42)

9（15.26)

3(5.08)47(79.66)注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05治療后中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎MP感染臨床多中心試驗(yàn)研究針對(duì)輕癥MP肺炎的治療現(xiàn)實(shí)狀況的思索和對(duì)策抗生素治療MP感染存在一定的爭(zhēng)議；在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)MP耐藥率不停升高的狀況下，臨床上應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療MP感染已獲得良好療效，應(yīng)用中成藥改善癥候是比較明智和易為患者接受的選擇。開展中西醫(yī)結(jié)合治療MP感染的臨床研究，探索用中藥來治療輕型MP感染是必要和可行的。