肺炎支原體的耐藥性

肺炎支原體的耐藥性辛德莉首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院4月12日1流行病學分析2肺炎支原體耐藥現(xiàn)狀3大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥機制目錄CONTENT5肺炎支原體耐藥與臨床3體內(nèi)誘導耐藥株流行病學分析1.肺炎支原體年度流行特點流行病學年度肺炎支原體為呼吸道傳播性疾病，有地區(qū)性流行的特點，每4-5年流行一次，每次約持續(xù)18個月，秋冬季多發(fā)，但有研究顯示，流行特點與該地區(qū)的氣候等因素相關，不同地區(qū)間有所差異。自2005年的一次暴發(fā)流行后，約2011年開始，又出現(xiàn)了一次新的流行，多個國家監(jiān)測到這次流行情況并進行了相關報道，主要為北歐、美國、東亞、中東部分地區(qū)2.肺炎支原體感染人群特點流行病學人群肺炎支原體感染多呈自限性的特點，其致病性與機體的免疫特點相關，兒童和青少年免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，為其易感人群，且易引起臨床癥狀，尤其是學齡前兒童，為肺炎支原體感染的主要人群。3.肺炎支原體流行型別特點流行病學流行型肺炎支原體表面蛋白P1為其致病的主要部分，對基于P1蛋白的分型是目前肺炎支原體分型的主要方式，根據(jù)P1蛋白編碼基因MPN141序列特點，采用比較脈沖場凝膠電泳是經(jīng)典的分型方法，將肺炎支原體分為兩型，I型和II型，目前主要的流行型別為II型。小范圍內(nèi)的流行呈現(xiàn)同一型別流行的現(xiàn)象，提示同一區(qū)域的肺炎支原體流行可能是來源于同一菌株。各國的流行的具體型別各有不同，但未有研究表明型別與致病性相關。目前研究提示，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥與型別并無直接相關性MPP的流行病學變化趨勢1：小區(qū)獲得性肺炎的重要病原菌,發(fā)病率有上升趨勢；趨勢2;發(fā)病年齡低齡化（學齡前小朋友、嬰幼兒發(fā)病增多）趨勢3：難治性/重癥病例增多趨勢4：出現(xiàn)耐藥，中國耐藥率高；全球范圍內(nèi)MP耐藥狀況-加拿大12.1%-美國8.2~13.2%-88.1%~100%-澳大利亞3.3%-日本87.1%~89.2%-英國0-9.3%-丹麥1.6%-法國3.4~8.3%-德國1.2~3.6%意大利26%以色列22%~30%文獻報道國內(nèi)部分地區(qū)MP耐藥數(shù)據(jù)日本MP耐藥數(shù)據(jù)變化狀況可以看出，耐藥MP在日本出現(xiàn)的時間報道比較早，呈上升趨勢首例近年來北京市支原體耐藥監(jiān)測狀況自開始，為貫徹貫徹《抗菌藥物臨床應用指導原則》，牽頭組織了北京市支原體耐藥監(jiān)測的工作，北京市肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率仍然保持在較高水平，尚未發(fā)現(xiàn)對四環(huán)素類和喹諾酮類抗生素耐藥的MP菌株。大環(huán)內(nèi)酯類耐藥機制50S大亞基23S

rRNA結構域V區(qū)；50S大亞基23S

rRNA結構域Ⅱ區(qū)；

核糖體蛋白L4、L22

；肺炎支原體耐藥重要檢測手段分離培養(yǎng)+藥敏試驗：試驗的周期長，分離培養(yǎng)陽性率不高，不合用臨床診斷。老式分離培養(yǎng)+藥敏；迅速培養(yǎng)+藥敏(一體化）試劑盒分子藥敏：PCR擴增大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥有關靶位基因，不一樣方式檢測其耐藥性，近年來發(fā)展較快。PCR+基因測序：針對23SrRNA基因擴增+測序，原則基因序列比對;單鏈構象多態(tài)性分析：巢式PCR產(chǎn)物+毛細管電泳-單鏈構象多態(tài)性檢測，與原則株圖形比較;高辨別率溶解曲線分析：23SrRNAV區(qū)域所有已知與耐藥有關的突變位點區(qū)域進行擴增，根據(jù)高辨別率溶解曲線形態(tài)判斷突變類型;分子開關：應用敏感性分子開關(高保真DNA聚合酶和3’硫化修飾引物的分子開關),通過瓊脂糖凝膠上的條帶或直接觀測熒光信號檢測MP對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥性(高或低）；，AS-PCR：最新研究MP耐藥檢測措施-等位基因特異擴增實時定量PCR措施（AS-PCR)，可以同步檢測樣本中存在的敏感菌和耐藥菌,并深入確定其比例，為臨床治療提供參照和根據(jù)。檢測耐藥基因位點，發(fā)現(xiàn)臨床樣本可以中同步存在2063A和2063G位點；也就是說在一份臨床樣本中同步存在敏感菌和耐藥菌的混合感染。在檢測的178份臨床咽拭子標本中，ASPCR檢測的總陽性率為92.1%（164/178）敏感菌14例，占8.5%；耐藥菌36例，占21%；耐藥敏感混合114例，占69.5%。也就是說：敏感菌存在128/164，占78%；耐藥菌150/164，占91.4%。這提醒我們，在臨床治療MP感染的病人時，需要注意敏感菌和耐藥菌的混合感染。耐藥的檢測：等位基因特異擴增實時定量PCR措施建立國內(nèi)文獻報道的MP耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)北京84.4%-湖南邵陽92%盒m無錫88.2%pm河北90%北京91%-上海81.4%-溫州58.5%-北京92%-廣東40%-上海87.5%河南33%-湖南47.1%-北京71.7%貴州27.63%廣東54.5%大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥現(xiàn)實狀況？各地區(qū)耐藥率差異的產(chǎn)生與哪些原因有關？數(shù)據(jù)的可靠性怎樣？檢測技術和措施對成果與否產(chǎn)生了影響？點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

MP耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的回憶及思索不一樣年代、不一樣國家、不一樣地區(qū)、不一樣人群、不一樣檢測措施的耐藥率是有差異的。（真與假），治療方案要調(diào)整。MP耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的回憶及思索耐藥的最新研究：等位基因特異擴增實時定量PCR措施建立及數(shù)據(jù)針對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥嚴重的現(xiàn)實狀況，老式耐藥檢測手段已不能滿足臨床需求。怎樣精確迅速檢測臨床樣本中與否存在耐藥菌和敏感菌的混合感染？同步鑒定出敏感菌和耐藥菌的比例？針對上述問題，研究建立了一種精確迅速診斷MP感染和耐藥基因型，并深入鑒定樣本中敏感菌和耐藥菌比例的新措施：即等位基因特異擴增實時定量PCR（Allele-specificreal-timePCR(ASPCR)）的建立ASPCR檢測出MP的陽性率92.1%（164/178）。其中：野生敏感型14份（8.5%），單純A2063G突變型36份(21%)，耐藥和敏感的混合基因型114份(69.5%)。耐藥的最新研究：等位基因特異擴增實時定量PCR措施建立及數(shù)據(jù)檢測耐藥基因位點，發(fā)現(xiàn)臨床樣本可以中同步存在2063A和2063G位點；敏感菌14例，占8.5%；耐藥菌36例，占21%；耐藥敏感混合114例，占69.5%。也就是說：敏感菌存在128/164，占78%；耐藥菌存在150/164，占91.4%。這提醒我們，在臨床治療MP感染的病人時，需要注意敏感菌和耐藥菌的混合感染耐藥的最新研究：等位基因特異擴增實時定量PCR措施建立及數(shù)據(jù)體內(nèi)誘導耐藥株一

大環(huán)內(nèi)酯抗生素耐藥株的出現(xiàn)與流行與臨床上抗生素的廣泛使用密切相關，有研究顯示，患者在接受抗生素治療過程中發(fā)生了耐藥突變。2013年，日本報道兩例患者在阿奇霉素治療過程中發(fā)生耐藥突變，分別為23SrRNAⅤ區(qū)耐藥相關位點2063位A→G和2064位A→G，體外藥敏實驗顯示，阿奇霉素MIC顯著升高。體內(nèi)誘導耐藥株二

目前對該兩種抗生素耐藥的菌株已在體外誘導成功，在目標位置有點突變。因此，臨床耐藥株出現(xiàn)的風險，尤其是喹諾酮類，是臨床不合理用藥可能會導致的風險。耐藥肺炎支原體控制方略合理應用抗生素中醫(yī)中藥中西醫(yī)結合改良試驗室診斷建立迅速病原診斷措施監(jiān)測抗生素耐藥性抗菌藥物作用靶位有關MP肺炎的診斷癥狀肺部體征病原檢查X線攝片發(fā)熱（熱型不定或無），咳嗽（持續(xù)劇烈咳嗽為主，無痰或少痰），少伴呼吸困難、喘憋等出現(xiàn)晚肺部聽診呼吸音粗或可聞及干、濕性啰音病原學檢查：血清檢測MP抗體、MP核酸以及MP分離培養(yǎng)。較肺部體征明顯，可肺門陰影增重、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、均一肺實變、肺不張等。綜合如下特點進行經(jīng)驗性判斷流行病學特點臨床癥狀體征輔助檢查治療反應臨床診斷

確定診斷病原學檢測培養(yǎng)鑒定法血清特異性抗體檢測老式檢測措施：PA試驗CF試驗，無法辨別IgM和IgG；EIA或IF:可以特異性檢測IgM和IgG；基于核酸技術的檢測MP的分子生物學診斷措施MP試驗室診斷技術簡介體外診斷行業(yè)發(fā)展過程和趨勢分子診斷時代免疫學檢測：ELISAPA分子生物學技術：RealTimePCRLAMP培養(yǎng)鑒定：體外培養(yǎng)SAT19世紀中葉20世紀60年代20世紀80至90年代敏捷度低檢測周期長成本低特異、敏感、迅速儀器、人員、試驗室有規(guī)定成本低無法處理“窗口期”問題MPP試驗室診斷技術比較及其臨床診斷價值分離培養(yǎng)血清學檢測分子生物學檢測主要方法傳統(tǒng)培養(yǎng)法快速培養(yǎng)法？ELISA、微量顆粒凝集（PA）熒光定量PCR恒溫擴增LAMPSAT-RNA實時熒光恒溫核酸擴增檢測技術特點可靠操作簡單特異、敏感、快速臨床價值評估培養(yǎng)周期長,用于回顧性診斷和研究雙份是金指標，回顧性診斷，單份對診斷有幫助，早期意義不早期診斷，需合格實驗室、儀器和人員，有限制肺炎支原體感染試驗室診斷面臨的問題問題：1、對于臨床確診診斷，單份血清臨床意義？ 2、DNA、RNA以及培養(yǎng)的臨床價值？肺炎支原體肺炎的治療現(xiàn)實狀況一般MPP難治性或重癥MPPMP感染具有自限性，應用抗生素可以縮短病程，減輕病情，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。（？）有關抗生素：耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素者，考慮轉(zhuǎn)換療法或其他抗生素，如：米諾環(huán)素、喹諾酮類；混合感染，針對病原，聯(lián)合使用抗生素；合理規(guī)范使用激素；丙種球蛋白；適時應用纖支鏡?？股刂委烳PP存在的問題和爭議國外索引收錄文獻分析：Gavranich等，Mulhollan等，、Cochran等薈萃分析小朋友MP下呼吸道感染的抗菌藥物療效。納人研究的MP感染者試驗室診斷缺乏統(tǒng)一原則。有的文獻提醒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物與非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物臨床療效比較差異無記錄學意義。中西醫(yī)結合治療輕癥MPP的研究成果PCR陽性患兒臨床觀測狀況比較(治療后)組別n體溫開始下降時間退熱時間咳嗽開始減輕時間咳嗽消失時間痰減少時間痰消失時間啰音減少時間啰音消失時間中西醫(yī)組374.61±1.465.14±1.406.00±1.388.06±2.164.07±1.276.23±2.03.63±1.35.89±1.83西醫(yī)組425.44±2.396.12±2.456.92±1.639.83±2.603.69±1.355.52±1.623.85±1.635.19±2.47t-1.615-2.4582.2762.190-.920-1.226-0.161-.784P0.1060.0140.0260.0360.3580.2270.8720.439治療結束時，中西醫(yī)組患兒在退熱所需時間、咳嗽減輕及消失所需時間均較西醫(yī)組短，且差異有記錄學意義。中西醫(yī)結合治療肺炎MP感染臨床多中心試驗研究中西醫(yī)結合治療輕癥MPP的研究成果組別n體溫下降退熱咳嗽減輕咳嗽消失痰減少痰消失啰音減少啰音消失治療組594.58±1.365.25±1.315.80±1.367.86±2.564.57±1.256.83±2.233.67±1.416.89±1.63對照組595.55±2.486.45±2.366.98±1.739.87±2.605.89±1.367.62±1.523.85±1.737.79±2.36t

-1.465-2.4552.3442.256-.3761-2.236-0.161-.7652P

0.1050.0360.0450.0420.0370.0350.7720.459通過治療，治療組患兒在體溫恢復正常、咳嗽減輕及咳嗽消失，痰減少及痰消失所需時間均較對照組短，差異有記錄學意義。組

別n治愈顯效有效無效有效率對照組5928(47．56)13(22．00)

12(20．34)

6(10.10)41(69.56)治療組5932(54.24)15(25.42)

9（15.26)

3(5.08)47(79.66)注:與對照組比較，*P＜0.05治療后中西醫(yī)結合治療肺炎MP感染臨床多中心試驗研究針對輕癥MP肺炎的治療現(xiàn)實狀況的思索和對策抗生素治療MP感染存在一定的爭議；在大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對MP耐藥率不停升高的狀況下，臨床上應用中西醫(yī)結合治療MP感染已獲得良好療效，應用中成藥改善癥候是比較明智和易為患者接受的選擇。開展中西醫(yī)結合治療MP感染的臨床研究，探索用中藥來治療輕型MP感染是必要和可行的。