外科學(xué)專業(yè)課 小腸疾病學(xué)習(xí)課件

小腸疾病

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科鄭朝旭小腸疾病分

類

炎性腸病

腸梗阻

腸系膜血管缺血性疾病

短腸綜合征

小腸腫瘤解剖生理

十二指腸、空腸、回腸全長3—5.5M

十二指腸長25—30cm

小腸上2/5為空腸，下3/5為回腸

小腸功能

分泌消化液消化食物吸收免疫功能小腸解剖小腸血液供應(yīng)炎

性

疾

病

腸結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核好發(fā)部位：回腸末端和回盲部病理形態(tài)

潰瘍型和增生型兩類，也可并存

臨床表現(xiàn)

可有結(jié)核病的全身癥狀

主要為慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛

腹瀉與便秘交替出現(xiàn)

增生型：常表現(xiàn)為低位部分腸梗阻癥狀

體檢：右下腹常捫到固定腫塊伴輕壓痛腸

結(jié)

核外科手術(shù)治療的適應(yīng)證并發(fā)腸梗阻急性腸穿孔慢性腸穿孔形成局限性膿腫或腸外瘺不能控制的腸道大出血腸

結(jié)

核

臨床表現(xiàn)并發(fā)腸穿孔突發(fā)右下腹劇痛，迅速蔓延全腹，腹脹明顯

明顯腹膜刺激征、腸鳴音消失X線腹平片表現(xiàn)氣腹穿孔后脈搏增快、體溫下降、白血球升高

血培養(yǎng)和肥達(dá)反應(yīng)試驗可明確診斷傷

寒

腸

穿

孔治療及時手術(shù)修補穿孔腹腔引流術(shù)后抗感染、支持治療傷

寒

腸

穿

孔

最多見于回腸末端

病變可局限于腸管的一處或多處，呈節(jié)段性分布臨床表現(xiàn)：腹瀉、腹痛、體重下降等多見外科手術(shù)適應(yīng)證

腸梗阻、狹窄、長期出血慢性穿孔形成腹腔膿腫、腸內(nèi)瘺或腹壁腸瘺診斷上難以排除癌腫、結(jié)核者克

羅恩病

腸梗阻INTESTINALOBSTRUCTION定義

任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為腸梗阻特點

發(fā)展快，變化多，病情重按梗阻原因分類機械性腸梗阻（最常見）腸外因素：粘連帶、疝嵌頓、腫瘤壓迫等腸壁病變：腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腫瘤等腸腔內(nèi)因素：蛔蟲、異物、糞石阻塞等動力性腸梗阻麻痹性：常見于腹腔術(shù)后、創(chuàng)傷、腹膜炎等痙攣性：急性腸炎、腸功能紊亂等血運性腸梗阻：血管栓塞、血栓形成假性腸梗阻：無明顯病因腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連成角導(dǎo)致腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻腸管堵塞蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻糞石導(dǎo)致的腸梗阻

按梗阻部位分類

高位（空腸）梗阻低位小腸（回腸）和結(jié)腸梗阻按腸壁有無血循環(huán)障礙分類

單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻程度分類

完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻進(jìn)程快慢分類

急性腸梗阻：絞窄性為多慢性腸梗阻：單純性為多病理急性和完全性梗阻慢性梗阻梗阻上方腸管擴張，下段萎縮近端膨脹血運障礙不易壞死體液丟失；感染和中毒；休克；呼吸循環(huán)功能障礙；病理生理早期晚期水電解質(zhì)紊亂感染中毒性休克，體液丟失失水電解質(zhì)紊亂酸堿失衡腸梗阻重要的病理生理改變腸道每天的消化液為8000ml外丟失（吐）內(nèi)丟失（腸腔積液）胃十二指腸梗阻低鉀、低氯性堿中毒小腸梗阻血容量下降，缺氧代謝性酸中毒造成低鉀、低鈉代謝性酸中毒。腹膜炎和毒血癥梗阻腸腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖產(chǎn)生大量毒素發(fā)生絞窄時細(xì)菌和毒素滲透至腹腔腹膜吸收感染和中毒壞死穿孔腹膜炎全身中毒癥狀尤為嚴(yán)重，往往最后因急性腎功、循環(huán)呼吸功能衰竭而死亡嚴(yán)重失水血容量下降電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)細(xì)菌感染，中毒休克腸梗阻局部和全身變化示意圖局部變化停止進(jìn)食而失水，大量嘔吐丟失消化液梗阻以上腸管膨脹，腸壁血運受限，血漿滲出絞窄性腸梗阻所致血漿和全血丟失腸壁滲透性增加，腸內(nèi)容及細(xì)菌外滲腸壞死、穿孔、腹膜炎全身變化失水和失鹽造成綜合性缺水，并導(dǎo)致代謝性酸中毒血液濃縮血容量進(jìn)一步減少毒素吸收致毒血癥全身中毒、休克不同類型腸梗阻的病理生理特點

高位小腸梗阻→脫水、電解質(zhì)失衡

低位小腸梗阻→腸腔膨脹、感染和中毒

結(jié)腸或閉襻性梗阻→腸穿孔和腹膜炎

絞窄性腸梗阻→腹膜炎→休克

腹痛單純性:陣發(fā)性絞痛絞窄性:持續(xù)性劇痛

陣發(fā)性加劇麻痹性:持續(xù)性脹痛臨床表現(xiàn)嘔吐高位:早、頻繁，為食物、十二指腸液和膽汁低位:遲、量多，先為食物，后為糞臭樣物結(jié)腸:遲、量少，為糞臭樣物麻痹性:晚、溢出，以上均有絞窄性:早、劇烈，為棕褐或血性嘔吐物臨床表現(xiàn)腹脹高位：不明顯，有時見胃型低位：全腹脹，有腸型麻痹性：全腹脹，無腸型結(jié)腸：閉襻性，局部膨脹不對稱臨床表現(xiàn)排氣排便停止高位：梗阻以下殘存糞便、氣體仍有排出絞窄：少量血性粘液樣或果醬樣便不完全性梗阻：仍有排氣排便臨床表現(xiàn)

局部體征視：膨??；腸型；蠕動波觸：壓痛；腹膜刺激癥叩：鼓音；移動性濁音聽：腸鳴音亢進(jìn)；腸鳴音減弱或消失臨床表現(xiàn)

化驗檢查血常規(guī)：白細(xì)胞↑，中性粒細(xì)胞比例↑血電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣↓血氣分析：代謝性酸中毒或堿中毒

X線檢查小腸梗阻：空腸：“魚骨刺樣”改變回腸：“階梯樣”液平結(jié)腸梗阻：腸腔擴張及氣液平沿結(jié)腸分布麻痹性：小腸、結(jié)腸均脹氣明顯絞窄性：孤立性腸襻X

線

檢

查小腸梗阻立位見小腸“階梯樣”液平臥位見積氣腸管進(jìn)入盆腔結(jié)腸梗阻結(jié)腸腸腔擴張及結(jié)腸內(nèi)液氣平

麻痹性腸梗阻小腸、結(jié)腸均明顯脹氣

絞窄性腸梗阻立位片見孤立性腸襻是否腸梗阻

痛、吐、脹、閉四大癥狀，腹部腸型、腸鳴音失常，X線檢查腸梗阻是機械性還是動力性

排除動力性（麻痹性和痙攣性），一般為機械性，個別為血管性腸梗阻診斷

注意六個問題是單純性還是絞窄性

非常重要！

下列征象提示絞窄性腸梗阻腹痛劇烈，從陣發(fā)性發(fā)展到期持續(xù)性很快出現(xiàn)休克，經(jīng)抗休克治療后不易改善嘔吐物或肛門排出物為血性，或直腸指檢指套染血腹脹不對稱，可捫到固定壓痛的脹大腸袢有腹膜刺激征，腸鳴音減弱，甚至消失X線檢查發(fā)現(xiàn)孤立脹大的腸袢積極非手術(shù)治療而無明顯改善腸梗阻單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別診斷項目

單純性絞窄性腹痛

緩慢、疼痛輕發(fā)作急驟、劇烈疼痛嘔吐

遲而少早、劇烈而頻繁腹脹

多對稱不對稱，有局部隆起或腫塊病情發(fā)展

緩慢而無休克迅速而早期出現(xiàn)休克腹膜炎

無

有T、P、WBC正?；蜉p度升高明顯升高血性液

無有抗休克

病情有改善改善不顯著非手術(shù)治療

癥狀體征改善改善不顯著腹部X線

腸管積氣積液孤立脹大的腸袢、假腫瘤狀陰影、

腸間隙增寬是高位還是低位梗阻高位小腸梗阻——嘔吐早而頻繁，腹脹不明顯低位小腸梗阻——嘔吐晚而少，腹脹明顯,X線檢查擴張的腸袢在腹中部，常排列成“階梯狀”，結(jié)腸內(nèi)無積氣結(jié)腸梗阻——擴張的腸袢可見結(jié)腸袋，有時見糞塊影是完全性還是不完全性是何原因引起的腸梗阻

年齡、病史、體征等方面進(jìn)行分析治療治療原則:糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻胃腸減壓

是治療腸梗阻的重要方法之一胃腸減壓的作用糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡

極重要的措施根據(jù)不同情況靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水、

電解質(zhì)、血漿、全血、血漿代用品等基礎(chǔ)療法

抗感染

對防治細(xì)菌感染、減少毒素產(chǎn)生有一定作用其他治療

吸氧鎮(zhèn)靜劑

解痙劑、止痛劑遵循急腹癥原則手術(shù)治療手術(shù)目的是解除梗阻、去除病因單純解除梗阻的術(shù)式如粘連松解術(shù)、腸切開取除異物手術(shù)方式如腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)(注意有否腸壞死)腸段切除術(shù)手術(shù)方式腸短路手術(shù)腸造口和腸外置術(shù)手術(shù)方式腸管生機判斷解除梗阻后有下列表現(xiàn)，判斷無生機腸壁已呈黑色并塌陷腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹、擴大、對刺激無收縮反應(yīng)相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷，或用0.5%普魯卡因溶液作腸系膜根部封閉，觀察10～30分鐘，仍無好轉(zhuǎn)，說明腸已壞死腸切除術(shù)!最常見，占腸梗阻的40-60%原因

先天性：發(fā)育異常、胎糞性腹膜炎后天性：手術(shù)（常見）、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物腸粘連

腸梗阻腸腔縮窄粘連牽扯成角粘連帶壓迫腸袢套入粘連環(huán)腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn)一定條件粘連性腸梗阻性質(zhì)：閉袢性腸梗阻絞窄性腸梗阻病情兇險、發(fā)展迅速扭轉(zhuǎn)方向：順時針旋轉(zhuǎn)多見部位：小腸、乙狀結(jié)腸腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)誘因：飽食后劇烈活動癥狀特點

腹痛發(fā)作突然牽涉腰背部喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位嘔吐頻繁、腹脹不顯著易休克乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

多見于老年人，常有便秘習(xí)慣

除腹部絞痛外，有明顯腹脹

嘔吐一般不明顯

X線平片：馬蹄狀雙腔充氣腸袢

鋇灌腸：尖端呈“鳥嘴”形原因：就診過晚

治療延誤方法：及時手術(shù)手術(shù)方式扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)腸切除術(shù)治療腸套疊原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于嬰幼兒，以2歲以下者居多

多為回腸末端套入結(jié)腸三大典型癥狀

腹痛、血便和腹部腫塊氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀腸套疊繼發(fā)性腸套疊多見于成年人

原因：腸息肉、腫瘤、憩室等

治療早期：空氣鋇劑灌腸復(fù)位，療效>90%壓力為60-80mmHg手術(shù)方法：病期>48小時，或懷疑腸壞死手術(shù)復(fù)位腸切除

腸套疊

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)空氣灌腸可見腸套疊處呈“杯口”狀改變鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形小

腸

腫

瘤占胃腸道腫瘤2％左右，惡性：3/4左右診斷較困難，易延誤治療分良性及惡性兩類

良性腫瘤

腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤等

惡性腫瘤