《胸痛診治》課件

胸痛診治胸痛的原因1.冠心病心絞痛急性心肌梗死2.肺栓塞3.主動脈夾層4.氣胸急性氣胸5.皮膚帶狀孢疹6.神經肋間神經痛7.骨關節(jié)疾病骨折骨腫瘤強直性脊柱炎白血病8.食道疾病返流性食管炎9.縱隔疾病腫瘤10.胸膜疾病急性胸膜炎11.肺疾病急性氣管炎肺炎肺癌12.心包疾病急性心包炎冠心病冠心病是胸痛最常見的原因。冠心病心絞痛、急性心肌梗死最為常見。心絞痛與急性心肌梗死的鑒別心絞痛急性心肌梗死發(fā)作時間3-5分鐘>30分鐘緩解方式（含化硝酸甘油）有效無效恐懼出汗多無常有低血壓心衰休克多無常有心電圖ST壓低無異常Q波ST抬高異常Q波心肌酶多正常明顯異常冠脈造影血管狹窄血管內血栓血管狹窄部位胸骨后心前區(qū)胸骨后心前區(qū)急性心肌梗死診斷標準必須至少具備下列三條中的兩條（1）缺血性胸痛（3）心肌壞死的血清標志物動態(tài)演變（2）心電圖動態(tài)演變診斷急性心肌梗死注意1.超急性期及早期，心電圖敏感。心肌酶至少2小時才異常，而心電圖早期表現(xiàn)為T波高聳進而演變?yōu)镾T段抬高。2.CK,CK-MB、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌鈣蛋白T（cTnT）為心臟特異性心肌損傷壞死標志物。CK-MB和總CK作為診斷依據(jù)時，其診斷標準值至少應是正常上限值的2倍。cTnI、cTnT可持續(xù)14天。急診科對疑診急性心肌梗死的處理急診科對疑診AMI的患者應爭取在10分鐘內完成臨床檢查，描記18導聯(lián)心電圖（常規(guī)12導聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進行分析，對有適應證的患者在就診后30分鐘內開始溶栓治療或90分鐘內開始直接急診經皮冠脈介入治療（PCI）。最新歐洲指南將D-B規(guī)定為60分鐘。最新指南要求2小時內能進行介入治療直接開通血管的不要溶栓，否則盡快溶栓。時間就是心肌，時間就是生命。急性心肌梗死30分鐘內溶栓90分鐘內急診介入冠心病診斷金標準冠狀動脈造影，直接、直觀。正常冠狀動脈造影（截圖）左冠狀動脈右冠狀動脈前降支回旋支右冠狀動脈支架植入（截圖）回旋支近段狹窄95%回旋支近段植入支架不穩(wěn)定性心絞痛和急性

心肌梗死的治療1.阿司匹林2.氯吡格雷3.替羅非班4.低分子肝素鈣5.他汀類藥物6.硝酸酯類藥物7.β受體阻滯劑8.ACEI類藥物9.注意血壓和心律失常的治療冠心病診斷標準（冠狀動脈造影)冠狀動脈狹窄<50%，診斷冠狀動脈粥樣硬化50%-70%，診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病>70%，需植入支架（左主干>50%）冠脈內支架示意圖肺栓塞病因1.血栓形成2.羊水栓塞3.空氣栓塞4.脂肪栓塞肺血栓栓塞癥是肺栓塞的一種常見類型，多有深靜脈血栓形成，脫落、栓塞引起。肺栓塞的癥狀

癥狀呼吸困難暈厥胸痛咯血煩躁不安咳嗽心悸大面積肺栓塞病人可突然發(fā)生休克、低血壓、呼吸困難、呼吸急促、低氧血癥、嚴重者突然死亡。下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓最大危害：肺栓塞多見于骨折病人、長期臥床病人。突然出現(xiàn)的雙下肢不對稱腫脹，應警惕下肢深靜脈血栓形成。應測量雙下肢的周徑來進行評價，進行大、小腿周徑的測量點為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側相差>1cm即考慮有臨床意義。肺栓塞疑診做如下檢查1.血漿D-二聚體<500μg有排除價值2.動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥3.心電圖SⅠQⅢTⅢ4.X線胸片區(qū)域性肺紋理稀疏、消失，肺動脈高壓癥，右心擴大5.超聲心動圖右心擴大、肺動脈高壓、偶爾發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓而直接確診。6.下肢深靜脈超聲檢查肺栓塞確診1.螺旋CT肺動脈CTA2.肺動脈造影3.磁共振顯像4.放射線核素肺通氣/血流灌注掃描肺動脈造影（肺栓塞右上肺動脈）下腔靜脈濾器肺栓塞的治療應爭分奪秒。下面介紹最主要的治療方法溶栓。主要適用于大面積肺栓塞（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥），伴有血流動力學不穩(wěn)定，若無明顯禁忌癥可考慮溶栓；對于血壓和右心室運動功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓的時間窗一般定為14天以內。最嚴重的并發(fā)癥是顱內出血。肺栓塞溶栓常用藥物1.尿激酶負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/（kg.h）持續(xù)靜脈點滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案：20000IU/kg持續(xù)靜滴2小時。2.鏈激酶3.rt-PA肺栓塞的抗凝治療肺栓塞的抗凝治療普通肝素低分子肝素鈣華法林(INR2.0-3.0)肺栓塞的其他治療方法主動脈夾層兇險，未經及時診治，48小時內死亡率可高達50%。病因：目前認為遺傳和代謝異常導致主動脈中層囊性退行性變。促發(fā)因素：高血壓、動脈粥樣硬化、增齡為促發(fā)因素，約3/4的主動脈夾層有高血壓。主動脈夾層癥狀1.突然劇烈胸痛。撕裂樣，可發(fā)生在頸、喉、頜、臉、肩胛、背、腹。2.休克、虛脫與血壓變化。3.可以發(fā)生主動脈關閉不全、心力衰竭、心肌梗死、心臟壓塞。對于年輕人，血壓高，突然劇烈胸痛，心電圖正常，心肌酶無異常，一定考慮主動脈夾層。主動脈夾層分型最常用的為DeBakey分型Ⅰ型：夾層起源于升主動脈，擴展超過主動脈弓到降主動脈。Ⅱ型：夾層起源并局限在升主動脈。Ⅲ型：病變起源于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠端，并向遠端擴展，可直接至腹主動脈。主動脈夾層