高血壓糖尿病患者管理規(guī)范解讀

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓、2型糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范公衛(wèi)醫(yī)生：楊燕群、曾翠蓮、鐘莉娜1一、工作指標(biāo)二、督導(dǎo)流程三、服務(wù)內(nèi)容

目錄五、答疑

四、共性問(wèn)題一、工作指標(biāo)二、督導(dǎo)流程三、服務(wù)內(nèi)容

目錄五、答疑

四、共性問(wèn)題一、工作指標(biāo)指標(biāo)任務(wù)完成率規(guī)范管理率控制率患者管理提高率18歲及以上首診測(cè)血壓率自評(píng)分與考核結(jié)果得分誤差目標(biāo)≥100%≥60%≥40%≥30%≥100%≤5%分值20分*225分*25分*26分*25分3分高血壓、糖尿病患者健康管理指標(biāo)（120分）基本公衛(wèi)高糖指標(biāo)考核規(guī)定●一切指標(biāo)都是在真實(shí)的基礎(chǔ)上；盡量提高任務(wù)完畢率，保證規(guī)范管理率、控制率達(dá)標(biāo)5任務(wù)完畢率

管理任務(wù)完畢率=年內(nèi)已管理高血壓（糖尿?。┗颊邤?shù)/上級(jí)當(dāng)年分派的應(yīng)管理的高血壓（糖尿?。┗颊邤?shù)*100%*當(dāng)年已管理患者數(shù)≠慢病患者專(zhuān)案數(shù)*當(dāng)年已管理患者數(shù)指當(dāng)年有效管理的患者數(shù)*真實(shí)性系數(shù)有效管理：建檔、年內(nèi)至少進(jìn)行一次面訪一、工作指標(biāo)6

高血壓規(guī)范管理率一、工作指標(biāo)分母：建檔、年內(nèi)至少進(jìn)行一次面訪并且真實(shí)7

糖尿病規(guī)范管理率一、工作指標(biāo)分母：建檔、年內(nèi)至少進(jìn)行一次面訪并且真實(shí)8

高血壓控制率一、工作指標(biāo)失訪：指的是近來(lái)一季度或第四季度未隨訪9

糖尿病控制率一、工作指標(biāo)失訪：指的是近來(lái)一季度或第四季度未隨訪10高血壓/2型糖尿病患者管理提高率一、工作指標(biāo)第一季度：5%；第二季度10%；第三季度20%；第四季度30%高血壓患者管理提高率=（已管理的高血壓患者數(shù)-12月報(bào)表高血壓患者數(shù)）/12月報(bào)表高血壓患者數(shù)×100%2型糖尿病患者管理提高率=（已管理的2型糖尿病患者數(shù)-12月報(bào)表2型糖尿病患者數(shù)）/12月報(bào)表2型糖尿病患者數(shù)×100%1118歲及以上首診測(cè)血壓率一、工作指標(biāo)18歲及以上首診測(cè)血壓率=年度內(nèi)初次就診時(shí)提供血壓測(cè)量的人數(shù)/年度內(nèi)初次就診人數(shù)一、工作指標(biāo)二、督導(dǎo)流程三、服務(wù)內(nèi)容

目錄五、答疑

四、共性問(wèn)題二、督導(dǎo)流程怎樣抽樣一、搜集數(shù)據(jù)：上一年度工作完畢狀況（12月管理數(shù)）、自評(píng)數(shù)據(jù)等。二、任務(wù)完畢率、規(guī)范率、控制率、患者管理提高率：查閱管理系統(tǒng)獲取管理的高血壓/2型糖尿病患者數(shù)，等距抽取不失訪高血壓、糖尿病檔案各10份。再?gòu)?0份鐘抽5份電話核算患者檔案的真實(shí)性。三、18歲以上首診測(cè)血壓率：查閱系統(tǒng)近段時(shí)間就診的患者中隨機(jī)抽取5份電話核算與否提供測(cè)血壓服務(wù)。二、督導(dǎo)流程詳細(xì)計(jì)算一、任務(wù)完畢率得分（20分*2）：管理任務(wù)數(shù)完畢率得分=系統(tǒng)內(nèi)高血壓（糖尿?。┗颊邤?shù)/高血壓（糖尿病）患者管理任務(wù)數(shù)×有效檔案率×檔案真實(shí)性系數(shù)×20分；有效檔案率=抽樣中至少一次面對(duì)面隨訪患者數(shù)/10×100%檔案真實(shí)性系數(shù)=抽查核算的真實(shí)檔案數(shù)/5×100%例：民主社康的高血壓任務(wù)數(shù)為831，系統(tǒng)內(nèi)有高血壓檔案數(shù)553人，抽樣中有一份檔案一年內(nèi)無(wú)就診及隨訪記錄，電話核算中有1位承認(rèn)高血壓但與否認(rèn)體檢，求民主社康任務(wù)完畢率得分？有效檔案率=9/10=90%真實(shí)性系數(shù)=4/5=80%得分=553/831×90%×80%×20=9.6分二、督導(dǎo)流程詳細(xì)計(jì)算一、任務(wù)完畢率得分（20分*2）：檔案真實(shí)性：有一下任何一項(xiàng)則鑒定為不真實(shí)檔案。①否認(rèn)/不懂得有高血壓（糖尿病）②否認(rèn)體檢，有體檢記錄③否認(rèn)隨訪，有隨訪記錄④體檢和隨訪服務(wù)提供狀況與檔案不記錄一致⑤電話隨訪，記錄為門(mén)診/家庭隨訪二、督導(dǎo)流程詳細(xì)計(jì)算二、規(guī)范管理率得分（25分*2）規(guī)范管理率得分=現(xiàn)場(chǎng)抽查的檔案中按照規(guī)范規(guī)定進(jìn)行管理的高血壓（糖尿?。┗颊呷藬?shù)/5×100%/60%×25分。規(guī)范管理規(guī)定：①每季度至少一次面訪②每年一次體檢③第一次控制不滿意2周內(nèi)增長(zhǎng)一次隨訪（可以電話），持續(xù)兩次控制不滿意提議轉(zhuǎn)診并2周內(nèi)增長(zhǎng)一次隨訪（可以電話）④規(guī)范填寫(xiě)隨訪記錄及體檢表基于真實(shí)！不真實(shí)則不規(guī)范二、督導(dǎo)流程詳細(xì)計(jì)算三、控制率得分（5分*2）血壓（血糖）控制率得分=抽現(xiàn)場(chǎng)抽查的高血壓（糖尿?。┗颊吣陜?nèi)近來(lái)一次隨訪血壓（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/5×100%/40%×5分失訪則鑒定為不達(dá)標(biāo)！二、督導(dǎo)流程詳細(xì)計(jì)算四、管理提高率得分（6分*2）高血壓/糖尿病患者管理提高率得分=（已管理的高血壓/糖尿病患者數(shù)-12月報(bào)表高血壓/糖尿病患者數(shù)）/12月報(bào)表高血壓（糖尿?。┗颊邤?shù)/對(duì)應(yīng)季度規(guī)定（5%/10%/20%/30%）×6分已管理的高血壓/糖尿病患者數(shù)：系統(tǒng)內(nèi)高血壓（糖尿?。┗颊邤?shù)有效檔案率×檔案真實(shí)性系數(shù)二、督導(dǎo)流程詳細(xì)計(jì)算五、首診測(cè)血壓率得分（5分）18歲及以上首診測(cè)血壓得分=抽查中初次就診時(shí)提供血壓測(cè)量的人數(shù)/5×100%×5分六：自評(píng)分與考核成果誤差得分（3分）自評(píng)分與考核成果誤差得分=（5%/誤差）×3分①假如誤差分別≤5%，復(fù)核得滿分；②假如誤差分別≥25%，復(fù)核得0分。③不能提供規(guī)范的轄區(qū)考核成果，復(fù)核校正得0分。三、服務(wù)內(nèi)容一、工作指標(biāo)二、督導(dǎo)流程

目錄五、答疑

四、共性問(wèn)題三、服務(wù)內(nèi)容

高血壓文獻(xiàn)：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。三要點(diǎn)：35歲及以上常住居民原發(fā)性高血壓篩查隨訪評(píng)估分類(lèi)干預(yù)健康體檢實(shí)際操作：轄區(qū)內(nèi)≥18歲的常住原發(fā)性高血壓患者。三、服務(wù)內(nèi)容

高血壓—篩查每年免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）每六個(gè)月免費(fèi)測(cè)量一次血壓血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；年齡≥55歲。對(duì)于具有高危原因者，應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。三、服務(wù)內(nèi)容

高血壓—篩查初步診斷為高血壓后，提議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并獲得治療方案；2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診成果已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。三、服務(wù)內(nèi)容

高血壓—隨訪評(píng)估原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量血壓，有危急狀況者處理后緊急轉(zhuǎn)診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)變化；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處在妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，社康中心應(yīng)在2周內(nèi)積極隨訪轉(zhuǎn)診狀況。三、服務(wù)內(nèi)容

高血壓—隨訪評(píng)估對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪測(cè)量血壓。問(wèn)詢癥狀。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。問(wèn)詢患者疾病狀況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽狀況等。理解患者服藥狀況。評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善狀況。三、服務(wù)內(nèi)容

高血壓—分類(lèi)干預(yù)高血壓患者血壓控制滿意原則：一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg如下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg如下；≥65歲高血壓患者的血壓降至150/90mmHg如下；如能耐受，所有患者的血壓還可深入減少。三、服務(wù)內(nèi)容

高血壓—分類(lèi)干預(yù)分類(lèi)情況處理原則血壓控制滿意；無(wú)藥物不良反應(yīng)；無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重。預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)；并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展；告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者。結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物；2周內(nèi)隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意；藥物不良反應(yīng)難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；2周內(nèi)隨訪。三、服務(wù)內(nèi)容

高血壓—健康體檢原發(fā)性高血壓患者；每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功三項(xiàng)、腎功兩項(xiàng)、空腹血糖、血脂四項(xiàng)、心電圖評(píng)估高血壓管理效果與不良生活方式改善狀況。詳細(xì)內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、服務(wù)內(nèi)容

糖尿病文獻(xiàn)：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。三要點(diǎn)：35歲及以上常住居民2型糖尿病篩查隨訪評(píng)估分類(lèi)干預(yù)健康體檢實(shí)際操作：轄區(qū)內(nèi)≥18歲的常住2型糖尿病患者。三、服務(wù)內(nèi)容

糖尿病—篩查具有如下1項(xiàng)及以上狀況，即可視為2型糖尿病高危人群：1、年齡≥40歲；2、有糖調(diào)整受損（IGR）（又稱(chēng)“糖尿病前期”）史；3、超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2），和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；4、靜坐生活方式；5、一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史；6、有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，和（或）妊娠期糖尿病（GDM）史婦女；7、高血壓（收縮壓≥140和/或舒張壓≥90mmHg），或正在接受降壓治療；8、血脂異?；蛘诮邮苷{(diào)脂治療；9、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；10、有一過(guò)性類(lèi)固醇糖尿病病史者；11、多囊卵巢綜合征（PCOS）患者；12、長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。對(duì)發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，提議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。三、服務(wù)內(nèi)容

糖尿病—隨訪評(píng)估2型糖尿病患者，每年要提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量空腹血糖和血壓，有危急狀況者處理后緊急轉(zhuǎn)診血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)或行為變化；呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或其他緊急狀況；對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，社康中心應(yīng)在2周內(nèi)積極隨訪轉(zhuǎn)診狀況。三、服務(wù)內(nèi)容

糖尿病—隨訪評(píng)估對(duì)不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪測(cè)量血糖。問(wèn)詢癥狀。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。問(wèn)詢患者疾病狀況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入狀況等。理解患者服藥狀況。評(píng)估糖尿病管理效果與不良生活方式改善狀況。三、服務(wù)內(nèi)容

糖尿病—分類(lèi)干預(yù)分類(lèi)情況處理原則血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L）；無(wú)藥物不良反應(yīng)；無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重。預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育。與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)；并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展；告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意；出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者。結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量；更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物；2周內(nèi)隨訪。連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意；藥物不良反應(yīng)難以控制；出現(xiàn)新的并發(fā)癥；原有并發(fā)癥加重的患者。轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院；2周內(nèi)隨訪。三、服務(wù)內(nèi)容

糖尿病—健康體檢2型糖尿病患者；每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，與隨訪相結(jié)合；內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結(jié)；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功三項(xiàng)、腎功兩項(xiàng)、空腹血糖、血脂四項(xiàng)、心電圖評(píng)估糖尿病管理效果與不良生活方式改善狀況。詳細(xì)內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、服務(wù)內(nèi)容隨訪登記表1．本表為患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢后填寫(xiě)健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫(xiě)明失訪原因；若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫(xiě)目前狀況，斜線后填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目的。假如是超重或是肥胖的患者，規(guī)定每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄；糖尿病患者檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。三、服務(wù)內(nèi)容糖尿病—隨訪登記表3．生活方式指導(dǎo)：在問(wèn)詢患者生活方式時(shí)，同步對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目的。日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相稱(chēng)于白酒“××兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目的飲酒量相稱(chēng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。對(duì)于僅僅節(jié)假日、來(lái)客應(yīng)酬偶爾吸煙/飲酒者，鑒定為不吸煙/飲酒者。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫(xiě)目前狀況，橫線下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)到達(dá)的目的。主食：根據(jù)患者的實(shí)際狀況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類(lèi)食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者與否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：糖尿病患者為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查成果。若患者在上次隨訪到本次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)糖化血紅蛋白（控制目的為7%，伴隨年齡的增長(zhǎng)原則可合適放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。三、服務(wù)內(nèi)容糖尿病—隨訪登記表9．用藥狀況：根據(jù)患者整體狀況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明使用方法、用量。同步記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開(kāi)具的處方藥。藥物名稱(chēng)：西藥填寫(xiě)化學(xué)名及商品名，中藥填寫(xiě)藥物名稱(chēng)或中藥湯劑。10．轉(zhuǎn)診：假如轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者本次隨訪分類(lèi)，確定下次隨訪日期，并告知患者。12.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽訂其姓名。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量局限性，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：假如患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，詳細(xì)描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到本次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)狀況。8.本次隨訪分類(lèi)：根據(jù)本次隨訪時(shí)的分類(lèi)成果，由隨訪醫(yī)生在4種分類(lèi)成果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上對(duì)應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”是指血糖控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。假如患者同步并存幾種狀況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種狀況，同步結(jié)合上次隨訪狀況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表癥狀如實(shí)填寫(xiě)，默認(rèn)填寫(xiě)“無(wú)癥狀”血壓必須測(cè)量雙側(cè)血壓BMI=體重（kg）/身高（m2）體重過(guò)低：＜18.5；體重正常：18.5≤BMI＜24超重：24≤BMI＜28；肥胖：

BMI≥28中心型肥胖：男性腰圍≥90cm；女性≥85cm中心型肥胖前期：

85cm≤男性腰圍<90cm；80cm≤女性腰圍<85cm三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表積極鍛煉，故意識(shí)為強(qiáng)身健體而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必需進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等。如一務(wù)農(nóng)者，8小時(shí)在地里干活，不能認(rèn)為是體育鍛煉。鍛煉方式：填寫(xiě)最常用的詳細(xì)鍛煉方式。鍛煉頻率：若老年人每天都鍛煉，但周末子女回家團(tuán)聚，老人忙著買(mǎi)菜做飯而未鍛煉身體。碰到這種狀況，仍勾選“每天”鍛煉，“每天”的含義其實(shí)指“5～7天/周”；若勾選“每周一次以上”“偶爾”“不鍛煉”，則一定在“危險(xiǎn)原因控制”中要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)鍛煉。“堅(jiān)持鍛煉時(shí)間”目前概念較模糊?！皥?jiān)持鍛煉時(shí)間”的計(jì)量單位為“年”。一種說(shuō)法為“自從積極鍛煉開(kāi)始到目前，堅(jiān)持鍛煉了多少年”；另一種說(shuō)法為，健康體檢表針對(duì)的是一年內(nèi)的狀況，“堅(jiān)持鍛煉時(shí)間”指的是這一年中堅(jiān)持鍛煉了多長(zhǎng)時(shí)間，可以用來(lái)表達(dá)。目前無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表在問(wèn)詢時(shí)若回答“不吸煙”，一定要追問(wèn)“此前與否吸煙，防止將“已戒煙”的人勾選為“從不吸煙”的人吸煙定義：世界衛(wèi)生組織定義：持續(xù)吸煙6個(gè)月者為吸煙。美國(guó)疾控中心定義：持續(xù)吸煙到達(dá)100支者為吸煙。對(duì)于僅僅節(jié)假日、來(lái)客應(yīng)酬偶爾吸煙者，鑒定為不吸煙者?！皬牟晃鼰熣摺辈槐靥顚?xiě)“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等“已戒煙”者填寫(xiě)戒煙前有關(guān)狀況“日吸煙量”：根據(jù)自報(bào)的吸煙種類(lèi)及對(duì)應(yīng)量估計(jì)個(gè)體每日吸煙量（支），按如下原則換算：1g煙草等價(jià)于1支香煙，1支雪茄等價(jià)于2支香煙種類(lèi)包括：過(guò)濾嘴香煙、無(wú)濾嘴香煙量、雪茄、手卷煙/旱煙量、煙斗/水煙量等三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表問(wèn)詢時(shí)若回答“不喝酒”，一定要追問(wèn)“此前與否喝酒”，防止將“已戒酒”的人勾選為“從不飲酒”的人“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒狀況項(xiàng)目，對(duì)于僅節(jié)假日來(lái)客或應(yīng)酬性偶爾喝酒鑒定為不喝酒。“已戒酒”者填寫(xiě)戒酒前有關(guān)狀況“飲酒頻率”：“偶爾”指每周飲酒次數(shù)局限性3次，沒(méi)有形成飲酒習(xí)慣；“常?！敝该恐茱嬀浦辽?次，已形成飲酒習(xí)慣“日飲酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量“偶爾”“常常”的“日飲酒量”的計(jì)算公式為：飲酒量（兩）/飲酒次數(shù)或天數(shù)。例如，某人一周內(nèi)喝酒3次，共喝了50兩，則“日飲酒量”為50/3=17兩，而不是50/7=7兩平常酒店所有高腳杯滿杯大概是2兩，喝白酒的小杯子大概是0.3兩。三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表職業(yè)病危險(xiǎn)原因接觸史：指因患者職業(yè)原因?qū)е碌姆蹓m、放射物質(zhì)、物理原因、化學(xué)物質(zhì)的接觸狀況。如有，需填寫(xiě)詳細(xì)粉塵、放射物質(zhì)、物理原因、化學(xué)物質(zhì)的名稱(chēng)或填不詳。三、服務(wù)內(nèi)容帶*：有條件地區(qū)開(kāi)展眼底檢查。糖尿病患者必須進(jìn)行雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查。糖尿病患者必須做三、服務(wù)內(nèi)容帶*：新的寶安區(qū)文獻(xiàn)規(guī)定血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功三項(xiàng)、腎功兩項(xiàng)、空腹血糖、血脂四項(xiàng)、心電圖必須要做；有條件地區(qū)開(kāi)展B超三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表現(xiàn)存重要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同步填寫(xiě)在個(gè)人基本信息表既往史一欄。高血壓、2型糖尿病放在其他系統(tǒng)疾病左腎結(jié)石、腎囊腫三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表住院治療狀況：指近來(lái)1年內(nèi)的住院治療狀況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份應(yīng)寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)尤其闡明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。若本人或家眷未記錄病案號(hào)，則在病案號(hào)處填寫(xiě)“不詳”。三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表重要用藥狀況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者理解其近來(lái)1年內(nèi)的重要用藥狀況，是回憶一年內(nèi)的服用最長(zhǎng)時(shí)間的重要用藥，不是指“現(xiàn)用藥”，也不是指“醫(yī)囑藥”，是對(duì)既往服藥狀況的描述，是過(guò)去式的重要用藥，與慢性病患者隨訪表中的“用藥狀況”內(nèi)涵不一樣。例如今年體檢時(shí)間是6月，則過(guò)去一年指的是.6-.6西藥填寫(xiě)化學(xué)名及商品名，中藥填寫(xiě)藥物名稱(chēng)或中藥湯劑使用方法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)，使用方法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等用藥時(shí)間：指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天，如長(zhǎng)期服用某藥填“1年”服藥依從性：患者服用藥物種類(lèi)及其使用方法、用量與否按照醫(yī)囑為據(jù)判斷，與隨訪表的內(nèi)涵相似?！伴g斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量局限性。“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表非免疫規(guī)劃防止接種史，指的是近來(lái)1年二類(lèi)疫苗接種狀況，無(wú)接種不填寫(xiě)。肺炎疫苗、流感疫苗。三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表一是疾病評(píng)價(jià)。包括新發(fā)疾病或原有疾病控制不好、有加重或進(jìn)展。從上次建檔或體檢到本次體檢期間，如發(fā)現(xiàn)確診的新發(fā)疾病，予以評(píng)價(jià)。凡記錄在“現(xiàn)存重要健康問(wèn)題”里的新發(fā)疾病，都應(yīng)在健康評(píng)價(jià)中體現(xiàn)，并與個(gè)人基本信息表中的既往史描述一致。原有疾病控制不好、加重或進(jìn)展（如高血壓、糖尿病患者血壓/血糖控制不滿意、有藥物不良反應(yīng)或新的并發(fā)癥等），應(yīng)予以評(píng)價(jià)。二是異常成果評(píng)價(jià)。填寫(xiě)檢查發(fā)現(xiàn)的詳細(xì)異常狀況，包括生活能力，情感篩查等身體和心理的異常狀況。生活自理能力評(píng)估為“輕度、中度依賴或不能自理”體格檢查有異常成果（超重/肥胖、中心型肥胖、血壓高、查體體異常等）輔助檢查有異常成果（凡做了檢查出現(xiàn)異常指標(biāo)都要評(píng)價(jià)，如高糖尿及其并發(fā)癥、血脂、肝腎功等。如輔助檢查成果異常可填寫(xiě)詳細(xì)檢查項(xiàng)目“偏高”、“偏低”等）三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表健康評(píng)價(jià)確診的高血壓（2型糖尿?。┗颊呒{入管理后，無(wú)論其血壓（血糖）與否正常，均應(yīng)在“現(xiàn)存重要健康問(wèn)題”欄中需做患病記錄；在“健康指導(dǎo)”欄中需納入慢性病患者健康管理；對(duì)于上一年確診的患者假如體檢時(shí)，測(cè)量血壓（血糖）正常，病情穩(wěn)定，無(wú)加重或進(jìn)展，同步也未發(fā)現(xiàn)其他異常檢查成果，則“健康評(píng)價(jià)”欄中可評(píng)價(jià)為無(wú)異常。假如體檢初次發(fā)現(xiàn)血壓（血糖）高于正常，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“血壓高”或“血糖高”，提議改日復(fù)查，深入確診。假如體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診高血壓（2型糖尿病）患者，需要評(píng)價(jià)，提議填寫(xiě)“高血壓”（“糖尿病”）；已納入健康管理的高血壓（2型糖尿?。┗颊叩难獕海ㄑ牵┛刂撇粷M意，需要評(píng)價(jià)，提議填寫(xiě)“高血壓，血壓升高”（“2型糖尿病、血糖升高”）。三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表健康指導(dǎo)：包括疾病與異常檢查成果的處理及危險(xiǎn)原因控制提議。健康指導(dǎo)中“納入慢性病患者健康管理、提議復(fù)查、提議轉(zhuǎn)診”是針對(duì)體檢的疾病和發(fā)現(xiàn)的異常檢查成果而言的針對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)原因進(jìn)行的健康指導(dǎo)在“危險(xiǎn)原因控制”中納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。這句話意味著雖然慢阻肺、惡性腫瘤、冠心病是重要的慢性病，但不能勾選“納入慢性病患者健康管理”，由于沒(méi)有對(duì)應(yīng)的管理規(guī)范?？梢怨催x“3提議轉(zhuǎn)診”。若某人未患有高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙疾病，也未發(fā)現(xiàn)異常的檢查成果，則健康指導(dǎo)可以空項(xiàng)。不過(guò)老年人的健康指導(dǎo)不能空項(xiàng)（危險(xiǎn)原因控制模塊），由于老年人還存在骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)、跌倒、疼痛等問(wèn)題，需要予以健康教育等健康指導(dǎo)三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表提議如下?tīng)顩r納入慢性病患者健康管理、提議復(fù)查、提議轉(zhuǎn)診既往在管的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者繼續(xù)納入管理新發(fā)現(xiàn)的明確診斷的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者需納入慢性病管理體檢初次發(fā)現(xiàn)血壓高、血糖高，應(yīng)提議復(fù)查，因未確診，不應(yīng)納入管理體檢發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)異常檢查成果，視詳細(xì)狀況，考慮提議復(fù)查或提議轉(zhuǎn)診等例如，一種40歲的2型糖尿病患者，在體檢中發(fā)現(xiàn)新患了冠心病，在健康評(píng)價(jià)中，需要填寫(xiě)新發(fā)現(xiàn)的疾病，即體檢有異常，冠心?。辉诮】抵笇?dǎo)中，勾選““提議轉(zhuǎn)診”，或者手寫(xiě)“治療冠心病”更確切心理狀態(tài)：參照“老年人抑郁量表”進(jìn)行評(píng)判?！?5分的老年人，提醒也許為老年抑郁患者，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院精神心理科診治；“健康指導(dǎo)”三、服務(wù)內(nèi)容健康體檢表“健康指導(dǎo)”危險(xiǎn)原因控制，重要是針對(duì)超重肥胖（中心型肥胖）、不良生活方式等提出控制提議BMI≥24，應(yīng)指導(dǎo)“減體重”，其“目的值”是根據(jù)居民或患者的詳細(xì)狀況，制定下次體檢之前需要減重的目的值，不是理想體重，不是減少X公斤，是減到XX公斤吸煙者需指導(dǎo)“戒煙”但凡葷食為主、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應(yīng)指導(dǎo)“飲食”但凡不能每天鍛煉者（特殊狀況除外），應(yīng)指導(dǎo)“鍛煉”不良飲酒應(yīng)指導(dǎo)“健康飲酒”防止接種指導(dǎo)視詳細(xì)狀況腹型肥胖應(yīng)在“其他”項(xiàng)內(nèi)，指導(dǎo)“減腰圍”65歲以上老年人可強(qiáng)調(diào)：防跌倒、防骨質(zhì)疏松、防意外傷害等三、服務(wù)內(nèi)容一、工作指標(biāo)二、督導(dǎo)流程

目錄五、答疑

四、共性問(wèn)題55

（一）部分檔案記錄不真實(shí)患者否認(rèn)隨訪，系統(tǒng)有隨訪記錄（包括家眷拿藥，其他社康就診的患者，系統(tǒng)記錄門(mén)診隨訪）；患者否認(rèn)體檢，系統(tǒng)有體檢記錄；電話隨訪記錄為門(mén)診隨訪；隨訪、體檢未測(cè)血壓，系統(tǒng)有記錄血壓值。（二）檔案有效性有待提高患者檔案近一年無(wú)任何隨訪或體檢記錄；患者聯(lián)絡(luò)方式未及時(shí)更新，出現(xiàn)空號(hào)、錯(cuò)號(hào)現(xiàn)象；患者搬遷當(dāng)?shù)匾荒甓?，系統(tǒng)近一年僅電話隨訪記錄；四、共性問(wèn)題56

（三）規(guī)范管理不理想、均無(wú)體檢記錄；隨訪次數(shù)未達(dá)標(biāo)（包括面對(duì)面隨訪1次/季度；控制不滿意者，未在兩周內(nèi)增長(zhǎng)隨訪；持續(xù)2次控制不滿意，為未及時(shí)轉(zhuǎn)診和增長(zhǎng)隨訪）；體檢記錄現(xiàn)存重要健康問(wèn)題、健康評(píng)價(jià)填寫(xiě)錯(cuò)誤或空項(xiàng)；隨訪中超重、吸煙、飲酒等危險(xiǎn)原因填寫(xiě)不對(duì)的或與患者自訴不符；相近時(shí)間的隨訪與體檢記錄體重不一致或與患者自訴不符；糖尿病患者未提供免費(fèi)測(cè)血糖服務(wù)；糖尿病患者隨訪未觸及足背動(dòng)脈；隨訪記錄與SOAP不一致；（四）血壓、血糖控制不滿意四、共性問(wèn)題57

系統(tǒng)穩(wěn)定性有待提高，兩病專(zhuān)案完善后有時(shí)無(wú)法保留；查找功能有待提高，無(wú)法設(shè)置查找出近期需要隨訪的高血壓、糖尿病患者名單；無(wú)法查看遷出、遷入時(shí)間……（五）其他部分社康慢病管理人員變動(dòng)頻繁，新人對(duì)原則掌握程度不夠精確；部分社康慢病管理流程不夠明確，SOAP信息與隨訪信息脫節(jié)；（四）信息系統(tǒng)有待深入完善四、共性問(wèn)題一、工作指標(biāo)二、督導(dǎo)流程三、服務(wù)內(nèi)容

目錄五、答疑

四、共性問(wèn)題五、答疑重要問(wèn)題解答1問(wèn)：初診高血壓患者與否需鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院確診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與否有確診高血壓病資格？若無(wú)確診資格，做了轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院工作，但病人不配合到上級(jí)醫(yī)院確診，與否應(yīng)當(dāng)納入管理？答：按照《基層高血壓防治指南》，鎮(zhèn)街的小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院的臨床醫(yī)生是有診斷權(quán)的，但要按照規(guī)范或指南規(guī)定，非同日3次血壓高才可確診。若轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診的，應(yīng)做好轉(zhuǎn)診后的隨訪工作，確診后及時(shí)納入管理。假如病人不樂(lè)意轉(zhuǎn)診到上級(jí)，那更應(yīng)當(dāng)做好在當(dāng)?shù)氐木驮\和隨訪管理工作。重要共性問(wèn)題解答2問(wèn)、慢性病（高血