ARDS的機(jī)械通氣治療

ARDS的機(jī)械通氣治療演示文稿第1頁，共29頁。ARDS的機(jī)械通氣治療第2頁，共29頁。危險原因直接因素(肺內(nèi)ARDS)間接因素(肺外ARDS)肺或胸部挫傷膿毒癥誤吸嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷淹溺休克嚴(yán)重肺部感染大量輸血（輸液）吸入有毒氣體重癥胰腺炎氧中毒藥物過量放射性肺損傷體外循環(huán)肺移植再灌注損傷

DIC第3頁，共29頁。柏林原則ARDS輕度中度重度起病時間1周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥P/F:201-300且PEEP≥5cmH2OP/F≤200且PEEP≥5cmH2OP/F≤100且PEEP≥10cmH2O肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭X線胸片雙肺浸潤影雙肺浸潤影至少累及3個肺野的浸潤影其他生理學(xué)紊亂

無

無VEcorr>10L/min或CRS<40ml/cmH2O校正分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）Crs為靜息時呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性第4頁，共29頁。ARDS的病理變化第5頁，共29頁。第6頁，共29頁。病理變化正常肺ARDS肺第7頁，共29頁。第8頁，共29頁。肺損傷分布的“不均一性”第9頁，共29頁。柏林-ARDS的治療流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP損傷程度逐漸增長高水平等水平PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐漸加強(qiáng)PaO2/FiO2氧合指數(shù)第10頁，共29頁。ARDS的機(jī)械通氣1.機(jī)械通氣的時機(jī)2.肺保護(hù)性通氣方略3.肺復(fù)張4.PEEP的選擇5.俯臥位通氣6.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松第11頁，共29頁。ARDS機(jī)械通氣治療的基本原則提供病人基本氧合和通氣需要以最低的吸氧濃度，最小的壓力或者容量代價來完畢有效的氣體互換最大程度防止通氣機(jī)所致肺損傷第12頁，共29頁。肺保護(hù)通氣方略新的通氣目的；從追求正常的血氣轉(zhuǎn)移到實行肺保護(hù)和增長組織氧輸送（保護(hù)機(jī)體重要臟器功能）上來保障重要器官組織的基本氧供：PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%。第13頁，共29頁。肺保護(hù)通氣方略小潮氣量嚴(yán)格限制跨肺壓，推薦平臺壓＜35㎝H2O容許性高碳酸血癥加用合適的PEEP第14頁，共29頁。肺保護(hù)通氣方略棄用老式的超生理大潮氣量，應(yīng)用小潮氣量（5-8ml/kg）第15頁，共29頁。肺保護(hù)通氣方略容許性高碳酸血癥當(dāng)PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時，患者對80㎜Hg的PaCO2一般是能很好耐受，不致出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)和多種副作用。第16頁，共29頁。肺保護(hù)通氣方略容許性高碳酸血癥(1)嚴(yán)格限制潮氣量和肺泡峰壓，容許二氧化碳的逐漸儲留（PaCO2上升速度5-10mmHg/h）和PH的適度減少。(2)實行“容許性高碳酸血癥”時PH＞7.2第17頁，共29頁。肺保護(hù)方略PEEP的選擇PEEP的作用1.增長肺容積，增長功能殘氣量2.復(fù)原萎陷肺泡單位，迫使血管外肺水從肺泡腔重新分布到肺間質(zhì)和肺泡外，改善肺泡的順應(yīng)性3.使肺實質(zhì)毛細(xì)血管血流右、左分流明顯減少PEEP已成為ARDS基本參數(shù)第18頁，共29頁。肺保護(hù)方略PEEP的選擇措施：先選擇Vt（5-8ml/kg）,PEEP:8-10cmH2O每次增長2cmH2OPEEP，觀測平臺壓增長幅度，假如平臺壓的增長＞PEEP的增長則表明肺泡過度擴(kuò)張兩次持續(xù)的PEEP的增長沒有再改善氧合，則提醒此時的Vt和PEEP已抵達(dá)幾乎完全的肺泡復(fù)張，需合適調(diào)低PEEP水平。第19頁，共29頁。ARDS肺保護(hù)性通氣存在局限性1.小Vt不能復(fù)張塌陷肺泡，加重低氧血癥實行肺保護(hù)性通氣方略，至少15~25%患者需提高FiO22.PEEP局限性，大量肺泡難以復(fù)張第20頁，共29頁。肺復(fù)張（RM）：是指在限定期間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡量多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張第21頁，共29頁。肺復(fù)張肺復(fù)張的禁忌癥(1)氣胸、肺大炮(2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定(3)顱內(nèi)高壓第22頁，共29頁。肺復(fù)張的常用措施控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)45for40s35Peak45/16and1:2for120s第23頁，共29頁。肺復(fù)張RM-----控制性肺膨脹法SI(1)CPAP模式：PS0cmH20,PEEP30-40cmH20,t=30-40s(2)BIPAP模式：Ph=Pl30-40,t=30-40s第24頁，共29頁。肺復(fù)張RM------壓力控制（PCV）法PC模式：PC20㎝H20,PEEP20㎝H20,維持90-120sBIPAP模式：Ph40㎝H20，Pl20㎝H20，維持90-120s第25頁，共29頁。PEEP遞增法保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cmH2O，直到PEEP達(dá)35cmH2O，維持30秒，隨即吸氣壓與PEEP每30秒遞減5cmH2O第26頁，共29頁。肺復(fù)張充足的原則PaO2/FiO2≥400mmHgPaO2+PaCO2＞400mmHg（FiO2=1.0）兩次肺復(fù)張PaO2/FiO2變化＜5%。第27頁，共29頁。肺復(fù)張終止的指標(biāo)收縮壓＜90mmHg或者較基礎(chǔ)下降30mmHg心率＞140次/分，或增長≥20次/分SPO2＜90%，或者減少≥5%新發(fā)心律失常第28頁，共29頁。肺