ATA甲狀腺疾病診治指南更新

ATA甲狀腺疾病診治指南更新要點解讀

中國人民解放軍第82醫(yī)院普外科.02精品PPT「CTA」新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南

LeonardWartofsky專家（美國華盛頓醫(yī)學中心）在CTA上簡介了ATA新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南。與ATA指南相比，新版指南詳述了甲狀腺癌術前、術中、術后的管理和131I清甲治療的有關內(nèi)容，提出動態(tài)風險評估及其對隨訪方略的影響。精品PPT一、術前管理1、FNA成果可疑的患者，必須行頸部超聲檢查，以評估對側甲狀腺、中央?yún)^(qū)及側頸區(qū)淋巴結的狀況；不提議術前常規(guī)行CT、MRI、PET檢查，也無需檢測Tg。2、術前所有患者均應進行聲帶評估（voiceassessment），聲帶異常、既往有頸部或上胸部手術史、確診甲癌并向后外侵襲或向中央?yún)^(qū)淋巴結廣泛轉移的患者，還需在術前進行喉返神經(jīng)檢查。精品PPT二、手術管理1、手術中必須辨識喉返神經(jīng)的形態(tài)，切除甲狀腺上極時要盡量保留喉上神經(jīng)外側分支。術中可用神經(jīng)刺激的措施來協(xié)助尋找神經(jīng)并判斷神經(jīng)功能。2、細胞學診斷為原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤的患者，一般提議手術。手術并發(fā)癥風險高、預期壽命短（如患有嚴重心肺疾病、惡性腫瘤、高齡）、合并其他需要優(yōu)先治療的內(nèi)外科疾病的患者可暫不行手術，代以嚴密監(jiān)測。精品PPT二、手術管理3、極低危腫瘤患者，如無轉移和局部侵襲的微小乳頭狀癌（PTMC），可暫不行手術治療。突變分析，如BRAF聯(lián)合其他致癌突變（如PIK3CA、AKT1）以及TERT和P53突變，可作為預測PTMC預后不良的指標，協(xié)助辨別哪些PTMC患者需要進行手術治療。4、良惡性不明的實性結節(jié)、直徑＜1cm的甲狀腺癌可行腺葉切除。直徑＞4cm的良惡性不明的結節(jié)、直徑＞1cm的甲狀腺癌、雙側病變、明顯異型增生、有甲癌家族史或放射線暴露史的患者，均應行甲狀腺全切。精品PPT二、手術管理5、假如發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結或對側淋巴結受累，應進行甲狀腺全切+治療性VI區(qū)淋巴結打掃?；顧z證明側頸部淋巴結有轉移者需進行治療性側頸部淋巴結打掃。而T3/T4PTC（cN0期）、侵犯頸部淋巴結PTC（cN1b期）、或需要為制定深入治療方案提供信息的PTC，可進行防止性VI區(qū)淋巴結打掃（單側或雙側）。沒有淋巴結轉移的T1/T2期PTC及大多數(shù)FTC不必進行防止性VI區(qū)淋巴結打掃。精品PPT二、手術管理6、除外直徑＜1cm的無淋巴結轉移的單病灶低危甲癌，其他甲癌都應行甲狀腺全切術。不提議用RAI清甲治療替代甲狀腺全切。7、病理學描述要信息完整，包括分期、血管侵襲狀況、淋巴結侵襲狀況、結外擴散狀況及組織學亞型等。精品PPT三、術后管理1、所有DTC患者均應進行AJCC/UICC分期（TNM）預測死亡風險，并用ATA臨床病理3級危險分層體系評估復發(fā)風險。（見下頁）2、甲狀腺癌初始治療方略精品PPTATA臨床病理3級危險分層體系精品PPTATA臨床病理3級危險分層體系精品PPTATA臨床病理3級危險分層體系精品PPTATA臨床病理3級危險分層體系精品PPT三、術后管理3、術后測定基礎Tg或TSH刺激后Tg水平，有助于評估與否有殘留腫瘤以及預測復發(fā)。假如術后基礎Tg＜1ng/mL，預示著預后良好；假如基礎或TSH刺激后Tg＞10ng/mL，闡明腫瘤持續(xù)存在、切除不凈、有遠處轉移及死亡風險上升。4、假如術后甲狀腺殘留程度不能確定，或者碘顯像成果也許影響深入的治療方案，則可進行術后診斷性RAI全身顯像，可用123I（1.5-3mCi）或低活度131I（1-3mCi）。予以131I診斷劑量后72小時之內(nèi)應進行RAI清甲治療。精品PPT三、術后管理5、對沒有任何高危風險的低危DTC患者、單病灶或多病灶PTMC患者，可不進行RAI清甲治療。腫瘤直徑1-4cm、局限于甲狀腺和淋巴結內(nèi)轉移、或者有其他高危原因（如綜合考慮年齡、腫瘤大小、淋巴結狀態(tài)、預示復發(fā)/死亡風險中高危的組織學體現(xiàn)）的中危患者需要進行RAI清甲治療。6、ATA復發(fā)風險分層為中低危的甲癌，提議131I清甲劑量為低劑量30mCi（1.11GBq），不提議用大劑量131I。清甲前需要維持1-2周的低碘飲食。精品PPT三、術后管理7、RAI治療前，假如由于其他合并癥的存在導致甲狀腺激素撤藥不安全，或者撤藥無效，提議使用rhTSH。中低?；颊呖捎胷hTSH替代撤藥，但高?；颊卟恢С謶胷hTSH。精品PPTRAI清甲治療前準備1、如患者有清甲治療的適應證，但治療前評估中發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺組織過多，應再次手術盡量切除殘存甲狀腺組織；2、清甲治療雖有也許清除殘存甲狀腺腺葉，但不推薦以此替代手術；3、如在治療前評估中發(fā)現(xiàn)可采用手術措施切除的DTC轉移灶，也應先行再次手術；4、僅在患者有再次手術的禁忌證或拒絕再次手術時，可考慮直接進行清甲治療；5、一般狀態(tài)差、伴隨有其他嚴重疾病或其他高危惡性腫瘤者，優(yōu)先糾正一般狀態(tài)、治療伴隨疾病，之后再考慮清甲治療。精品PPTRAI清甲治療前準備清甲治療前需要升高血清TSH水平。血清TSH>30mU/L后可明顯增長DTC腫瘤組織對131I的攝??；升高TSH水平可通過兩種方式實現(xiàn)：①升高內(nèi)源性TSH水平：全/近全甲狀腺切除術后4-6周內(nèi)暫不服用L-T4，或（已開始TSH克制治療者）停用L-T4

至少2-3周，使血清TSH水平升至30mU/L以上;②使用重組人TSH（rhTSH）：在清甲治療前，每日肌肉注射rhTSH0.9mg，持續(xù)兩日，同步無需停用L-T4。（尤其合用于老年DTC患者、不能耐受甲減者和停用L-T4后TSH升高無法達標者。尚未在大陸上市）。精品PPTRAI清甲治療前準備清甲治療前可進行診斷性全身核素顯像，需使用低劑量131I（<5mCi），且在診斷用藥后72小時內(nèi)實行清甲治療，或以123I替代131I，否則也許導致“頓抑”現(xiàn)象（指診斷用途的低劑量131I使正常甲狀腺組織和攝碘性轉移灶減低了對隨即用于治療的高劑量131I的攝?。?。清甲治療前規(guī)定患者低碘飲食（<50μg/d）至少1-2周。治療等待期內(nèi)須防止應用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）。有條件可監(jiān)測尿碘含量。治療前育齡女性應做妊娠測試。女性治療后6-12月內(nèi)防止受孕，男性3個月。精品PPT四、動態(tài)風險評估對于復發(fā)風險，除在初始時進行評估以外，還應在隨訪中動態(tài)修訂?；颊邔Τ跏贾委煹姆磻螂S訪中某一時間點的臨床狀態(tài)可分為“反應良好”、“生化反應不完全”、“構造反應不完全”、“反應不確定”四種。精品PPT四、動態(tài)風險評估反應良好：是指臨床、生化及構造上都沒有腫瘤存在。對反應良好的患者可以減少復查頻率和強度，放寬TSH克制目的。生化反應不完全：是指Tg水平升高，但沒有定位病灶。假如Tg水平穩(wěn)定或逐漸減少，應持續(xù)TSH克制治療，并動態(tài)觀測；假如Tg水平持續(xù)升高，則需要進行影像學檢查以及更頻繁的監(jiān)測，考慮加用其他治療手段。精品PPT四、動態(tài)風險評估構造反應不完全：是指持續(xù)存在局部腫瘤病灶或遠處轉移。對此類患者，需要根據(jù)病灶大小、部位、生長速度、對RAI及FDG的攝取狀況、癥狀和病理學體現(xiàn)來決定與否深入治療或繼續(xù)觀測。反應不確定：是指沒有特異性的生化或成果變化，不能辨別良惡性。需要采用合適的影像學檢查對非特異性病灶進行動態(tài)觀測，并監(jiān)測Tg水平。精品PPT總結1、甲狀腺癌術前應行超聲檢查及聲帶評估2、低危DTC患者可行腺葉切除術3、術后可根據(jù)Tg水平來決定與否進行RAI清甲治療4、低危DTC患者、單病灶或多病灶PTMC患者無需清甲治療5、中高危DTC患者可行清甲治療6、RAI清甲宜采用低劑量（30mCi）加rhTSH7、治療過程中應使用ATA復發(fā)風險分層系統(tǒng)，根據(jù)患者對治療的反應動態(tài)評估復發(fā)風險，再對應地調(diào)整改療方案。精品PPTATA指南對甲狀腺癌TSH克制目的的更新分化型甲癌（DTC）患者TSH克制治療可使DTC術后復發(fā)率明顯減少，患者的生存時間明顯延長。TSH克制水平與DTC的復發(fā)、轉移和有關死亡的關系親密，尤其對高危DTC患者。但長期甲狀腺激素克制治療會出現(xiàn)心血管疾病(房顫)和骨質(zhì)疏松，尤其是在老年女性患者中更為明顯。精品PPTTSH克制水平更新要點DTC復發(fā)與進展危險度高的患者TSH<0.1mU/L；假如伴有L-T4治療的不良反應（房顫、骨質(zhì)疏松等）時，推薦TSH0.1-0.5mU/L；DTC復發(fā)與進展危險度低的患者，均推薦TSH0.5-2mU/L。精品PPT孕婦甲狀腺結節(jié)的管理1、對于甲狀腺功能正常或減退的孕婦，可以行甲狀腺結節(jié)FNA檢查。（強烈提議，中等質(zhì)量證據(jù)）2、對于血清TSH水平減少且仍已持續(xù)16周以上的妊娠女性，F(xiàn)NA可推遲到懷孕和哺乳期結束后。假如血清TSH仍然較低，可應用放射性核素掃描評估結節(jié)功能。（強烈提議，中等質(zhì)量證據(jù)）精品PPT孕婦甲狀腺結節(jié)的管理3、假如在孕初期通過細胞學檢查確診甲狀腺乳頭狀癌（PTC），應進行超聲監(jiān)測。如PTC在妊娠24-26周前明顯增長，或通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大等可疑轉移性疾病，應考慮在妊娠后期進行手術；如病變在妊娠中期保持穩(wěn)定，或者在妊娠后半期才被確診，手術可推遲到分娩后。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）精品PPT孕婦甲狀腺結節(jié)的管理4、FNA疑似診斷PTC時，應通過甲狀腺激素治療將孕婦血清TSH水平維持在之間。（弱推薦，低質(zhì)量的證據(jù)）精品PPTATA甲狀腺髓樣癌指南解讀新指南將遺傳性甲狀腺髓樣癌中不一樣樣的RET基因突變定義為A、B、C、D4個等級，從A到D級腫瘤的惡性度增高。精品PPTMEN2綜合征的分類MEN2綜合征（多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型）分兩大類：MEN2A及MEN2B，其中MEN2A約占95%。以往認為僅家族性甲狀腺髓樣癌(FMTC)為MEN2A的一種特殊類型，而新指南將MEN2A分為4個變種：經(jīng)經(jīng)典MEN2A、伴隨皮膚苔蘚淀粉樣變(CLA)的MEN2A、伴隨先天性巨結腸(HD)的MEN2A及FMTC。精品PPTMEN2A綜合征經(jīng)經(jīng)典MEN2A在MEN2A中最為常見，體現(xiàn)為甲狀腺髓樣癌，及少數(shù)患者的腎上腺嗜鉻細胞瘤（PHEO）及甲狀旁腺亢進(HPTH)。除甲狀腺髓樣癌外，嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺亢進的臨床體現(xiàn)外顯性因不一樣樣基因及不一樣樣家系均有差異。FMTC指家族中除MTC外無嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺亢進的體現(xiàn)。精品PPTMEN2B綜合征除MTC及嗜鉻細胞瘤外還體現(xiàn)為特性性外貌、眼部異常、骨骼畸形及消化道節(jié)細胞神經(jīng)瘤病，消化道梗阻的臨床體現(xiàn)；MEN2B中95%的患者為16號外顯子M918T突變，75%的MEN2B為散發(fā)病變，即新生突變者，25%患者為家族性發(fā)病。由于M918T突變?yōu)橹滤佬酝蛔?，故MEN2B常常幼年期發(fā)病又無法治愈。精品PPT遺傳性髓樣癌的防止性治療ATA最高危及ATA高危推薦的防止性切除時間分別是1歲內(nèi)及5歲內(nèi)；對于ATA中危愈加強調(diào)了隨訪的重要性。患兒滿5歲后開始接受體格檢查、血清降鈣素及頸部超聲的篩查，一旦發(fā)現(xiàn)降鈣素升高，則提議手術治療。假如難以做到定期隨訪，提議患兒5歲左右手術；ATA最高危及ATA高?；颊哂?1歲時、ATA中危患者于16歲時開始進行嗜鉻細胞瘤篩查，并同步行甲狀旁腺亢進篩查。精品PPT病理細胞學檢查應對患者的整個甲狀腺組織進行檢查，以明確患者與否有C細胞增生(CCH)及多灶癌變的也許性。病理學檢查，包括免疫組化，標志物有：降鈣素、嗜鉻粒蛋白(chromogranin)、CEA及甲狀腺球蛋白(Tg)。但凡直徑超過1cm的甲狀腺結節(jié)均應行細針穿刺細胞學檢查。如檢查發(fā)現(xiàn)不能排除或可疑甲狀腺髓樣癌時，對細胞洗脫液行降鈣素檢查，如為陽性則診斷MTC成立。應對細胞樣本同樣進行免疫組織化學染色，包括降鈣素、CEA、chromogranin及Tg，如前三項陽性、Tg為陰性，亦可明確MTC診斷。精品PPT降鈣素、CEA對髓樣癌的臨床應用MTC細胞幾乎均體現(xiàn)降鈣素及CEA，尤其對于C細胞增生、微小癌及限于甲狀腺內(nèi)的MTC；與此相對，有的晚期惡性度高的MTC其CEA呈高體現(xiàn)，而降鈣素則體現(xiàn)很少。這表明CEA是C細胞初期分化的標志物，而降鈣素為終末分化的標志。應同步檢測患者的血清降鈣素及CEA。假如CEA增高而降鈣素不高，或者CEA及降鈣素均不高，暗示了該患者甲狀腺髓樣癌分化較差。精品PPT降鈣素的臨床治療意義術前的降鈣素基礎水平提醒了腫瘤的負荷量，預示著淋巴結轉移的程度。當血清降鈣素不不不不小于20pg/ml時，考慮無中央?yún)^(qū)淋巴結轉移風險；當降鈣素的基礎水平上升至20pg/ml、50pg/ml、200pg/ml、500pg/ml時分別預示著有同側中央?yún)^(qū)及同側側頸、對側中央?yún)^(qū)、對側側頸、對側側頸及上縱隔淋巴結轉移也許；術前同側cN1b，對側側頸N0時，患者血清降鈣素水平如高于200pg/ml，可考慮行對側側頸打掃術。精品PPT預后原因的更新預后原因包括腫瘤大小、有無包膜外侵犯、有無淋巴結轉移、有無遠處轉移、患者發(fā)病年齡、術后