B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介培訓(xùn)課件

目錄一簡(jiǎn)介二超聲技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)三經(jīng)驗(yàn)總結(jié)四神經(jīng)阻滯麻醉新進(jìn)展1B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介我科從2009年將B超應(yīng)用于可視化麻醉中，目前已完成引導(dǎo)：深靜脈穿刺上千例臂叢神經(jīng)阻滯麻醉上百例股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、腰叢阻滯麻醉幾十例現(xiàn)將一些經(jīng)驗(yàn)與大家分享2B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí)

兩個(gè)重要的概念穿透性與波長(zhǎng)相關(guān)分辨力與頻率相關(guān)分辨力（頻率）提高時(shí)，穿透性（波長(zhǎng)）便降低。3B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí)臨床應(yīng)用的超聲頻率在2.5-20MHz高頻超聲（＞8MHz）可清楚地顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)。適用于位置表淺的神經(jīng)結(jié)構(gòu)斜角肌間隙臂叢神經(jīng)鎖骨上區(qū)臂叢神經(jīng)腋窩臂叢神經(jīng)肋間神經(jīng)股神經(jīng)4B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/20256～10MHz的低頻超聲穿透性更好適用于位置較深的神經(jīng)結(jié)構(gòu)鎖骨下喙突區(qū)神經(jīng)坐骨神經(jīng)腰叢神經(jīng)超聲多普勒技術(shù)可以清楚地觀察到血管，提高對(duì)于局部解剖的觀察。5B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)的超聲回聲表現(xiàn)組織超聲成像靜脈可壓縮性無回聲（黑色）動(dòng)脈搏動(dòng)性無回聲（黑色）脂肪低回聲（黑色）筋膜高回聲（白色）肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經(jīng)低回聲（黑色）神經(jīng)內(nèi)、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）6B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025超聲應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的歷史1979年，就有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道通過血管間接定位神經(jīng)叢到九十年代中后期，超聲技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，人們的興趣增加了。國(guó)外已經(jīng)有相關(guān)報(bào)道，近年來國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道很也較多第六版米勒麻醉學(xué)7B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)超聲掃描可精確定位神經(jīng)可提高操作成功率和麻醉質(zhì)量可縮短藥物起效時(shí)間和降低局麻藥用量操作時(shí)病人更舒適、適應(yīng)范圍更廣克服解剖變異帶來的穿刺困難適用于小兒，意識(shí)不清，已經(jīng)部分神經(jīng)阻滯或全身麻醉病人8B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥更少目前無嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道可以成像神經(jīng)和血管、胸膜和其他組織，避免神經(jīng)損傷、誤穿血管和胸膜造成局麻藥中毒和氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。注意操作時(shí)可出現(xiàn)異感，應(yīng)注意避開神經(jīng)。9B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的注意事項(xiàng)進(jìn)針時(shí)必須觀察到穿刺針探頭輕微的移動(dòng)或成角可使成像顯著改變選擇適合的超聲頻率，獲得最清晰的圖像對(duì)彩色血流指示、圖像放大、聚焦及圖像保存技術(shù)非常熟悉。10B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025深靜脈穿刺11B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025深靜脈穿刺12B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025深靜脈穿刺13B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025深靜脈穿刺14B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025深靜脈穿刺15B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025深靜脈穿刺16B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025深靜脈穿刺17B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025深靜脈穿刺18B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025臂叢阻滯19B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025臂叢阻滯20B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025臂叢阻滯21B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025臂叢阻滯22B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025臂叢阻滯23B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025股神經(jīng)阻滯24B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025股神經(jīng)阻滯25B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025股神經(jīng)解剖圖26B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025股神經(jīng)橫斷面27B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025股神經(jīng)阻滯28B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025股神經(jīng)阻滯29B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025股神經(jīng)阻滯30B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛及功能恢復(fù)方面，連續(xù)股神經(jīng)阻滯和后腰叢阻滯均優(yōu)于靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。其惡心嘔吐的發(fā)生率低于靜脈使用嗎啡，其低血壓及尿儲(chǔ)留的發(fā)生率也低于硬膜外鎮(zhèn)痛。類似的結(jié)果也存在于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者中。31B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025股神經(jīng)阻滯32B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025連續(xù)股神經(jīng)阻滯33B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025股神經(jīng)阻滯34B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯35B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025起始于腰骶部，L4、L5及S1-3發(fā)出的人體最粗大神經(jīng)主要分支：脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配：大腿屈肌及小腿除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的皮膚感覺和運(yùn)動(dòng)后路坐骨神經(jīng)阻滯36B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025后路坐骨神經(jīng)阻滯37B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025坐骨神經(jīng)阻滯38B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025由L1,L2,L3神經(jīng)的前股和大部分的L4神經(jīng)組成支配下肢的腰叢的三支神經(jīng)（股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)）走行很接近，在此部位單次給藥足以完全阻滯三支神經(jīng)腰叢后路阻滯39B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025超聲引導(dǎo)腰叢后路阻滯旁正中矢狀位40B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025腰叢阻滯41B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025腘窩阻滯42B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)43B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025解剖與生理來源：頸部交感神經(jīng)是從C8～T2水平的脊髓后角發(fā)出頸部交感神經(jīng)干：頸上神經(jīng)節(jié)，頸中神經(jīng)節(jié)和頸下神經(jīng)節(jié)（星狀神經(jīng)節(jié)或頸胸節(jié)）形態(tài)：卵園形，長(zhǎng)約2厘米，寬1厘米44B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)45B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)46B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)47B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)48B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/202549B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025三叉神經(jīng)阻滯50B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025三叉神經(jīng)阻滯51B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025三叉神經(jīng)阻滯52B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025骶管阻滯53B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025神經(jīng)阻滯定位方法54皮膚組織神經(jīng)異感定位神經(jīng)電刺激定位B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025Contiplex?D套件使用示意圖電刺激定位1,0

>

0,3mA注射麻醉藥40-50mlLA導(dǎo)管3cm55B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/202556Stimuplex?Dplus針超聲探頭超聲探頭StimuplexDPlus傳統(tǒng)神經(jīng)叢刺激針B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/202557B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025動(dòng)靜分離快速康復(fù)耐樂品?-骨科神經(jīng)阻滯的理想之選58B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/20251980s合成Ropivacaine1993FDA批準(zhǔn)使用1996正式上市2004進(jìn)入《中國(guó)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》2008獲SFDA批準(zhǔn)獲得腰麻適應(yīng)癥耐樂品?

（鹽酸羅哌卡因注射液）59B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025外科手術(shù)麻醉

----硬膜外麻醉，包括剖宮產(chǎn)術(shù)

----蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

----區(qū)域阻滯急性疼痛控制

----持續(xù)硬膜外輸注或間歇性單次用藥，如術(shù)后或陰道分娩鎮(zhèn)痛

----區(qū)域阻滯

規(guī)格

20mg/10ml，50mg/10ml，75mg/10ml，100mg/10ml60耐樂品適應(yīng)癥耐樂品說明書B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/202561用法用量——外科手術(shù)麻醉濃

度mg/ml容

量ml總劑量mg起效時(shí)間分持續(xù)時(shí)間小時(shí)外科手術(shù)麻醉腰椎硬膜外給藥外科手術(shù)7.510.015～2515～20113～188150～20010～2010～203～54～6腰椎硬膜外給藥剖宮產(chǎn)術(shù)7.515～20113～15010～203～5胸椎硬膜外給藥為術(shù)后鎮(zhèn)痛建立阻滯7.55～1538～11310～20n/a蛛網(wǎng)膜下腔給藥外科手術(shù)5.03～515～251～51～2區(qū)域阻滯(例如末梢神經(jīng)阻滯

和浸潤(rùn)麻醉)7.51～307.5～2251～152～6B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/202562用法用量——急性疼痛控制濃

度mg/ml容

量ml總劑量mg起效時(shí)間分持續(xù)時(shí)間小時(shí)急性疼痛控制腰椎硬膜外給藥單次給藥量2.010～2020～4010～150.5～1.5追加劑量(足量)(如陰道分娩鎮(zhèn)痛)2.010～15(最小間隔30分鐘)20～30n/an/a腰椎硬膜外給藥持續(xù)滴注(如陰道分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛)2.06～14ml/h12～28mg/hn/an/a胸椎硬膜外給藥持續(xù)滴注(如術(shù)后鎮(zhèn)痛)2.04～8ml/h8～16mg/hn/an/a區(qū)域阻滯(如末梢神經(jīng)阻滯和

浸潤(rùn)麻醉)2.01～1002～2001～52～6B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025臨床試驗(yàn)中報(bào)告的大量癥狀多為神經(jīng)阻滯本身和臨床中的生理反應(yīng)神經(jīng)阻滯本身的生理反應(yīng)在各種局麻藥均可能發(fā)生，包括硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中的低血壓和心動(dòng)過緩，以及穿刺引起的不良事件（如脊髓血腫，椎管穿刺后頭痛，腦膜炎及硬膜外膿腫）不良反應(yīng)：十分常見（≥1/10）：低血壓、惡心常見(≥1/100)：體溫升高、心動(dòng)過緩、感覺異常等偶見(≥1/1000)：低體溫、焦慮等罕見(<1/1000)：過敏反應(yīng)等63不良反應(yīng)B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025羅哌卡因脂溶性低，心臟毒性小羅哌卡因布比卡因左旋布比卡因分子量274288288pKa8.18.18.1脂溶性2.83030蛋白結(jié)合率94%95%95%椎管內(nèi)麻醉常見局麻藥分子特征羅哌卡因與布比卡因兩者物理性狀相似，脂溶性明顯不同。羅哌卡因脂溶性較低，心臟毒性較低1.CasatiA,PutzuM.BestParacitce&ResearchClinicalAnaesthesiology.2005;19:247-6864B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025羅哌卡因?qū)π募♀c通道抑制作用弱于布比卡因，心臟毒性更小局麻藥可以通過作用于心肌鈉通道抑制Vmax。這種抑制作用導(dǎo)致折返現(xiàn)象和室性心律失常的發(fā)生，而羅哌卡因?qū)π募max的抑制作用弱于布比卡因，心臟毒性更小。葛志軍,等.羅哌卡因在臨床麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2006;27(2):103-105布比卡因心肌鈉通道羅哌卡因心肌最大收縮速率折返現(xiàn)象和室性心律失常快速占有緩慢離開快速占有快速離開抑制作用弱抑制作用強(qiáng)65B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉簡(jiǎn)介1/20/2025羅哌卡因較布比卡因神經(jīng)毒性更低P＜0.01P＜0.01*谷氨酸的過度釋放和谷氨酸受體的過度激活時(shí)引起細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)導(dǎo)致神經(jīng)元死亡的主要原因觀察和比較不同濃度的局麻藥羅哌卡因和布比卡因?qū)Υ笫蠛ｑR神經(jīng)元谷氨酸誘發(fā)電流的作用，分別