保險(xiǎn)行業(yè)理賠程序及免責(zé)說(shuō)明

保險(xiǎn)行業(yè)理賠程序及免責(zé)說(shuō)明合同編號(hào)：__________甲方（投保人/被保險(xiǎn)人）：姓名：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：電子郵箱：乙方（保險(xiǎn)公司）：公司名稱(chēng)：公司地址：聯(lián)系方式：電子郵箱：一、總則1.合同目的本合同旨在明確甲乙雙方在保險(xiǎn)理賠及相關(guān)事項(xiàng)中的權(quán)利和義務(wù)，保證保險(xiǎn)理賠程序的順利進(jìn)行及雙方的合法權(quán)益得到保障。2.適用范圍本合同適用于甲方作為投保人/被保險(xiǎn)人與乙方簽訂的各類(lèi)保險(xiǎn)合同的理賠事宜。3.定義與解釋?zhuān)?）“保險(xiǎn)”指本合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的。（2）“理賠”指乙方根據(jù)本合同約定，對(duì)甲方提出的保險(xiǎn)賠償請(qǐng)求進(jìn)行審查、核實(shí)并作出賠償決定的行為。二、保險(xiǎn)合同的構(gòu)成1.保險(xiǎn)合同的內(nèi)容保險(xiǎn)合同包括保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、投保單、批單及其他雙方約定的書(shū)面文件。2.保險(xiǎn)條款的解釋?zhuān)?）保險(xiǎn)條款應(yīng)按照通常理解予以解釋。（2）對(duì)保險(xiǎn)條款中存在兩種以上解釋的，應(yīng)作出有利于甲方的解釋。3.保險(xiǎn)合同的生效與變更（1）保險(xiǎn)合同自雙方簽字（或蓋章）且甲方繳納保險(xiǎn)費(fèi)后生效。（2）保險(xiǎn)合同的變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式確認(rèn)。三、保險(xiǎn)責(zé)任1.保險(xiǎn)責(zé)任的范圍乙方承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任以保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍為準(zhǔn)。2.保險(xiǎn)金額與賠償限額（1）保險(xiǎn)金額為乙方在保險(xiǎn)發(fā)生時(shí)應(yīng)承擔(dān)的最高賠償金額。（2）賠償限額為乙方對(duì)每次保險(xiǎn)或每一保險(xiǎn)標(biāo)的的最高賠償額度。3.保險(xiǎn)責(zé)任的開(kāi)始與終止（1）保險(xiǎn)責(zé)任自保險(xiǎn)合同約定的起始時(shí)間開(kāi)始。（2）保險(xiǎn)責(zé)任在下列情形下終止：保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)。保險(xiǎn)合同約定的終止條件成就。保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生全部損失。四、理賠程序1.報(bào)案與受理（1）甲方在發(fā)生保險(xiǎn)后，應(yīng)及時(shí)向乙方報(bào)案。報(bào)案方式包括但不限于電話(huà)、郵件、書(shū)面通知等。（2）乙方在接到報(bào)案后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行受理，并告知甲方所需提供的理賠材料及相關(guān)事項(xiàng)。2.理賠申請(qǐng)的提交（1）甲方應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，向乙方提交理賠申請(qǐng)及相關(guān)材料。（2）理賠申請(qǐng)應(yīng)包括以下內(nèi)容：投保人/被保險(xiǎn)人的基本信息。保險(xiǎn)的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)及原因。索賠金額及計(jì)算依據(jù)。其他乙方要求提供的信息。3.理賠材料的審核（1）乙方應(yīng)在收到理賠申請(qǐng)及相關(guān)材料后，及時(shí)進(jìn)行審核。（2）審核內(nèi)容包括理賠材料的完整性、真實(shí)性、合法性及與保險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性。4.理賠調(diào)查（1）在必要時(shí)，乙方有權(quán)對(duì)保險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查。（2）調(diào)查內(nèi)容包括但不限于現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、查閱相關(guān)資料等。5.理賠決定的作出（1）乙方應(yīng)根據(jù)審核及調(diào)查結(jié)果，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)作出理賠決定。（2）理賠決定包括予以賠償、部分賠償或拒絕賠償。乙方應(yīng)將理賠決定書(shū)面通知甲方。五、理賠時(shí)效1.理賠申請(qǐng)的時(shí)效甲方應(yīng)在保險(xiǎn)發(fā)生后[具體時(shí)間]內(nèi)，向乙方提出理賠申請(qǐng)。逾期申請(qǐng)的，乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況決定是否受理。2.理賠審核的時(shí)效乙方應(yīng)在收到理賠申請(qǐng)及相關(guān)材料后[具體時(shí)間]內(nèi)，完成審核工作。如需要進(jìn)行調(diào)查的，審核時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但應(yīng)及時(shí)告知甲方。3.理賠款支付的時(shí)效（1）對(duì)于予以賠償?shù)陌讣曳綉?yīng)在作出理賠決定后[具體時(shí)間]內(nèi)，將理賠款支付給甲方。（2）如因甲方原因?qū)е吕碣r款無(wú)法按時(shí)支付的，乙方不承擔(dān)逾期支付的責(zé)任。六、免責(zé)條款1.免責(zé)條款的范圍本合同中的免責(zé)條款包括但不限于以下情形：（1）投保人/被保險(xiǎn)人的故意行為。（2）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同生效前已存在的疾病或身體損傷。（3）戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂、恐怖活動(dòng)等不可抗力因素導(dǎo)致的保險(xiǎn)。（4）被保險(xiǎn)人從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)導(dǎo)致的保險(xiǎn)。（5）保險(xiǎn)合同約定的其他免責(zé)情形。2.免責(zé)條款的說(shuō)明與解釋?zhuān)?）乙方應(yīng)在簽訂保險(xiǎn)合同前，向甲方明確說(shuō)明免責(zé)條款的內(nèi)容及含義。（2）甲方對(duì)免責(zé)條款的內(nèi)容及含義有疑問(wèn)的，乙方應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)解釋。3.免責(zé)條款的適用條件（1）免責(zé)條款的適用應(yīng)符合法律規(guī)定及保險(xiǎn)合同的約定。（2）在認(rèn)定免責(zé)條款的適用時(shí)，應(yīng)綜合考慮保險(xiǎn)的發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)及雙方的過(guò)錯(cuò)程度等因素。七、保險(xiǎn)欺詐與不實(shí)告知1.保險(xiǎn)欺詐的定義與后果（1）保險(xiǎn)欺詐指投保人/被保險(xiǎn)人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)、編造虛假的原因或夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金的行為。（2）如發(fā)覺(jué)甲方存在保險(xiǎn)欺詐行為，乙方有權(quán)拒絕賠償，并依法追究甲方的法律責(zé)任。2.不實(shí)告知的認(rèn)定與處理（1）不實(shí)告知指投保人/被保險(xiǎn)人在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)故意隱瞞或歪曲與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的重要事實(shí)。（2）如發(fā)覺(jué)甲方存在不實(shí)告知行為，乙方有權(quán)根據(jù)不實(shí)告知的程度及對(duì)保險(xiǎn)的影響，決定是否解除保險(xiǎn)合同或調(diào)整保險(xiǎn)賠償金額。3.反欺詐措施與調(diào)查（1）乙方有權(quán)采取必要的反欺詐措施，包括但不限于調(diào)查核實(shí)投保人/被保險(xiǎn)人的信息、監(jiān)控理賠案件等。（2）在發(fā)覺(jué)疑似保險(xiǎn)欺詐或不實(shí)告知的情況時(shí)，乙方有權(quán)進(jìn)行深入調(diào)查，并依法請(qǐng)求有關(guān)部門(mén)協(xié)助。八、爭(zhēng)議處理1.爭(zhēng)議的解決方式本合同在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可選擇以下方式解決：（1）向仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。（2）向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.仲裁與訴訟的選擇（1）雙方如選擇仲裁方式解決爭(zhēng)議，應(yīng)在合同中明確約定仲裁機(jī)構(gòu)及仲裁規(guī)則。（2）雙方如選擇訴訟方式解決爭(zhēng)議，應(yīng)在合同中明確約定管轄法院。3.法律適用與管轄（1）本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用[具體法律]。（2）如雙方選擇仲裁方式解決爭(zhēng)議，仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。如雙方選擇訴訟方式解決爭(zhēng)議，由合同約定的管轄法院依法進(jìn)行審理和判決。九、通知與送達(dá)1.通知的方式與內(nèi)容（1）雙方在履行本合同過(guò)程中，如需向?qū)Ψ桨l(fā)出通知，應(yīng)采用書(shū)面形式，并通過(guò)郵寄、郵件或其他雙方約定的方式送達(dá)。（2）通知的內(nèi)容應(yīng)包括通知的事項(xiàng)、要求、期限等具體內(nèi)容。2.送達(dá)的認(rèn)定與效力（1）通知以郵寄方式送達(dá)的，以郵件寄出之日起[具體時(shí)間]視為送達(dá)；以郵件方式送達(dá)的，以郵件發(fā)送成功之日視為送達(dá)。（2）通知送達(dá)后，即對(duì)雙方產(chǎn)生相應(yīng)的法律效力，雙方應(yīng)按照通知的要求履行相應(yīng)的義務(wù)。十、保密條款1.保密信息的范圍本合同所稱(chēng)保密信息包括但不限于雙方在簽訂及履行本合同過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、客戶(hù)信息及其他未公開(kāi)的信息。2.保密義務(wù)的履行（1）雙方應(yīng)采取必要的措施，保證保密信息的安全。（2）未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用保密信息。3.保密期限本合同的保密期限為自本合同生效之日起[具體時(shí)間]。保密期限屆滿(mǎn)后，雙方仍應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù)，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。十一、合同的解除與終止1.合同解除的條件（1）雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。（2）因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因，致使本合同無(wú)法履行或部分無(wú)法履行的，雙方可以解除本合同。（3）甲方未按照本合同約定繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，乙方有權(quán)解除本合同。（4）甲方違反本合同約定，給乙方造成重大損失的，乙方有權(quán)解除本合同。2.合同終止的情形（1）本合同約定的保險(xiǎn)期間屆滿(mǎn)，本合同終止。（2）本合同履行完畢，本合同終止。（3）本合同解除，本合同終止。3.合同解除與終止的后果（1）本合同解除或終止后，雙方應(yīng)按照本合同的約定進(jìn)行結(jié)算。（2）如因甲方原因?qū)е卤竞贤獬蚪K止的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。十二、違約責(zé)任1.違約行為的認(rèn)定雙方在履行本合同過(guò)程中，如一方未按照本合同約定履行義務(wù)，即構(gòu)成違約行為。2.違約責(zé)任的承擔(dān)方式（1）違約方應(yīng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或賠償損失等違約責(zé)任。（2）如雙方在本合同中約定了違約金的，違約方應(yīng)按照約定支付違約金。3.違約金的計(jì)算與支付（1）違約金的計(jì)算方式應(yīng)在本合同中明確約定。（2）違約方應(yīng)在收到對(duì)方要求支付違約金的通知后[具體時(shí)間]內(nèi)，將違約金支付給對(duì)方。十三、其他條款1.不可抗力的定義與處理（1）本合同所稱(chēng)不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況。（2）如因不可抗力導(dǎo)致本合同無(wú)法履行或部分無(wú)法履行，雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責(zé)任。但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并在合理期限內(nèi)提供證明。2.稅費(fèi)的承擔(dān)本合同履行過(guò)程中涉及的稅費(fèi)，按照國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定由雙方各自承擔(dān)。3.合同的完整性與可分割性（1）本合同構(gòu)成雙方之間關(guān)于保險(xiǎn)理賠及相關(guān)事項(xiàng)的完整協(xié)議，取代之前的所有口頭或書(shū)面協(xié)議。（2）如本合同中的任何條款被認(rèn)定為無(wú)效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力，雙方應(yīng)協(xié)商制定新的條款替代無(wú)效或不可執(zhí)行的條款。十四、附則1.合同的簽署與生效本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.