醫(yī)院藥學(xué) 課件 模塊十二臨床藥學(xué)進(jìn)展課件

高職高?！笆奈濉彼帉W(xué)類專業(yè)系列教材（第3版）醫(yī)院藥學(xué)全國高職高專藥學(xué)類專業(yè)“十四五”系列教材（第3版）模塊十二臨床藥學(xué)進(jìn)展情境導(dǎo)入——開展藥物重整，保障用藥安全某日，一位拎手提袋的女性老年患者向藥師咨詢用藥問題。隨即她從手提袋里拿出大大小小的藥品包裝盒，有治療高血壓的、治療高血脂的、降血糖的、降心率的、抗凝血的，還有中成藥和營養(yǎng)神經(jīng)的藥品?！八帋熌矗页Ｄ瓿赃@些藥，上次做完心臟手術(shù)出院，醫(yī)生又給我加了兩種藥。有的時(shí)候感覺身體有些異常，也說不清是哪個(gè)藥的問題?這些藥我都按照醫(yī)生教的方法服用，一大把藥片一起服，這樣行嗎？”。臨床藥師清點(diǎn)了藥品，老人一共服用9種類別的藥物，而這些藥物中存在藥物間的相互作用，而老人說的異常癥狀，很可能就是藥物相互作用引發(fā)的。臨床藥師為老人一一說明了藥物的服用方法，告知老人哪些藥物要間隔服用，并囑咐老人定期來醫(yī)院復(fù)查肝、腎功能和其他化驗(yàn)項(xiàng)目。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革向縱深發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)從“保障藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)。大型綜合性醫(yī)院通過收集患者完整準(zhǔn)確的用藥史，經(jīng)多學(xué)科共同合作開展全面的藥物重整，提前識(shí)別并解決藥療偏差，為患者提供了一個(gè)無縫銜接的藥學(xué)服務(wù)模式。項(xiàng)目一藥物重整一、藥物重整的概述（一）藥物重整的概念2021年10月，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整服務(wù)規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），對藥物重整作了明確的定義：藥師在住院患者入院、轉(zhuǎn)科或出院等重要環(huán)節(jié)，通過與患者溝通、查看相關(guān)資料等方式，了解患者用藥情況，比較目前正在使用的所有藥物與用藥醫(yī)囑是否合理一致，給出用藥方案調(diào)整建議，并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同對不適宜用藥進(jìn)行調(diào)整的過程。藥物重整涵蓋的范圍不僅包括化學(xué)藥、中藥和生物制品，還包括保健品等。（二）藥物重整的意義1.減少藥療偏差藥物重組服務(wù)通過準(zhǔn)確、完整地收集患者的用藥史進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)審查復(fù)核，避免藥物治療差錯(cuò)的產(chǎn)生。2.保障治療的連續(xù)性藥物重整通過組織跨學(xué)科合作，與其他4項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)方式協(xié)同，保障了患者服務(wù)的準(zhǔn)確性和連續(xù)性，為患者提供了無縫的藥學(xué)服務(wù)模式。3.節(jié)約醫(yī)療成本藥物重整在保障藥物安全有效的同時(shí)，也達(dá)到了為長期住院患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的目的，符合我國新醫(yī)改貫徹的降低醫(yī)療費(fèi)用的長期目標(biāo)。項(xiàng)目一藥物重整（三）藥物重整的內(nèi)容1.藥物重整對象（1）接受多系統(tǒng)、多?？仆瑫r(shí)治療的慢性病患者，如慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中等患者；（2）同時(shí)使用5種及以上藥物的患者；（3）醫(yī)師提出有藥物重整需求的患者。項(xiàng)目一藥物重整項(xiàng)目一藥物重整（三)藥物重整的內(nèi)容2.藥物重整實(shí)施者藥物重整的實(shí)施者為臨床藥師。臨床藥師具有深厚的藥學(xué)背景、全面的藥學(xué)知識(shí)和臨床指導(dǎo)用藥的經(jīng)驗(yàn)?！兑?guī)范》提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事藥物重整服務(wù)的藥師應(yīng)當(dāng)符合以下條件之一：①具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作3年及以上；②具有副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作2年及以上。項(xiàng)目一藥物重整(三)藥物重整的內(nèi)容3.藥物重整時(shí)間采集患者用藥史最佳時(shí)間為患者入院和轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)，這樣獲得的用藥史更加準(zhǔn)確和詳細(xì)，方便及時(shí)調(diào)查和補(bǔ)充，在患者入院次日即可實(shí)現(xiàn)藥物重整，及時(shí)避免或糾正用藥不一致行為?；颊邚尼t(yī)院轉(zhuǎn)回家庭治療后，不良事件發(fā)生概率可達(dá)20%，其中大多數(shù)是可預(yù)防或改善的，由此可見，出院時(shí)的藥物重整也是必需的，可在患者出院前1日實(shí)施藥物重整，若患者下午出院，也可選擇在當(dāng)天上午實(shí)施。項(xiàng)目一藥物重整(三)藥物重整的內(nèi)容3.藥物重整時(shí)間采集患者用藥史最佳時(shí)間為患者入院和轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)，這樣獲得的用藥史更加準(zhǔn)確和詳細(xì)，方便及時(shí)調(diào)查和補(bǔ)充，在患者入院次日即可實(shí)現(xiàn)藥物重整，及時(shí)避免或糾正用藥不一致行為。患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)回家庭治療后，不良事件發(fā)生概率可達(dá)20%，其中大多數(shù)是可預(yù)防或改善的，由此可見，出院時(shí)的藥物重整也是必需的，可在患者出院前1日實(shí)施藥物重整，若患者下午出院，也可選擇在當(dāng)天上午實(shí)施。項(xiàng)目一藥物重整二、藥物重整的實(shí)施

我國藥物重整工作雖起步較晚，但在2021年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《規(guī)范》等文件的推動(dòng)下，藥物重整在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實(shí)施。具體工作流程如下：（一）收集準(zhǔn)確的用藥史

用藥史是指在醫(yī)療轉(zhuǎn)換之前患者正在使用的藥物及既往使用過的與現(xiàn)患疾病密切相關(guān)的藥物清單。通過患者提供或其他可靠途徑（家屬、患者自帶院外藥物和/或藥物清單、既往電子病例等）創(chuàng)建該清單。清單內(nèi)容包括藥物名稱、規(guī)格、用量、頻次、劑型、給藥途徑、給藥時(shí)間、療程和不良反應(yīng)。課堂互動(dòng)

在收集患者用藥史時(shí)，臨床藥師應(yīng)如何向患者或家屬提問溝通？獲取患者藥物清單時(shí)應(yīng)注意什么？在獲取患者藥物清單時(shí)，應(yīng)注意藥患溝通技巧，體現(xiàn)人文關(guān)懷。如：①向患者詢問時(shí)采用開放式問題，如“您入院前服用哪些藥物？”，而非向患者陳述其使用的藥物清單并確定其是否正確。②使用探索性問題獲取藥物信息，如“有沒有什么藥物是您偶爾吃的？”，包括非口服藥物、每日常規(guī)使用藥物、必要時(shí)服用藥物、非處方藥物等。③缺失患者某種疾病的治療藥物時(shí)，根據(jù)患者的診斷啟發(fā)性詢問其治療藥物，如“了解到您患有甲亢，治療甲亢您服用的藥物是什么？”。以患者為中心獲取藥物清單，溝通時(shí)滲透人文關(guān)懷，不僅可獲取到更多有效信息，同時(shí)能提高公眾對藥學(xué)技術(shù)人員的認(rèn)可度?！菊n程思政微課堂】項(xiàng)目一藥物重整二、藥物重整的實(shí)施（二）重整藥物和醫(yī)囑清單患者入院、轉(zhuǎn)科或出院過程中，都要進(jìn)行藥物重整。①新入院的患者，藥物重整包括：獲取和確認(rèn)患者的既往用藥史，記錄和書寫入院期間的藥物治療方案等醫(yī)囑，建立一個(gè)用藥記錄。②出院環(huán)節(jié)，藥物重整包括：確定患者出院后的藥物治療方案，為患者家庭藥物治療提供出院指導(dǎo)，對患者提供健康教育，并把藥物治療清單傳遞給隨訪醫(yī)師。項(xiàng)目一藥物重整二、藥物重整的實(shí)施（三）分享完整的藥療清單藥物重整的完整流程還應(yīng)包括：與患者的下一個(gè)健康服務(wù)人員分享完整的藥療清單，包括被停用的藥物?；颊弑粺o縫隙地轉(zhuǎn)運(yùn)到下一個(gè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，需要細(xì)致地合作、準(zhǔn)確地移交完整的信息。實(shí)例解析“藥物重整”優(yōu)化老年患者多重用藥患者，男，65歲，手持處方，向藥師咨詢用藥是否合理。臨床藥師為其進(jìn)行藥物重整，通過溝通獲知該患者原本服用的藥物和保健品有：硝苯地平緩釋片、厄貝沙坦片、二甲雙胍片、納豆紅曲膠囊，而本次醫(yī)生新開的藥物為瑞舒伐他汀片和阿卡波糖片，同時(shí)該臨床藥師還獲取了患者臨床診斷和檢查相關(guān)記錄，確認(rèn)該患者同時(shí)患有高血壓、糖尿病、血脂異常。通過藥物重整，臨床藥師對患者原本服用的藥物和醫(yī)生新開處方評價(jià)如下：患者的餐后血糖偏高，阿卡波糖主要是降低餐后血糖，在原來降糖藥二甲雙胍的基礎(chǔ)上，加服阿卡波糖是合理的?；颊哂刑悄虿　⒏哐獕呵夷挲g大于40歲，低密度脂蛋白膽固醇大于1.80mmol/L，存在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的危險(xiǎn)因素，使用瑞舒伐他汀是合理的。但保健品納豆紅曲膠囊含有紅曲，紅曲中含有洛伐他汀類似物，兩者不宜同服，會(huì)加重他汀類藥物的不良反應(yīng)，因此建議停用納豆紅曲膠囊。項(xiàng)目二藥學(xué)門診一、開設(shè)藥學(xué)門診的意義（一）拓寬藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域（二）促進(jìn)合理用藥（三）減輕醫(yī)師負(fù)擔(dān)（四）促使醫(yī)院藥事服務(wù)轉(zhuǎn)型項(xiàng)目二藥學(xué)門診二、藥學(xué)門診的實(shí)施（一）藥學(xué)門診開設(shè)要求1．診室要求

要求為獨(dú)立診室，空間開闊，與傳統(tǒng)藥房咨詢窗口相比，可避免外界嘈雜環(huán)境的干擾，保護(hù)患者的隱私，同時(shí)能提高藥師在藥學(xué)服務(wù)方面的認(rèn)知度，更易于被患者接受和信任。診室還應(yīng)同時(shí)配備電腦、各類參考書籍等硬件設(shè)施以及文獻(xiàn)查閱系統(tǒng)等軟件設(shè)施。2．出診藥師要求

《規(guī)范》指出，從事藥學(xué)門診服務(wù)的藥師應(yīng)當(dāng)符合以下條件之一：①具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作3年及以上；②具有副主任藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事臨床藥學(xué)工作2年及以上。項(xiàng)目二藥學(xué)門診二、藥學(xué)門診的實(shí)施（二）藥學(xué)門診類別1．藥學(xué)?？崎T診近幾年醫(yī)療單位開設(shè)的藥學(xué)?？崎T診有：抗凝門診、抗癲癇門診、戒煙門診、更年期疾病門診、營養(yǎng)門診、哮喘門診、疼痛門診和妊娠門診等。2．藥學(xué)綜合門診

藥學(xué)綜合門診，一般為全科方向，由資深臨床藥師出診服務(wù)，方向?yàn)樾难芗膊　⒖垢腥局委?、特殊人群用藥安全、慢性病長期用藥安全、保健用藥咨詢等。3.醫(yī)師藥師聯(lián)合門診

藥師與醫(yī)師聯(lián)合為患者服務(wù)的模式較易在醫(yī)院中開展，患者在一次就醫(yī)過程中可同時(shí)得到兩位專業(yè)人士的診療，不僅可以提高診療的質(zhì)量，還可以提高患者對就醫(yī)過程的滿意度。項(xiàng)目二藥學(xué)門診二、藥學(xué)門診的實(shí)施（三）藥學(xué)門診服務(wù)對象藥學(xué)門診服務(wù)于任何對用藥有疑問的患者，重點(diǎn)包括如下患者：1.患有一種或多種慢性病，接受多系統(tǒng)、多?？仆瑫r(shí)治療的患者，如慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中等疾病的患者。2.同時(shí)服用多種藥物的患者。3.正在使用特定藥物的患者，特定藥物包括：特殊管理藥品、高警示藥品、糖皮質(zhì)激素、特殊劑型藥物、特殊給藥裝置的藥物等。4.特殊人群：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等。5.疑似發(fā)生藥物不良反應(yīng)的患者。6.需要藥師解讀治療藥物監(jiān)測（如血藥濃度和藥物基因檢測）報(bào)告的患者項(xiàng)目二藥學(xué)門診二、藥學(xué)門診的實(shí)施（四）藥學(xué)門診服務(wù)工作內(nèi)容1.用藥及健康教育2.普通藥物咨詢3.慢性病管理課堂互動(dòng)

您覺得在藥學(xué)門診中，患者最想了解的與藥物使用相關(guān)的內(nèi)容有哪些？讓藥學(xué)門診走進(jìn)千家萬戶國內(nèi)已有醫(yī)院建立了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”一體化藥學(xué)服務(wù)體系，藥師借助該體系開設(shè)了線上藥學(xué)門診。出診藥師由高級專業(yè)技術(shù)資格藥師和?？婆R床藥師組成，提供包括正確的用藥方法指導(dǎo)、特殊人群用藥安全、藥物相互作用、用藥教育、藥物不良反應(yīng)處置等綜合藥學(xué)服務(wù)。隨著互聯(lián)網(wǎng)診療的推廣，國內(nèi)藥師將逐漸擴(kuò)大服務(wù)范圍，拓展遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程科普推送等藥學(xué)服務(wù)，多維度地發(fā)揮藥師的作用，實(shí)現(xiàn)全民共享高質(zhì)量藥學(xué)門診服務(wù)。【課程思政微課堂】【練一練】

1.藥物重整中，采集患者用藥史的時(shí)間是A、患者出院后24小時(shí)內(nèi)B、患者入院和轉(zhuǎn)科