ICU中文版FSS評估量表

ICU中文版FSS評估量表一、BradenScale壓瘡評分表二、Richmond躁動-鎮(zhèn)靜等級（RASS）標準三、CAM-ICU意識評估四、疼痛評估量表（一）面部表情評分法（FRS）疼痛強度（視覺模擬評分法）：0———1———2———3——-4—-—5———6—-—7———8———9-—-100無痛1-3輕度疼痛（睡眠不受影響）4-6中度疼痛（睡眠受影響）7-10重度疼痛（嚴重影響睡眠）疼痛性質(zhì)□刀割痛□酸脹痛□悶脹痛□撕扯痛□壓榨痛□牽拉痛□燒灼痛□針刺痛□電擊痛□切割痛□暴裂痛□絞痛□其他伴隨癥狀□惡心□嘔吐□便秘□腹瀉□瘙癢□口干□眩暈□麻木□抑郁□焦慮□抑郁□發(fā)熱□其他斜線陰影標示疼痛部位（二）非語言疼痛評估表（重癥監(jiān)護室患者疼痛評估表COPT）指標描述分數(shù)1.面部表情未觀察到肌肉緊張放松：0分表現(xiàn)為皺眉，面部肌肉緊張緊張：1分出現(xiàn)以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌：2分2.身體運動安靜，無運動（不一定表示無疼痛）無活動：0分運動慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過活動吸引注意力保護性：1分拉扯管道,企圖坐起或下床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊工作人員焦躁不安：2分3.四肢肌肉緊張度被動運動時無阻力放松：0分被動運動時有阻力緊張僵硬：1分被動運動時阻力非常大，無法完成動作非常緊張僵硬：2分4.a人機同步（針對氣管插管）呼吸機無報警，機械通氣易呼吸機耐受：0分呼吸機報警可自動停止咳嗽單可耐受：1分人機不同步：機械通氣中斷,呼吸機報警頻繁呼吸機對抗：2分4.b發(fā)聲（針對無氣管插管）沒有聲音或說話時音調(diào)正常說話語調(diào)正常：0分嘆氣或呻吟嘆氣或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭泣或嗚咽：2分（三）術后疼痛評分法分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛,可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受注：鎮(zhèn)痛效果觀察：0-1分為優(yōu)，2分為良，3分為有效，4分為無效（四）疼痛行為列表（BPS評分）分值描述面部表情1放松2部分緊張3完全緊張4扭曲上肢運動1無活動2部分彎曲3手指、上肢完全彎曲4完全回縮通氣依從性1完全能耐受（插管患者）2嗆咳，大部分時候能耐受3對抗呼吸肌4不能控制通氣發(fā)聲1無疼痛相關發(fā)聲（非插管）2呻吟≤3次/min且每次持續(xù)≤3s3呻吟＞3次/min或每次持續(xù)＞3s4咆哮或使用“哦”、“哎呦"等抱怨五、格拉斯哥昏迷量表（GCS）項目試驗患者反應評分實得分睜眼反應自發(fā)自己睜眼4言語刺激大聲向患者提問時患者睜眼3疼痛刺激捏患者時能睜眼2疼痛刺激捏患者時不睜眼1運動反應口令能執(zhí)行簡單命令6疼痛刺激捏痛時患者撥開醫(yī)生的手5疼痛刺激捏痛時患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛時患者身體呈去皮質(zhì)強直3（上肢屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝折屈曲）疼痛刺激捏痛時患者身體呈小腦去皮質(zhì)強直（上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋；腕指屈曲，下肢去皮質(zhì)強直同）2疼痛刺激捏痛時患者毫無反應1言語反應言語能正確會話，并回答醫(yī)生他在哪、他是誰及年和月5言語言語錯亂，定向障礙4言語說話能被理解,但無意義3言語發(fā)出聲音但不能被理解2言語不發(fā)聲1總分六、住院患者跌倒/墜床危險因子評估表墜床、跌倒的危險因子評估：□1.最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)驗（1分）□2.意識障礙（1分）□3。視力障礙（1分）□4?；顒诱系K、肢體偏癱（3分）□5。年齡≥65歲（1分）□6.體能虛弱（3分）□7。頭暈、眩暈、體位性低血壓（2分）□8。服用影響意識或活動的藥物（1分）：□散瞳劑□鎮(zhèn)靜安眠劑□降壓利尿劑□鎮(zhèn)攣抗癲劑□麻醉止痛劑□9.住院中無家人或其他人陪伴（1分）□10。靜脈輸液治療（1分）目前評估得分：分備注：1、年齡≥65歲以上、臨床有跌倒危險的患者入院時評估。2、病情變化或使用易致跌倒藥物（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥等）須評估.3、≥4分，為高危性傷害/跌倒/墜床，每周重新評估一次.2013年美國IPAD指南1：我們建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結局（+2B）2：對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率（B）3：若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非