送院治療委托書

送院治療委托書甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條委托事項(xiàng)a.甲方因健康原因需要接受專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療，特委托乙方代為辦理送院治療相關(guān)事宜。b.乙方接受甲方委托，負(fù)責(zé)將甲方送至指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并協(xié)助甲方完成入院手續(xù)。c.乙方在送院治療過(guò)程中，應(yīng)確保甲方的人身安全，并遵守相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。①乙方應(yīng)提前了解甲方的健康狀況，確保送院治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)的治療條件。②乙方在送甲方至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)程中，應(yīng)確保車輛安全，遵守交通規(guī)則。③乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理入院手續(xù)，包括但不限于填寫病歷、繳納費(fèi)用等。④乙方應(yīng)密切關(guān)注甲方的治療情況，并及時(shí)向甲方家屬通報(bào)。第二條治療費(fèi)用a.甲方同意承擔(dān)因治療產(chǎn)生的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)用、住宿費(fèi)用等。b.乙方在送甲方至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)程中，產(chǎn)生的合理費(fèi)用由甲方承擔(dān)。c.乙方應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，甲方應(yīng)在收到清單后七個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。①乙方應(yīng)在送甲方至醫(yī)療機(jī)構(gòu)前，向甲方提供預(yù)估費(fèi)用清單。②乙方應(yīng)在送甲方至醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。③甲方應(yīng)在收到費(fèi)用清單后七個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。④若甲方未按時(shí)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停或終止服務(wù)。第三條保密條款a.雙方對(duì)本合同內(nèi)容以及甲方個(gè)人隱私負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)甲方同意，任何一方不得向第三方泄露本合同內(nèi)容。c.保密期限自合同簽訂之日起至合同終止后五年。①雙方應(yīng)采取必要措施，確保保密信息的保密性。②若因不可抗力導(dǎo)致保密信息泄露，雙方應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施。③保密信息僅限于履行本合同所需，不得用于其他目的。第四條違約責(zé)任a.若甲方未按時(shí)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停或終止服務(wù)。b.若乙方未按時(shí)完成送院治療任務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。c.若因乙方原因?qū)е录追饺松戆踩艿酵{，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。①若乙方未按時(shí)完成送院治療任務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金。②若乙方導(dǎo)致甲方人身安全受到威脅，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。③若雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第五條合同解除a.本合同自簽訂之日起生效，有效期為一年。b.合同期滿前一個(gè)月，雙方應(yīng)協(xié)商續(xù)簽事宜。c.在合同有效期內(nèi)，任何一方有權(quán)解除合同，但應(yīng)提前一個(gè)月書面通知對(duì)方。①若甲方解除合同，乙方有權(quán)要求甲方支付已發(fā)生費(fèi)用的50%作為違約金。②若乙方解除合同，乙方應(yīng)退還甲方已支付的全部費(fèi)用。③合同解除后，雙方應(yīng)相互配合，妥善處理相關(guān)事宜。第六條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。c.訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。①雙方應(yīng)積極協(xié)商，尋求合理解決方案。②若協(xié)商不成，雙方應(yīng)依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。③訴訟期間，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同約定的義務(wù)。第七條其他a.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。c.本合同自簽訂之日起生效。甲方代表簽字：__