不完全脊髓損傷護(hù)理查房

不完全脊髓損傷護(hù)理查房2025/1/21脊髓損傷概述在發(fā)達(dá)國家，脊髓損傷的發(fā)生率大約為13.3-45.9人/百萬人/年上海1991年統(tǒng)計的脊髓損傷發(fā)生率為34.3人/百萬人北京2002年脊髓損傷發(fā)病率為60人/百萬人在美國，由于脊髓損傷所導(dǎo)致的社會經(jīng)濟(jì)損失大約為80億美元/年。針對脊髓損傷的預(yù)防、治療和康復(fù)已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的一大課題。2025/1/21脊髓損傷臨床表現(xiàn)1、中央性脊髓損傷綜合征2、脊髓半切綜合征3、前側(cè)脊髓綜合征4、脊髓后方損傷綜合征5、馬尾—圓錐損傷綜合征2025/1/21中央性脊髓損傷綜合征是最常見的不全損傷，癥狀特點為：上肢與下肢的癱瘓程度不一，上肢重下肢輕，或者單有上肢損傷。在損傷節(jié)段平面以下，可有感覺過敏或感覺減退；也可能人觸覺障礙及深感覺障礙。有的出現(xiàn)膀胱功能障礙。其恢復(fù)過程是：下肢運動功能首先恢復(fù)，膀胱功能次之，最后為上肢運動功能，而以手指功能恢復(fù)最慢。感覺的恢復(fù)則沒有一定順序。2025/1/21脊髓半切綜合征也稱Brown-Sequard綜合征，損傷水平以下，同側(cè)肢體運動癱瘓和深感覺障礙，而對側(cè)痛覺和溫度覺障礙，但觸覺功能無影響。由于一側(cè)骶神經(jīng)尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓節(jié)段受傷，同側(cè)顏面、頭頸部可有血管運動失調(diào)征象和Horner綜合征，即瞳孔縮小、瞼裂變窄和眼球內(nèi)陷。此種單側(cè)脊髓的橫貫性損害綜合征好發(fā)于胸段，而腰段及骶段則很少見。2025/1/21前側(cè)脊髓綜合征可由脊髓前側(cè)被骨片或椎間盤壓迫所致，也可由中央動脈分支的損傷或被壓所致。脊髓灰質(zhì)對缺血比白質(zhì)敏感，在損傷、壓迫或缺血條件下，前角運動神經(jīng)細(xì)胞較易發(fā)生選擇性損傷。它好發(fā)于頸髓下段和胸髓上段。在頸髓，主要表現(xiàn)為四肢癱瘓，在損傷節(jié)段平面以下的痛覺、溫覺減退而位置覺、震動覺正常，會陰部和下肢仍保留深感覺和位置覺。在不全損傷中，其預(yù)后最壞。2025/1/21脊髓后方損傷綜合征多見于頸椎于過伸位受傷者，系脊髓的后部結(jié)構(gòu)受到輕度挫傷所致。脊髓的后角與脊神經(jīng)的后根亦可受累，其臨床癥狀以感覺喪失為主，亦可表現(xiàn)為神經(jīng)刺激癥狀，即在損傷節(jié)段平面以下有對稱性頸部、上肢與軀干的疼痛和燒灼感。2025/1/21馬尾—圓錐損傷綜合征由馬尾神經(jīng)或脊髓圓錐損傷所致，主要病因是胸腰結(jié)合段或其下方脊柱的嚴(yán)重?fù)p傷。臨床特點：①支配區(qū)肌肉下運動神經(jīng)元癱瘓，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓；②因神經(jīng)纖維排列緊密，故損傷后其支配區(qū)所有感覺喪失②骶部反射部分或全部喪失，膀胱和直腸呈下運動神經(jīng)元癱瘓，因括約肌張力降低，出現(xiàn)大小便失禁。馬尾損傷程度輕時可和其他周圍神經(jīng)一樣再生，甚至完全恢復(fù)．但損傷重或完全斷裂則不易自愈。2025/1/21神經(jīng)功能分級Frankel分級：1969年由Frankel提出將損傷平面以下感覺和運動存留情況分為五個級別，該方法對脊髓損傷的程度進(jìn)行了粗略的分級,對脊髓損傷的評定有較大的實用價值,但對脊髓圓椎和馬尾損傷的評定有其一定缺陷,缺乏反射和括約肌功能判斷,尤其是對膀胱、直腸括約肌功能狀況表達(dá)不夠清楚。常見并發(fā)癥一、排尿障礙二．體溫異常三、壓瘡四、呼吸困難與肺部并發(fā)癥五、排便障礙六、痙攣

……2025/1/21病歷匯報一般資料姓名王某某性別女年齡56歲婚姻已婚入院時間2016-05-062025/1/21病史主訴：摔傷致四肢活動不利40余天現(xiàn)為進(jìn)一步康復(fù)就診我科2025/1/21病史現(xiàn)病史：全麻下行椎后路椎板減壓+側(cè)塊螺釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)術(shù)后既往史：既往體健一般檢查入院時情況：T36.4℃P72次/分R18次/分Bp104/61mmHg神志清，精神差。帶入保留導(dǎo)尿一根，在位通暢大便2～3天一次，質(zhì)硬，需開塞露引出入院診斷：1.不完全性脊髓損傷（C4，F(xiàn)rankelC級）(1).四肢癱

(2).神經(jīng)源性膀胱

（3）神經(jīng)源性直腸

2025/1/21輔助檢查勁椎+胸椎+頭顱CT①C2、3、5、6骨折；②顱底骨折；2025/1/21入院評估球肛門反射（+）雙上肢肌力2級,其余肌力0級坐立位平衡0級Braden評分：10分ADL評定（Barthel指數(shù)）：0分患者膀胱充盈時血壓160/90mmHg2025/1/21入院評估實驗室及器械檢查:尿隱血(-),白細(xì)胞（-）拔除尿管泌尿系超聲示：膀胱壁毛糙，雙腎未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張尿流動力學(xué)2025/1/21治療藥物：健胃消食口服液、奧氮平、莫沙必利康復(fù)治療：中頻、MOTO、直立床、手法、ADL訓(xùn)練護(hù)理診斷潛在的1.皮膚完整性受損2.深靜脈血栓3.感染4.直立性低血壓現(xiàn)存的1.焦慮2.排尿形態(tài)的改變3.軀體移動障礙4.自理能力缺陷5.排便形態(tài)的改變6.自主神經(jīng)異常反射2025/1/21焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者3天內(nèi)焦慮明顯減輕，能說出焦慮的原因護(hù)理措施：評估和了解患者產(chǎn)生焦慮的原因遵醫(yī)囑按時給予抗焦慮藥物加強(qiáng)康復(fù)知識及康復(fù)預(yù)后的宣教向患者介紹成功病例以激發(fā)他康復(fù)的信心加強(qiáng)與患者家屬的溝通，幫助患者能得到有效的家庭情感支持。2025/1/21排尿形態(tài)的改變護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者正確排空膀胱，無并發(fā)癥護(hù)理措施：飲水計劃：每日飲水量控制在1500-2000ml左右（包括輸液量、所有湯、飲料等液體）。飲水時間可以與三餐同時，早餐時飲水500ml、中晚餐因輸液每餐100ml，三餐飲食不宜過咸。如三餐以外時間口渴，以少量飲水為宜。晚上20:00以后盡量少喝水2025/1/21排尿形態(tài)的改變根據(jù)自行排尿、殘余尿的量間歇性導(dǎo)尿的導(dǎo)尿頻率為每日3次導(dǎo)尿完畢時，拔管要慢，到達(dá)膀胱頸部時，稍做停頓，使全部尿液引出，達(dá)到真正的膀胱排空。2025/1/21軀體移動障礙、自理能力缺陷護(hù)理目標(biāo)：患者ADL一月內(nèi)增加5分護(hù)理措施：基礎(chǔ)護(hù)理專科護(hù)理2025/1/21排便形態(tài)的改變護(hù)理目標(biāo)：住院期間協(xié)助并指導(dǎo)能規(guī)律大便并學(xué)會正確使用開塞露護(hù)理措施：訓(xùn)練規(guī)律排便，定時排便腹部環(huán)形按摩直腸刺激加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，多食新鮮蔬菜、水果增加膳食纖維必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。2025/1/21自主神經(jīng)異常反射護(hù)理目標(biāo)：住院期間能及時發(fā)現(xiàn)并處理自主神經(jīng)異常反射護(hù)理措施：告知患者及家屬自主神經(jīng)異常反射臨床表現(xiàn)直立坐、提升頭部減輕血壓上升

松開緊身衣，彈力襪，腰帶

排空膀胱、解除嵌塞糞便

使用抗高血壓藥物

每2-5分鐘監(jiān)測血壓和心率2025/1/21皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)：住院期間無壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：動態(tài)評估壓瘡風(fēng)險，制定壓瘡預(yù)防措施，警示標(biāo)識。建立翻身卡，訓(xùn)練轉(zhuǎn)移后檢查皮膚，督促執(zhí)行。骨突出加墊軟枕預(yù)防受壓。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)大小便