醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 護(hù)士講課課題課件

主要內(nèi)容呼吸系統(tǒng)的健康評估心血管系統(tǒng)的健康評估神經(jīng)系統(tǒng)的健康評估消化系統(tǒng)的健康評估健康評估的分類年齡或生長階段新生兒兒童和青少年成人老人性別女性健康男性健康社會單元個人健康家庭健康社區(qū)健康健康評估的組成部分獲取病歷現(xiàn)主訴既往健康史以前的手術(shù)既往精神健康個人史藥物和過敏史生理檢查檢查技術(shù)：望/觸/叩/聽檢查方式：頭-足，系統(tǒng)式：心血管/呼吸/神經(jīng)/腎臟心理及社會性的評估心理性/社會性/相互依賴性高級護(hù)理的組成部分基本的健康評估臨床診斷性技能心電圖胸片動脈血?dú)馄胀ǖ幕?yàn)檢查分析臨床監(jiān)測性技能血流動力學(xué)監(jiān)測呼吸監(jiān)測和SpO2或ETCO2監(jiān)測神經(jīng)監(jiān)測和ICP監(jiān)測

呼吸系統(tǒng)的健康評估胸部解剖胸部解剖（前方，后方）胸部輪廓肺部結(jié)構(gòu)一般性呼吸系統(tǒng)的評估呼吸形式呼吸頻率呼吸困難是否是否使用輔助呼吸肌三凹征：當(dāng)上呼吸道部分梗阻時，氣流進(jìn)入肺中不暢，胸內(nèi)負(fù)壓極度增高出現(xiàn)鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱“三凹征”。氧合和通氣是否足夠ABG；SpO2；潮氣末CO2是否需要氧氣治療氧氣面罩；無創(chuàng)通氣是否需要通氣治療IPPV施行身體檢查的一般原則（一般原則）安靜的環(huán)境充足的光線仰臥位頭抬高30度施行身體檢查的一般原則（上呼吸道的檢查）杵狀指檢查口腔嘴唇牙齒舌頭粘膜氣管移位施行身體檢查的一般原則（胸部檢查）望診胸廓損傷胸廓形狀異常呼吸模式施行身體檢查的一般原則（胸部檢查）觸診腫塊或壓痛胸廓兩側(cè)擴(kuò)張是否對稱觸覺語顫施行身體檢查的一般原則（胸部檢查）觸診腫塊或壓痛胸廓兩側(cè)擴(kuò)張是否對稱觸覺語顫施行身體檢查的一般原則（胸部檢查）叩診共振感增強(qiáng)：氣胸/肺氣腫減低：胸膜滲出物，胸壁增厚，胸膜粘連，肺纖維化鼓音：氣體在胃中施行身體檢查的一般原則（胸部檢查）聽診正常呼吸音：輕柔的，廣泛的，平穩(wěn)的，低調(diào)，氣道中的吹風(fēng)樣聲音類型：支氣管呼吸音（大氣道），氣管肺泡呼吸音（中等氣道），肺泡呼吸音（小氣道）異常呼吸音：增強(qiáng)：肺實(shí)變減低：氣胸，肺萎陷，胸腔積液呼吸附加音：羅音，鼾音，喘息音。聯(lián)合委員會命名：尖銳肺泡音（小氣道），喘鳴音語音共鳴心血管系統(tǒng)的健康評估

循環(huán)系統(tǒng)評估心率心律血壓尿量17兒童的正常心率范圍年齡清醒時平均值睡眠時出生-3月85-20514080-1603月-2歲100-19013075-1602歲-10歲60-1408060-90>10歲60-1007550-9018兒童的正常心率范圍年齡清醒時平均值睡眠時出生-3月85-20514080-1603月-2歲100-19013075-1602歲-10歲60-1408060-90>10歲60-1007550-9019兒童的正常血壓范圍年齡收縮壓mmHg舒張壓mmHg早產(chǎn)兒39-5916-36新生兒（96小時）60-9020-60嬰兒（6個月）87-10553-66幼兒（2歲）95-10553-66學(xué)齡期（7歲）97-11257-71青少年（15歲）112-12866-80>1歲兒童正常收縮壓的中位數(shù)（第50百分位）公式：90mmHg+(2×年齡歲)20兒童的正常血壓年齡收縮壓mmHg舒張壓mmHg早產(chǎn)兒39-5916-36新生兒（96小時）60-9020-60嬰兒（6個月）87-10553-66幼兒（2歲）95-10553-66學(xué)齡期（7歲）97-11257-71青少年（15歲）112-12866-80>1歲兒童正常收縮壓的中位數(shù)（第50百分位）公式：90mmHg+(2×年齡歲)21毛細(xì)血管再充盈時間溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時間應(yīng)小于2秒22尿量正常:1-2mL/kg/hr低灌注：<1ml/kg/hr需要留置導(dǎo)尿管精確持續(xù)監(jiān)測時實(shí)尿量(每半小時或一小時尿量)膀胱內(nèi)存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況

腎臟低灌注神經(jīng)系統(tǒng)的健康評估使用GCS目的評估清醒程度監(jiān)測清醒情況的轉(zhuǎn)變使用GCS三個方面：睜眼反應(yīng)（E），語言反應(yīng)（V），運(yùn)動反應(yīng)（M）E：

4-自發(fā)睜眼

3-呼喚睜眼

2-刺激睜眼

1-無睜眼V：5-正常交談

4-言語錯亂

3-答案不當(dāng)

2-答案不清

1-無發(fā)音M：

6-按吩咐動作

5-對疼痛刺激定位反應(yīng)

4-對疼痛刺激屈曲反應(yīng)

3-異常屈曲(去皮層狀態(tài))

2-異常伸展(去腦狀態(tài))

1-無反應(yīng)

評估活動反應(yīng)技巧評估患者跟隨指令的能力口頭命令劇痛的刺激掐捏肩膀肌肉掐捏手臂內(nèi)側(cè)按壓胸骨按壓眶上神經(jīng)掐捏耳垂評估瞳孔的反應(yīng)大小形狀對光反應(yīng)評估活動反應(yīng)技巧肌力的評估

0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動Ⅱ級可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力

Ⅲ級能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級運(yùn)動自如評估活動反應(yīng)技巧鎮(zhèn)靜評分

1-緊張，激動，掙扎

2-合作，定位，安靜

3-鎮(zhèn)靜，但對指令有反應(yīng)

4-睡著，但對刺激反應(yīng)快

5-睡著，但對刺激反應(yīng)遲緩

6-沒有反應(yīng)

消化系統(tǒng)的健康評估腸鳴音正常4-6次/分減弱亢進(jìn)備用工具&資料消化系統(tǒng)的健康評估評估活動反應(yīng)技巧肌力的評估

0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動Ⅱ級可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力

Ⅲ級能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱Ⅴ級運(yùn)動自如健康評估的組成部分獲取病歷現(xiàn)主訴既往健康史以前的手術(shù)既往精神健康個人史藥物和過敏史生理檢查檢查技術(shù)：望/觸/叩/聽檢查方式：頭-足，系統(tǒng)式：心血管/呼吸/神經(jīng)/腎臟心理及社會性的評估心理性/社會性/相互依賴性

呼吸系統(tǒng)的健康評估一般性呼吸系統(tǒng)的評估呼吸形式呼吸頻率呼吸困難是否是否使用輔助呼吸肌三凹征：當(dāng)上呼吸道部分梗阻時，氣流進(jìn)入肺中不