正畸收費合同模板

正畸收費合同模板合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________法定代表人：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、合同主體1.甲方（醫(yī)療機構）信息甲方作為一家合法的醫(yī)療機構，具備提供正畸治療服務的資質和能力。甲方的詳細信息如上述所填，將為乙方提供專業(yè)的正畸治療服務。2.乙方（患者）信息乙方為需要接受正畸治療的患者，自愿選擇甲方作為治療機構。乙方的個人信息如上述所填，應如實提供相關信息，并配合甲方進行治療。二、正畸服務內容1.正畸治療方案甲方將根據(jù)乙方的口腔狀況和需求，制定個性化的正畸治療方案。該方案將包括治療的具體步驟、使用的矯治器類型、治療時間等內容。甲方將在初診時向乙方詳細解釋治療方案，并根據(jù)乙方的意見進行調整。2.治療目標及預期效果通過正畸治療，甲方旨在改善乙方的牙齒排列、咬合關系和面部美觀。具體的治療目標將根據(jù)乙方的個體情況而定，預期效果將在治療方案中明確說明。但是正畸治療的效果可能會受到多種因素的影響，如乙方的配合程度、口腔健康狀況等，甲方將盡力達到預期效果，但不能保證完全達到乙方的理想狀態(tài)。三、收費標準及支付方式1.總費用明細乙方所需支付的正畸治療總費用為人民幣__________元（大寫__________元整）。該費用包括初診費、治療費、矯治器費用、復診費等各項費用。具體費用明細如下：初診費：人民幣__________元治療費：人民幣__________元矯治器費用：人民幣__________元復診費：人民幣__________元（每次復診費用為人民幣__________元，預計復診次數(shù)為__________次）2.付款方式及時間節(jié)點乙方應按照以下方式和時間節(jié)點支付費用：簽訂本合同后，乙方應支付定金人民幣__________元（大寫__________元整），該定金將在總費用中予以扣除。初診后，乙方應支付治療費用的______%，即人民幣__________元（大寫__________元整）。矯治器安裝后，乙方應支付矯治器費用的______%，即人民幣__________元（大寫__________元整）。每次復診時，乙方應支付當次復診費用。治療結束后，乙方應支付剩余費用。四、治療時間安排1.初診時間雙方約定初診時間為______年______月______日，乙方應按時到達甲方指定地點進行初診。2.治療周期預估根據(jù)乙方的口腔狀況和治療方案，預計整個正畸治療周期為______個月。但是實際治療周期可能會因乙方的個體差異和治療進展情況而有所變化。3.復診時間安排甲方將根據(jù)乙方的治療進展情況，安排復診時間。一般情況下，復診時間間隔為______個月。甲方將提前通知乙方復診時間，乙方應按時前來復診。如乙方未能按時復診，可能會影響治療效果，且乙方應承擔相應的責任。五、雙方權利與義務1.甲方權利與義務（1）甲方有權根據(jù)乙方的口腔狀況和需求，制定合理的正畸治療方案，并有權根據(jù)治療進展情況進行調整。（2）甲方有權要求乙方按時支付治療費用，如乙方逾期未支付，甲方有權暫停治療或解除合同。（3）甲方應按照治療方案為乙方提供專業(yè)的正畸治療服務，保證治療質量和安全。（4）甲方應向乙方如實告知治療過程中可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥，并采取相應的預防措施。（5）甲方應保護乙方的個人隱私，不得泄露乙方的個人信息和治療資料。2.乙方權利與義務（1）乙方有權了解自己的口腔狀況和治療方案，有權對治療方案提出意見和建議。（2）乙方有權要求甲方提供優(yōu)質的正畸治療服務，如對治療服務不滿意，有權向甲方提出投訴和建議。（3）乙方應按時支付治療費用，如逾期未支付，應按照合同約定承擔違約責任。（4）乙方應配合甲方進行治療，如按時就診、遵守治療注意事項等。如因乙方不配合治療導致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應承擔相應的責任。（5）乙方應如實向甲方提供自己的口腔健康狀況和病史等信息，如因乙方隱瞞信息導致治療出現(xiàn)問題，乙方應承擔相應的責任。六、醫(yī)療風險與責任1.風險告知正畸治療是一種較為復雜的醫(yī)療行為，可能會出現(xiàn)一些風險和并發(fā)癥，如牙齒松動、牙齦炎癥、矯治器損壞等。甲方將在治療前向乙方詳細告知這些風險和并發(fā)癥，并采取相應的預防措施。但是盡管甲方采取了預防措施，仍不能完全避免這些風險和并發(fā)癥的發(fā)生。2.責任承擔范圍（1）如因甲方的過錯導致乙方在治療過程中受到損害，甲方應承擔相應的賠償責任。但甲方的賠償責任應以乙方實際受到的損失為限，且不超過甲方收取的治療費用總額。（2）如因乙方自身的原因（如不配合治療、隱瞞病史等）導致治療出現(xiàn)問題或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應承擔相應的責任，甲方不承擔賠償責任。（3）如因不可抗力等不可預見、不可避免的原因導致治療無法進行或出現(xiàn)問題，雙方應根據(jù)不可抗力的影響程度協(xié)商解決。七、保密條款1.雙方保密義務雙方同意對在合同履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密和個人隱私等信息予以保密，不得向任何第三方披露。2.保密期限本合同的保密期限為自合同生效之日起______年。八、違約責任1.甲方違約責任（1）如甲方未按照合同約定為乙方提供正畸治療服務，應承擔相應的違約責任，退還乙方已支付的費用，并按照合同約定支付違約金。（2）如甲方泄露乙方的個人隱私或治療資料，應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此受到的損失。2.乙方違約責任（1）如乙方未按照合同約定支付治療費用，應按照逾期金額的______%向甲方支付違約金。如逾期超過______天，甲方有權解除合同，并要求乙方支付已完成治療部分的費用。（2）如乙方違反治療注意事項或不配合治療，導致治療效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方應承擔相應的責任，并支付額外的治療費用。九、爭議解決方式1.協(xié)商解決雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向合同簽訂地的人民調解委員會申請調解。2.仲裁或訴訟選擇如經調解仍無法解決爭議，雙方同意選擇以下第______種方式解決：（1）向______仲裁委員會申請仲裁；（2）向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、通知與送達1.通知方式雙方同意以書面通知為主要通知方式，包括但不限于郵寄、郵件等。通知的送達地址以本合同中雙方填寫的聯(lián)系地址為準。2.送達地址確認雙方確認本合同中填寫的聯(lián)系地址為有效的送達地址，如一方需要變更送達地址，應提前______天書面通知對方。如因一方提供的送達地址不準確或未及時通知對方變更送達地址，導致通知無法送達的，由該方承擔相應的法律后果。十一、合同變更與解除1.變更條件與程序本合同的任何變更或補充須經雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。2.解除條件與程序（1）雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。（2）如乙方未按照合同約定支付治療費用，甲方有權解除本合同，并要求乙方支付已完成治療部分的費用。（3）如乙方違反治療注意事項或不配合治療，導致治療無法進行或出現(xiàn)嚴重后果，甲方有權解除本合同，且乙方應承擔相應的責任。（4）如因不可抗力等不可預見、不可避免的原因導致本合同無法履行，雙方可以協(xié)商解除本合同。十二、不可抗力1.不可抗力定義本合同中所稱的不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災害、戰(zhàn)爭、行為等。2.不可抗力的影響及處理如因不可抗力導致本合同無法履行或部分無法履行，雙方應根據(jù)不可抗力的影響程度協(xié)商解決。如不可抗力導致合同履行遲延，雙方應協(xié)商順延履行期限。如不可抗力導致合同無法履行，雙方應協(xié)商解除合同，并按照公平原則處理雙方的權利和義務。十三、附則1.合同份數(shù)本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.合同生效條件本合同自雙方簽字（或蓋章）之日