HP感染診斷和治療

幽門螺旋桿菌感染診斷和治療

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院全科醫(yī)學科中國HP感染率：40%-90%，平均59%世界范圍內(nèi)的HP感染的發(fā)生率HP感染與消化系統(tǒng)疾病親密有關(guān)所有的HP感染者均會發(fā)展成胃炎——胃竇為主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者發(fā)展成消化性潰瘍HP感染者發(fā)生胃癌和低度惡性黏膜有關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤的風險較未感染人群增高了2-6倍世界胃腸病學組織（WGO-OMGE）臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺旋桿菌感染.胃腸病學，；12（1）：40-52HP感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎縮型胃炎腸上皮化生不經(jīng)典增生胃癌HP感染與其他疾病不明原因缺鐵性貧血（IDA）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）自身免疫性胃炎（AIG）維生素B12缺乏與心腦血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的關(guān)系我國對HP診斷的共識經(jīng)歷了四次

修訂海南會議提出了《我國對Hp若干問題的共識意見—海南共識》安徽桐城會議提出《第二次全國Hp感染處理共識意見—桐城共識》廬山會議提出《第三屆全國Hp感染處理共識意見（簡稱廬山共識）》江西井岡山會議提出《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識匯報》桐城會議提出的HP根除指征廬山會議提出的HP根除指征江西井岡山會議提出的HP根除指征幾次共識重要的區(qū)別點將GERD排除在根治Hp的指征外GERD：根除Hp不是治療GERD，因此將GERD列入根除Hp指征不符合邏輯部分研究認為根除Hp有也許增長GERD和食管腺癌的發(fā)生危險性對于需要長期接受PPI治療的GERD患者，應(yīng)接受根除Hp治療（Hp陽性的GERD患者長期服用PPI可增長胃體萎縮發(fā)生的危險性，進而增長胃癌的發(fā)生危險）

幾次共識重要的區(qū)別點將特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因的缺鐵性貧血添加至Hp感染根除的指征

大量臨床實踐表明根除Hp可治愈部分ITP、IDA患者

ITP、IDA：這2項已作為Masstricht-3的根除指征Hp感染也許引起ITP的原因HP感染產(chǎn)生空包毒素（VacA），VacA通過其介導的免疫反應(yīng)，破壞機體免疫的自穩(wěn)狀態(tài)，誘導ITP的發(fā)生。細胞毒素有關(guān)基因A（CagA）陽性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗體存在。而CagA是一種親水性的細菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推測也許通過免疫途徑引起ITP發(fā)病。Hp感染也許引起IDA的機制繼發(fā)于糜爛性胃炎的不明原因的血液丟失繼發(fā)于慢性胃體胃炎所致高胃酸缺乏引起的鐵吸取減少由于細菌對鐵攝入和運用增長鐵的消耗根除Hp可逆轉(zhuǎn)無癥狀胃炎病人的IDA，并提高口服鐵吸取無法解釋的IDA和ITP病人，提議行Hp感染的檢查和治療Hp感染在其他腸外疾病暫無明確證明的證據(jù)Hp感染的診斷1.侵襲性措施侵入性檢測措施：依賴于胃鏡活檢-迅速尿素酶試驗（RUT）-胃黏膜直接涂片染色鏡檢-胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍染色、免疫組化染色）-細菌培養(yǎng)-基因檢測措施（如PCR、寡核苷酸探針雜交等）-免疫檢測尿素酶（IRUT）Hp感染的診斷2.非侵入性措施非侵入性檢測措施：不依賴內(nèi)鏡檢查-13C或14C尿素呼氣試驗（UBT）-15N尿氨排泄試驗-糞便Hp抗原檢測-血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測-基因芯片和蛋白芯片檢測

常用Hp檢測措施的敏感性及特異性Hp感染的檢測治療前治療后基于活檢標本檢測尿素呼氣試驗迅速尿素酶試驗病理切片染色Hp培養(yǎng)尿素呼氣試驗糞便抗原試驗三項之一陽性：感染糞便抗原試驗迅速尿素酶試驗三項之一陰性：根除實行中需注意的問題證明與否根除，應(yīng)在治療結(jié)束至少4周后進行，檢測前停用抗生素、鉍劑和某些有抗菌作用的中藥至少4周，停用抑酸劑2周應(yīng)用的檢測試劑和措施需通過驗證，檢測成果的精確性受操作人員和操作措施影響血清學檢測仍是流行病學調(diào)查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測合用于小朋友Hp感染的流行病學調(diào)查實行中需注意的問題血清學在如下狀況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤殘胃者用迅速尿素酶試驗，組織切片措施或糞便抗原試驗檢測胃黏膜有活動性炎癥高度提醒Hp感染；活動性消化性潰瘍者排除服用NSAID/阿司匹林后，Hp感染也許性>95%。在此狀況下，如檢測陰性，應(yīng)高度懷疑假陰性根除治療推薦要點四聯(lián)療法：鉍劑+PPI+2種抗生素優(yōu)化后，推薦4種方案方案不分一線、二線療程：10天或14天推薦的根除Hp方案鉍劑+PPI阿莫西林克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星阿莫西林呋喃唑酮四環(huán)素甲硝唑四環(huán)素呋喃唑酮替代推薦的四聯(lián)方案抗菌藥物劑量

和使用方法實行中需注意的問題1.強調(diào)個體化治療：適應(yīng)癥、既往抗生素應(yīng)用史、藥物過敏或不良反應(yīng)史、吸煙、伴隨疾病、年齡2、治療前停服PPI不少于2周，停服抗生素、鉍劑不少于4周；如是補救治療，提議間隔2-3個月。3.告知根除方案潛在不良反應(yīng)和服藥依從的重要性4.選用作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑等，可提高根除率根除治療推薦要點四聯(lián)療法：鉍劑+PPI+2種抗生素優(yōu)化后，推薦4種方案方案不分一線、二線療程：10天或14天二次治療失敗后，“踩剎車”Hp根治失敗原因1.Hp菌株原因?qū)股啬退巃.甲硝唑50-100%（平均75.6%），上海和湖北兩地，Hp對甲硝銼的耐藥率達100%，山東約50%，提醒Hp耐藥狀況存在地區(qū)差異b.克拉霉素0-40%（平均27.6%）c.阿莫西林0-2.7%

Hp根治失敗原因Hp定值部位與密度a.定植于細胞內(nèi)及胃底部、胃竇胃體交界處的Hp不易被根除b.當胃內(nèi)定值的細菌量多時，巨大的細菌負荷會產(chǎn)生接種物效應(yīng)，形成一層具有保護作用的生物被膜，隔斷細菌與抗生素的接觸，導致治療失敗不一樣Hp菌株的混合感染同一患者也許感染一株/種以上的Hp菌株，不一樣的Hp菌株，其對抗生素的耐藥性也許不一樣Hp根治失敗原因2.宿主原因宿主依從性差，未規(guī)范服藥宿主也許存在Hp的口腔內(nèi)感染家庭內(nèi)組員存在密集感染，或者親密接觸者存在Hp感染，患者根治后復(fù)發(fā)肝臟微粒體細胞色素P450（CYP）2C19基因的多態(tài)性，導致不一樣患者對PPI制劑的敏感性不一樣Hp根治失敗原因3.醫(yī)源性原因

藥物的選擇不妥劑量局限性Hp根治失敗后的方略1.延長治療療程既有國內(nèi)外多項研究證明延長療程增長Hp根治率，10-14天的療程Hp根除率明顯高于老式的7天療程，但無任何證據(jù)證明超過2周的療程可以深入提高Hp的根除率，相反有數(shù)據(jù)證明深入延長療程只會增長藥物的不良反應(yīng)。2.增長藥物劑量重要是指增長PPI制劑的用量，多項薈萃分析證明增長PPI劑量可提高Hp根除率。PPI制劑用量增長至原則劑量的2倍；療效可靠且安全。療效的提高與PPI制劑升高胃內(nèi)PH值，增長部分抗生素的療效有關(guān)。Hp根治失敗后的方略3.使用高效PPI制劑PPI種類的不一樣及參與PPI代謝的細胞色素氧化酶P450（CYP）2C19基因多態(tài)性所致的PPI代謝速率的不一樣，個體間胃內(nèi)pH值會有較大差異。選用受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可在一定程度上提高殺菌的療效。（埃索美拉唑>雷貝拉唑>蘭索拉唑>奧美拉唑）4.選用耐藥性低的抗生素作為根治方案用藥阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮的耐藥性較低，應(yīng)作為首選藥物，喹諾酮類藥物也可選擇，部分地區(qū)耐藥性較高。初次根治失敗后不適宜選用同種藥物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等藥物。Hp根治失敗后的方略5.Hp根治失敗后可考慮行藥敏試驗，根據(jù)藥敏成果選用抗生素。6.對持續(xù)治療失敗者，提議間隔3-6個月之后再進行Hp根除治療。7.開發(fā)抗Hp新藥，努力研制Hp疫苗。Hp感染診斷原則細菌培養(yǎng)、迅速尿素酶試驗、尿素呼吸試驗、使