《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年人健康分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》

ICS03.080.99

CCSA12

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/NAHIEMXXXXX—XXXX

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年人健康分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（報(bào)批稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

全國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)發(fā)布

1

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年人健康分層評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1范圍

本文件規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人系統(tǒng)性評(píng)估的術(shù)語(yǔ)和定義、評(píng)估信息來

源、建檔渠道、質(zhì)量控制及更新、評(píng)估量表、分層評(píng)估流程、分層評(píng)估后服務(wù)推

薦項(xiàng)目。

本文件適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人系統(tǒng)性評(píng)估的服務(wù)與管理，其他機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)

行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其

中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文

件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

MZ/T039老年人能力評(píng)估

DB41/T1299—2016老年人健康能力評(píng)估

國(guó)衛(wèi)基層發(fā)（2017）13號(hào)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

老年人

65歲及以上的人群。

[來源：國(guó)衛(wèi)基層發(fā)（2017）13號(hào)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）]

3.2

健康能力

個(gè)體順利完成一定活動(dòng)的本領(lǐng)，是達(dá)成一項(xiàng)目標(biāo)或者任務(wù)體現(xiàn)出來的主觀條

件和水平，包括完成活動(dòng)的具體行為方式，以及順利完成一定活動(dòng)所必需的生理

狀況、心理特征和社會(huì)適應(yīng)性。

[來源：DB41/T1299—2016老年人健康能力評(píng)估]

5

3.3

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求

對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)、健康管理服務(wù)、生活照料服務(wù)的需要情況。

3.4

分層評(píng)估

針對(duì)老年人健康和醫(yī)養(yǎng)需求相關(guān)的指標(biāo)，從基本信息、生活習(xí)慣、自理能力、查體指

標(biāo)、檢驗(yàn)指標(biāo)的維度進(jìn)行全面的評(píng)估，并進(jìn)行分層。

3.5

評(píng)估人員

醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師，取得相應(yīng)“臨床醫(yī)學(xué)“護(hù)理學(xué)”“康復(fù)治療學(xué)”學(xué)位，并獲得

從業(yè)資格。評(píng)估前需接受相關(guān)培訓(xùn)并通過考核。

3.6

評(píng)估室

經(jīng)醫(yī)療或養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立的、用于提供老年人評(píng)估服務(wù)的專門場(chǎng)所。評(píng)估室內(nèi)物品

滿足評(píng)估需要，不應(yīng)放置與評(píng)估無(wú)關(guān)的物品。評(píng)估室內(nèi)或室外有連續(xù)的臺(tái)階和帶有扶手的通

道，可供評(píng)估使用。樓梯、臺(tái)階各級(jí)踏步應(yīng)均勻一致、平整、防滑。

[來源：GB/T42195-2022老年人能力評(píng)估規(guī)范]

4評(píng)估信息來源

4.1《國(guó)家基本居民健康檔案》

4.2《老年人體檢冊(cè)》

[來源：國(guó)衛(wèi)基層發(fā)（2017）13號(hào)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）]

5建檔渠道、質(zhì)量控制及更新

5.1通過到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)、入戶隨訪、互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)三個(gè)渠道建立檔案

5.2對(duì)于各個(gè)渠道建立的健康檔案建立電子化數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)異常值、缺項(xiàng)進(jìn)行補(bǔ)錄。

5.3伴隨每年一次的老年人免費(fèi)健康體檢數(shù)據(jù)進(jìn)行更新

5.4老年人自行前往各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)形成新的健康數(shù)據(jù)，隨時(shí)更新

6評(píng)估量表

6

6.1分層指標(biāo)

6.1.1健康狀況

您是否經(jīng)醫(yī)院確診，患有下方所示疾病

□腦缺血（腦梗），發(fā)作次，首發(fā)時(shí)間年__月，最后發(fā)作時(shí)間年__月

□腦出血（腦溢血），發(fā)作次，首發(fā)時(shí)間年__月，最后發(fā)作時(shí)間年__月

腦中風(fēng)

□短暫性腦缺血（TIA），發(fā)作次，首發(fā)時(shí)間年__月，最后發(fā)作時(shí)間年__月

□蛛網(wǎng)膜下腔出血

□心肌梗死發(fā)生次，首發(fā)時(shí)間年__月，最后發(fā)作時(shí)間年__月

心臟疾病

□冠心病□心絞痛□冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建□充血性心力衰竭□心前區(qū)疼痛

腎臟疾病□腎功能衰竭

6.1.2生活習(xí)慣

○從不○偶爾○經(jīng)?！鹈刻臁鸾渚疲ń渚颇挲g歲）

您當(dāng)前飲酒情況的描述是：（若“從不”則不需填2-5題，若“戒酒”則按戒酒前情況填寫下面幾

題）

○從不○偶爾○經(jīng)?！鹨呀錈煟ㄈ簟皬牟弧眲t不需填2-4題，若

您當(dāng)前吸煙情況的描述：

“已戒煙”則按戒煙前情況填寫2-4題）

6.1.3生活自理能力

生評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容程度等級(jí)

活與評(píng)分可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分

自（1）進(jìn)餐：使

需要協(xié)助，如切

理用餐具將飯菜送獨(dú)立完成-完全需要幫助（5

碎、攪拌食物等

能入口、咀嚼、吞（0分）（0分）分）

（3分）

力咽等活動(dòng)

（2）梳洗：梳能獨(dú)立地洗頭、梳在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)?/p>

頭、洗臉、刷獨(dú)立完成頭、洗臉、刷牙、時(shí)間內(nèi)，能完成部完全需要幫助（7

牙、剃須洗澡等（0分）剃須等；洗澡需要分梳洗活動(dòng)（3分）

活動(dòng)協(xié)助（1分）分）

7

（3）穿衣：穿需要協(xié)助，在適當(dāng)

獨(dú)立完成—完全需要幫助（5

衣褲、襪子、鞋的時(shí)間內(nèi)完成部分

（0分）（0分）分）

子等活動(dòng)穿衣（3分）

不需協(xié)經(jīng)常失禁，在很多

（4）如廁：小偶爾失禁，但基本

助，可自提示和協(xié)助下尚能完全失禁，完全需

便、大便等活動(dòng)上能如廁或使用便

控（0如廁或使用便具要幫助（10分）

及自控具（1分）

分）（5分）

（5）活動(dòng)：站借助較小的外力或借助較大的外力才

獨(dú)立完成臥床不起，活動(dòng)完

立、室內(nèi)行走、輔助裝置能完成站能完成站立、行

所有活動(dòng)全需要幫助（10

上下樓梯、戶外立、行走、上下樓走，不能上下樓梯

（0分）分）

活動(dòng)梯等（1分）（5分）

總評(píng)分

生活自理能力○可自理（0～3分）○輕度依賴（4～8分）○中度依賴（9～18分)○不能自

自我評(píng)估理（≥19分）

6.1.4體檢結(jié)果

6.1.4.1查體結(jié)果

一般檢查檢查醫(yī)生：

左側(cè)/mmHg○服藥前○服藥后（注：

血壓血壓高出正常值者需測(cè)量雙

右側(cè)/mmHg側(cè)）

BMIKg/m2

認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)功能檢查檢查醫(yī)生：

第一步：醫(yī)生說出三件物品名稱：、、

認(rèn)知功能

第二步：老年人馬上復(fù)述1.能正確復(fù)述2.不能正確復(fù)述

粗篩

第三步：1分鐘后再?gòu)?fù)述1.能正確復(fù)述2.不能正確復(fù)述

情感狀態(tài)詢問老年人“最近心情怎么樣？”

粗篩1好2不怎么好3很不好

第一步：雙手放在腦后1.可以完成2.不能完成

運(yùn)動(dòng)能力

第二步：撿起地上物品1.可以完成2.不能完成

檢查

第三步：從椅子上站起，轉(zhuǎn)身，坐下1.可以完成2.不能完成

內(nèi)科檢查醫(yī)生：

心律1齊2不齊3絕對(duì)不齊

雜音1無(wú)2有

腹部壓痛1無(wú)2有

腹部包塊1無(wú)2有

8

肝大1無(wú)2有

脾大1無(wú)2有

6.1.4.2檢驗(yàn)結(jié)果

空腹血糖

低密度脂蛋白

甘油三酯

谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）

谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）

總蛋白

血清肌酐（umol/L）（）

血尿素氮（mmol/L）

血小板計(jì)數(shù)

白細(xì)胞數(shù)量

血紅蛋白含量

6.2分層標(biāo)準(zhǔn)

老年人健康分層評(píng)估具體流程為：在收錄老年人基本檔案信息后，首先判定其是否滿

足重點(diǎn)人群要求，若滿足，則納入重點(diǎn)人群進(jìn)行管理；若非則判定其是否屬于關(guān)注人

群，若仍不滿足條件則屬于一般保健人群。

6.2.1重點(diǎn)人群

序號(hào)指標(biāo)

1健康狀況患有“中風(fēng)”、（或）“心臟疾病”、（或）“腎功能衰竭”

2生活自理能力自我評(píng)估為“中度依賴”（≥9分）及以上

3認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)功能檢查中“運(yùn)動(dòng)能力檢查”，第一步、第二步、第三步均

為“2.不能完成”

此表格中三類指標(biāo)任意一條滿足即為重點(diǎn)人群

6.2.2關(guān)注人群

序號(hào)指標(biāo)

9

A空腹血糖>7.0

B低密度脂蛋白（mmol/L）>4.1

或甘油三酯（mmol/L）>1.69

C谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）>25

谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）>28

總蛋白（g/L）>80或<60

D血清肌酐（umol/L）>106（男性）或＞97（女性）

血尿素氮（mmol/L）>7.1

E血小板計(jì)數(shù)<100或>300×10^9/L

白細(xì)胞數(shù)量<4或>10×10^9

血紅蛋白含量<120或>160（男性）或＜110或>150（女性）g/L

F有腹部壓痛

有腹部包塊

有肝大

有脾大

G心臟雜音

心律不齊

H生活自理能力自我評(píng)估異常：○輕度依賴（4～8分)

運(yùn)動(dòng)能力檢查2（能否撿起地上物品）：否

運(yùn)動(dòng)能力檢查3（能否從椅子上站起，轉(zhuǎn)身，坐下）：否

I認(rèn)知功能初篩1（能否立刻復(fù)述醫(yī)生說出的三件物品名稱）：否

認(rèn)知功能初篩2（能否在1分鐘后復(fù)述醫(yī)生說出的三件物品名稱）：否

情感狀態(tài)粗篩：3很不好

JBMI：≤18.5或≥28

K血壓：收縮壓＞140mmHg，舒張壓＞90mmHg或收縮壓＜90mmHg，舒

張壓60＜mmHg

L飲酒情況：○每天

平均每天飲酒的量（兩）：>2兩

M平均每天吸香煙的支數(shù)：＞20支

該表格中以字母為序的為二級(jí)指標(biāo)，每個(gè)二級(jí)指標(biāo)又包含若干個(gè)三級(jí)指標(biāo)。當(dāng)任意一

個(gè)三級(jí)指標(biāo)滿足即判定為此二級(jí)指標(biāo)陽(yáng)性。

當(dāng)兩個(gè)及以上的二級(jí)指標(biāo)陽(yáng)性時(shí)，判定為關(guān)注人群。

7分層評(píng)估流程

10

依據(jù)6.2分層標(biāo)準(zhǔn)中的評(píng)估分層流程，依次判斷老年人屬于的健康層級(jí)，再依據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)所能提供的

服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)不同層級(jí)的老年人進(jìn)行不同項(xiàng)目

、不同頻次的服務(wù)推薦。

8分層評(píng)估后服務(wù)推薦項(xiàng)目

建家庭病

心理指導(dǎo)上門送餐

床

上門巡診談心交流上門做飯

換藥上門探訪飲食照料