急診教學(xué)查房課件

急診教學(xué)查房醫(yī)師教學(xué)查房目標(biāo)

教學(xué)查房目標(biāo)：掌握急性有機(jī)磷中毒的中毒機(jī)制，臨床表現(xiàn)，診斷和治療。一、病例匯報(bào)

病例資料一般資料：

患者姓名，女性患者，47歲；

代主訴：口服農(nóng)藥后意識(shí)模糊4小時(shí)余現(xiàn)病史：

4小時(shí)余前口服農(nóng)藥后出現(xiàn)意識(shí)模糊，伴惡心、口吐白沫，無發(fā)熱、大汗、流涎、呼吸困難、抽搐、大小便失禁等，家屬發(fā)現(xiàn)后撥打120送至洛寧縣人民醫(yī)院，給予阿托品2mg肌注及輸液治療（具體不詳）；后患者洗胃治療不配合，建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，現(xiàn)家屬為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至我院，急診門診以“急性農(nóng)藥中毒”收入我科；此次發(fā)病以來，患者神志模糊，精神差，未進(jìn)食，大小便未解；近期體重?zé)o明顯變化。既往史：“精神分裂癥”20余年，現(xiàn)口服“氯氮平、舒必利”，控制尚可；余無特殊病史，無食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍；否認(rèn)外地長(zhǎng)期居住史；否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史；否認(rèn)煙酒嗜好史；否認(rèn)性病及冶游史。家族史：父母體健，有1姐2妹2弟，均體?。环裾J(rèn)家族遺傳疾病。體格檢查：

T36.0℃、P95次/分、R23次/分、BP122/70mmHg

意識(shí)模糊，精神差，皮膚粘膜未見異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；眼瞼無水腫、下垂，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，牙齦無出血，伸舌居中，扁桃體無腫大；咽部無充血，反射正常，頸部無抵抗；頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性；胸部無畸形，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少許散在濕性啰音，無胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，心律整齊，無額外心音，無雜音，無心包摩擦音；腹壁靜脈無曲張，無腸胃蠕動(dòng)波，全腹柔軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝脾肋緣下未觸及；Murphy征陰性；雙腎區(qū)無叩痛；移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，四肢肌力正常，肌張力正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射陰性，腦膜刺激征陰性。毒物分析（醫(yī)院2019.10.23）：

送檢血液中檢出有機(jī)磷農(nóng)藥（馬拉硫磷）成份0.25umol/L，并檢出擬除蟲菊酯類農(nóng)藥（氯氰菊酯）成份0.13umol/L，未檢出其他毒物成份，全血膽堿酯酶活力：90%，胃液中未檢出上述成份。尿液中百草枯成份呈陰性。診斷：

1.急性農(nóng)藥中毒（馬拉硫磷、氯氰菊酯）2.吸入性肺炎？3.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）4.精神分裂癥二、病例討論指導(dǎo)老師：病例特點(diǎn)總結(jié)1.患者有明確口服農(nóng)藥中毒史；2.患者有意識(shí)模糊、惡心、口吐白沫中毒癥狀；3.查體：意識(shí)模糊，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音。4.毒物分析：檢出有機(jī)磷農(nóng)藥（馬拉硫磷）成份0.25umol/L，并檢出擬除蟲菊酯類農(nóng)藥（氯氰菊酯）成份0.13umol/L，未檢出其他毒物成份，全血膽堿酯酶活力：90%，生化檢查提示膽堿酯酶偏低。

有機(jī)磷殺蟲藥分類：劇毒類：LD50<10mg/kg，如：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等；高毒類：LD5010-100mg/kg，如：甲基對(duì)硫磷、氧樂果、敵敵畏等；中度毒類：LD50100-1000mg/kg，如：樂果、倍硫磷、敵百蟲等；低毒類：LD501000-5000mg/kg，如：馬拉硫磷、辛硫磷、碘硫磷等。

（有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味兒）有機(jī)磷毒性作用主要與真性膽堿酯酶酯解部位結(jié)合成穩(wěn)定的磷酰化膽堿酯酶（中毒酶），使膽堿酯酶喪失分解乙酰膽堿能力，致大量乙酰膽堿集聚，從而引起毒蕈堿、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者常死于呼吸衰竭。

有機(jī)磷農(nóng)藥吸收后6-12小時(shí)在血中濃度達(dá)高峰，24小時(shí)內(nèi)通過腎由尿排泄，48小時(shí)后完全排出體外。中毒酶的轉(zhuǎn)歸1、自動(dòng)活化：量少、速度極慢；2、老化：失去功能；3、重活化：利用復(fù)能劑（碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷、雙解磷、甲磺磷定等）在中毒酶老化之前（一般<24-48小時(shí)）使其恢復(fù)功能；重活化又稱特效解毒，是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療的最根本措施，但在中毒酶尚未恢復(fù)功能之前，過多的Ach引起中毒癥狀（膽堿能危象）尚需應(yīng)用抗膽堿藥物（阿托品等）治療，也算是治標(biāo)保本。

臨床表現(xiàn)

一．急性膽堿能危象：

（1）毒蕈堿樣（M）癥狀：主要為副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加，如：瞳孔縮小、腹痛、腹瀉、大小便失禁及大汗、流淚、流涎；氣道分泌物增多表現(xiàn)為咳嗽、氣促、呼吸困難、雙肺干性或濕性啰音，嚴(yán)重者發(fā)生肺氣腫。

（2）煙堿樣（N）癥狀：橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處Ach蓄積過多，出現(xiàn)肌纖維顫動(dòng)、肌強(qiáng)直痙攣，也可出現(xiàn)肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止；交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維末梢釋放兒茶酚胺，表現(xiàn)為血壓增高及心律失常等。臨床表現(xiàn)（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦AChE濃度<60%時(shí)，出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，有的發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭死亡；

（4）局部損害：有些有機(jī)磷農(nóng)藥接觸皮膚后發(fā)生過敏性皮炎、皮膚水泡或剝脫性皮炎，污染眼部，可出現(xiàn)結(jié)膜充血和瞳孔縮小。臨床表現(xiàn)二.中間型綜合征：

重度中毒后24-96小時(shí)及復(fù)能藥用量不足患者，經(jīng)治療膽堿能危象消失、意識(shí)清醒或未恢復(fù)和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生前，突然出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌無力和第III、VII、IX、X對(duì)腦神經(jīng)支配的肌肉無力，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)三.遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病：

急性重度和中度有機(jī)磷中毒患者癥狀消失后2-3周出現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病，表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)神經(jīng)病變，主要累及肢體末端，發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。四.中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥（如樂果和馬拉硫磷）口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然出現(xiàn)病情急劇惡化，重新出現(xiàn)急性中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡(多考慮系殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重吸收或解毒藥停藥過早所致)有機(jī)磷殺蟲藥并發(fā)癥

主要死因：-肺水腫-呼吸肌麻痹-呼吸中樞衰竭次要死因：-休克-急性腦水腫-中毒性心肌炎-心臟驟停實(shí)驗(yàn)室檢查1.血膽堿酯酶活性測(cè)定：一般全血ChE活性下降至70%以下時(shí)，可出現(xiàn)中毒癥狀；下降至30-40%時(shí)，可出現(xiàn)明顯中毒癥狀；其對(duì)明確診斷、判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效以及判斷預(yù)后有重要作用。2.有機(jī)磷農(nóng)藥鑒定3.尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定：如對(duì)硫磷中毒尿中測(cè)到對(duì)硝基酚，敵百蟲中毒尿中三氯乙醇增加。診斷及鑒別診斷：診斷：

有機(jī)磷農(nóng)藥暴露史+臨床表現(xiàn)特點(diǎn)+實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷：

急性胃腸炎、食物中毒、中暑、腦血管意外及其他農(nóng)藥中毒等鑒別要點(diǎn)：

其他疾病一般不出現(xiàn)大汗、瞳孔縮小、肌顫、膽堿酯酶下降急性中毒程度分級(jí)分級(jí)依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀+++N樣癥狀++危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹、腦水腫）+膽堿酯酶活力70-50%50-30%<30%有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治原則

切斷毒源

治本為主

標(biāo)本兼治

以標(biāo)保本治療（切斷毒源）

一.

迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉

吸入性：脫離現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處；

皮膚性：去除衣物，大量清水、肥皂水或2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲中毒忌用）清洗；如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底清洗；

食入性：洗胃、催吐、導(dǎo)瀉；中毒4-6小時(shí)內(nèi)均應(yīng)洗胃，中毒程度重者，就診時(shí)已超過6小時(shí)，仍應(yīng)洗胃；可用硫酸鈉、硫酸鎂、甘露醇等催吐導(dǎo)瀉。治療（治本為主）二、特效解毒劑應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥

膽堿酯酶活化劑：碘解磷定、氯解磷定、雙復(fù)磷、雙解磷、甲磺磷定等

我國(guó)目前主要應(yīng)用氯解磷定，肌注或靜脈給藥，首次給藥要足量，旨在使解毒劑短時(shí)間內(nèi)盡快達(dá)到有效血藥濃度；應(yīng)用后N樣癥狀如肌顫等消失和全血ChE活性恢復(fù)至50-60%以上，方為藥劑量足，可暫停給藥；如未出現(xiàn)上述指標(biāo)，應(yīng)盡快補(bǔ)充用藥，再給首次半量；

如洗胃徹底，輕度中毒者無需重復(fù)用藥；中度中毒首次足量給藥后一般重復(fù)1-2次即可；重度中毒首次給藥后30-60分鐘未出現(xiàn)藥物足量指征時(shí)應(yīng)重復(fù)給藥。

治療（以標(biāo)保本、標(biāo)本兼治）三、抗膽堿藥：M-膽堿受體阻斷藥（阿托品、山莨菪堿等）

中樞性抗膽堿藥（東莨菪堿、貝那替秦等）

新型抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）四、復(fù)方制劑：解磷注射液（含阿托品及氯解磷定、苯那辛）等

阿托品用量如下圖，依病情每10-30分鐘或1-2小時(shí)給藥1次，直至患者M(jìn)樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”，指征為：口干、皮膚干燥、心率稍快（90-100次/分）、瞳孔較前擴(kuò)大，肺濕啰音消失，可暫停給藥或給予維持量；如出現(xiàn)瞳孔明顯擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等為阿托品中毒，立即停用。

治療（以標(biāo)保本、標(biāo)本兼治）鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）用法：

1.確診后立即按輕、中、重度中毒肌注給藥，除輕度中毒外，均需與氯解磷定伍用；

2.首次給藥后，如中毒癥狀尚未明顯消失和全血ChE活性低于50%時(shí)，再給首次用藥的半量；3.中毒患者基本病情好轉(zhuǎn)后，如僅有部分M樣癥狀（惡心、嘔吐、出汗、流涎等），可肌注長(zhǎng)托寧1-2mg，如僅有N樣癥狀（肌顫等）或全血ChE活性低于50%時(shí)，肌注氯解磷定0.5-1.5g；4.中毒48h后，全血ChE活性低于50%時(shí)，酌情肌注長(zhǎng)托寧1-2mg（每6-12小時(shí)1次），維持“阿托品化”或“長(zhǎng)托寧化”至全血ChE活性恢復(fù)至50-60%以上；6.中毒癥狀基本消失和全血ChE活性恢復(fù)至60%以上可停藥觀察，停藥12-24小時(shí)如ChE活性仍保持在60%以上可考慮出院。長(zhǎng)托寧與阿托品相比：1、長(zhǎng)托寧對(duì)抗M樣癥狀較阿托品作用強(qiáng)；2、長(zhǎng)托寧對(duì)N樣作用也有拮抗作用，阿托品無；3、長(zhǎng)托寧可通過血腦屏障，對(duì)中樞、外周有雙重作用；4、長(zhǎng)托寧半衰期長(zhǎng)；5、長(zhǎng)托寧不良反應(yīng)相對(duì)較少；6、對(duì)心率影響比阿托品小，不易引起心動(dòng)過速等。對(duì)癥支持及血液凈化治療及時(shí)處理危及生命的情況：維持呼吸，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管；維持血壓，抗休克、糾正心律失常，必要時(shí)緊急復(fù)蘇等；鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮、保護(hù)心肌等；防治腦水腫、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等；對(duì)就醫(yī)較遲、重度中毒、洗胃不徹底者，及時(shí)行血液灌流、血漿置換治療。討論：1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒出現(xiàn)中間綜合征如何處理？2、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒肺水腫為何不能使用氨茶堿？Thanks一、常用鋼材常用材料主要有碳鋼、低合金鋼、耐熱鋼、不銹鋼，國(guó)內(nèi)常用材料鋼號(hào)見下表1：類別國(guó)內(nèi)典型鋼號(hào)示例碳素鋼Q2351020Q245RL210L175S205HP245低合金鋼Q345RQ370R15MnVR12MnNiVR09MnD09MnNiDR16MnDR15MnNiDRHP325L415L450S315鉻鉬鋼12CrMo15CrMoR14Cr1MoR12Cr1MoVG1Cr5Mo08Cr2AlMo1Cr9Mo110Cr9MoVNb鐵素體不銹鋼06Cr13Al10Cr1706Cr13(S11306、GB24511)馬氏體不銹鋼06Cr13(S41008\GB3280)12Cr13奧氏體不銹鋼06Cr19Ni1006Cr18Ni11Ti022Cr19Ni10022Cr17Ni12Mo206Cr19Ni13Mo306Cr17Ni12Mo2Ti12Cr18Ni9（18-8型）06Cr25Ni20（25-20型）06Cr23Ni13（25-13型）雙相不銹鋼022Cr25Ni5Mo3N(S22053)隨著材料標(biāo)準(zhǔn)的修訂，部分材料的牌號(hào)表示發(fā)生了變化，下面對(duì)常用鋼材的牌號(hào)列表表示。

碳鋼類、低合金鋼類材料主要用國(guó)內(nèi)材料，部分材料的牌號(hào)更新見下表2，為GB713-2008的牌號(hào)與GB713-1997、GB6654-1996（含第1號(hào)和第2號(hào)修改單）的牌號(hào)對(duì)照。

表2GB713-2014GB713-1997GB6654-1996Q245R20g20RQ345R16Mng、19Mng16MnRQ370R15MnNbR18MnMoNbR18MnMoNbR13MnNiMoR13MnNiCrMoNbg13MnNiMoNbR15CrMoR15CrMog15CrMoR12Cr1MoVR12Cr1MoVg14Cr1MoR12Cr2Mo1R由于耐熱鋼與不銹鋼材料采用國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)制造或采購(gòu)國(guó)外材料的情況較多，鋼號(hào)表示方法不同，化學(xué)成分、力學(xué)性能相似，表3列出了國(guó)內(nèi)、國(guó)外常用鉻鉬耐熱鋼鋼號(hào)對(duì)照；表4列出了國(guó)內(nèi)、國(guó)外常用不銹鋼牌號(hào)對(duì)照，并根據(jù)國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的變化，列出了新、舊國(guó)標(biāo)牌號(hào)的對(duì)照。表3國(guó)內(nèi)、外常用鉻鉬耐熱鋼鋼號(hào)對(duì)照公稱成分國(guó)內(nèi)ASTM(美國(guó))JIS（日本）鋼管鋼板鋼管鋼板鋼管鋼板C-0.5Mo15Mo---A335-P1A209-T1A250-T1A204Gr.AA204Gr.BA204Gr.CSTBA12STFA12SB46MSB49M0.5Cr-0.5Mo12CrMo---A335-P2A213-T2A387Gr.2STBA20STFA20SCMV11Cr-0.5Mo15CrMo15CrMoRA335-P12A213-T12A387Gr.12STBA22STFA22STPA22SCMV21.25Cr-0.5Mo---14Cr1MoRA335-P11A199-T11A387Gr.11STBA23STFA23STPA23SCMV31Cr-0.5MoV---12Cr1MoV-----------2.25Cr-1Mo12Cr2Mo12Cr2Mo1A335-P22A199-T22A213-T22A200-T22A387Gr.22A387Gr.22LSTBA24STFA24STPA24SCMV45Cr-0.5Mo1Cr5Mo1Cr5MoA335-P5A199-T5A213-T5A200-T5A387Gr.5STBA25STFA25STPA25SCMV69Cr-1Mo----1Cr9Mo1A335-P9A199-T9A213-T9A387Gr.9STBA26STFA26----序號(hào)中國(guó)統(tǒng)一數(shù)字代號(hào)GB/T20878-2007國(guó)內(nèi)美國(guó)日本新國(guó)標(biāo)GB/T20878-2007舊國(guó)標(biāo)GB/T4237-1992GB/T3280-1992標(biāo)準(zhǔn)ASTMA240/240M-08標(biāo)準(zhǔn)JISG4304:2005JISG4305:20051S3040806Cr19Ni100Cr18Ni9S30400,304SUS3042S30403022Cr19Ni1000Cr19Ni10S30403,304LSUS304L3S3040907Cr19Ni10----S30409,304HSUS304H4S3100806Cr25Ni200Cr25Ni20S31008,310SSUS310S5S3160806Cr17Ni12Mo20Cr17Ni12Mo2S31600,316SUS3166S31603022Cr17Ni12Mo200Cr17Ni14Mo2S31603,316LSUS316L7S3216806Cr18Ni11Ti0Cr18Ni10TiS32100,321SUS3218S3216907Cr19Ni11Ti1Cr18Ni11TiS32109,321HSUS321H9S22053022Cr23Ni5Mo3N-----S32205,2205---10S1134806Cr13Al0Cr13AlS40500,405SUS40511S1130606Cr130Cr13S41008,410SSUS410S12S3170806Cr19Ni13Mo30Cr19Ni13Mo3S31700,317SUS31713S31708022Cr19Ni13Mo300Cr19Ni13Mo3S31703,317LSUS317L14S39042015Cr21Ni26Mo5Cu2----N08904,904L----說明GB/T24511-2009以數(shù)字代號(hào)表示GB/T4237、GB3280-2007以新牌號(hào)表示不銹鋼無縫鋼管以舊牌號(hào)表示，如GB14976\GB12459鋼管TP、彎頭WP表示，如TP321表4國(guó)內(nèi)、外常用不銹鋼牌號(hào)對(duì)照表1、常用鋼號(hào)推薦選用的焊接材料

焊條牌號(hào)是根據(jù)焊條的主要用途、性能特點(diǎn)對(duì)焊條產(chǎn)品的具體命名。我國(guó)焊條牌號(hào)是按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB980《焊條分類及型號(hào)編制方法》制訂的。焊條型號(hào)編制本應(yīng)按照新的焊條國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由于目前國(guó)內(nèi)焊條國(guó)標(biāo)尚不全，而國(guó)內(nèi)各行各業(yè)對(duì)原有的焊條牌號(hào)及編制方法沿用已久，已成習(xí)慣，故新編制的《焊接材料產(chǎn)品樣本》中仍保留了原焊條牌號(hào)，將新國(guó)標(biāo)中的焊條型號(hào)與原牌號(hào)對(duì)照并加以標(biāo)注，對(duì)照關(guān)系見表5。每種焊條只有一個(gè)牌號(hào)，但多種牌號(hào)的焊條可以同時(shí)對(duì)應(yīng)于一種型號(hào)。目前各焊接材料生產(chǎn)廠家都有各自的牌號(hào)，在焊接材料計(jì)劃料單中，除了特殊焊材需指定廠家牌號(hào)外，常規(guī)焊材提出焊材牌號(hào)或型號(hào)、規(guī)格、焊材執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)即可。常用焊材型號(hào)、牌號(hào)對(duì)照表二、常用鋼材的焊接材料選用表5國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)焊條大類與機(jī)械工業(yè)部焊條分類對(duì)應(yīng)關(guān)系焊接材料標(biāo)準(zhǔn)：GB/T5117《碳鋼焊條》、GB/T5118《低合金鋼焊條》、GB/T983《不銹鋼焊條》、GB984《堆焊焊條》；GB/T5293《埋弧焊用碳鋼絲和焊劑》、GB/T12470《低合金鋼埋弧焊用焊劑》、GB/T17854《埋弧焊用不銹鋼絲和焊劑》、GB/T14957《熔化焊用鋼絲》；GB/T14958《氣體保護(hù)焊用鋼絲》、GB/T8110《氣體保護(hù)焊用碳鋼、低合金鋼鋼絲》等的規(guī)定執(zhí)行，進(jìn)口焊材訂貨執(zhí)行生產(chǎn)國(guó)標(biāo)準(zhǔn)或按合同要求。焊接用鋼焊絲的牌號(hào)及化學(xué)成分是根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T14957《熔化焊用鋼絲》和GB/T14958《氣體保護(hù)焊用鋼絲》、YB/T5092《焊接用不銹鋼絲》的規(guī)定編制。型號(hào)按GB/T8110編制。壓力容器、壓力管道等承壓設(shè)備用焊接材料，執(zhí)行NB/T47018-2011，是在各焊材標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上提高了要求，如S、P含量、沖擊韌性，以進(jìn)一步保證焊接質(zhì)量。常用鋼號(hào)推薦選用的焊接材料見表6。鋼號(hào)焊條電弧焊TIG、MIG、MAG焊?jìng)渥⒑笚l型號(hào)焊條牌號(hào)焊絲牌號(hào)GB/T8110Q2351020Q245RE4303E4316E4315J422J426J427H08Mn2SiAER49-1Q345R、16MnE5016E5015J506J507H08Mn2SiAER50-616MnDR、16MnDE5016-GE5015-GJ506RHJ507RH09MnDE5015-GW60709MnNiDR09MnNiDE5015-C1LW707

H06Ni3.5AQ370RE5516-GE5515-GJ556RHJ55713MnNiMoR18MnMoNbRE6016-D1E6015-D1J606J607H08Mn2MoAH08Mn2MoVA表6常用鋼號(hào)推薦選用的焊接材料鋼號(hào)焊條電弧焊TIG、MIG、MAG焊?jìng)渥⒑笚l型號(hào)焊條牌號(hào)焊絲牌號(hào)GB/T811012CrMo12CrMoGE5515-B1R207H08CrMoAER55-B215CrMo15CrMoR15CrMoGE5515-B2R307H13CrMoAH08CrMoATIG-R30ER55-B2AWS:ER80S—B212Cr1MoVR2Cr1MoVGE5515-B2-VR317H08CrMoVATIG-R31ER55-B2-MnV14Cr1MoR14Cr1MoE5515-B2R307H12Cr2Mo12Cr2Mo1R12Cr2MoGE6015-B3R407H08Cr2Mo1AWS:ER90S—B31Cr5MoE5MoV-15R507H1Cr5MoAWS:ER80S—B61Cr9Mo1（9Cr-1Mo）E9Mo-15AWS:E8015-B8R707-AWS:ER80S—B8續(xù)表6常用鋼號(hào)推薦選用的焊接材料鋼號(hào)焊條電弧焊TIG、MIG、MAG焊?jìng)渥⒑笚l型號(hào)焊條牌號(hào)焊絲牌號(hào)GB/T811006Cr19Ni10（304）E308-16E308-15A102A107H08Cr21Ni10H08Cr21Ni10SiER30806Cr18Ni11Ti（321）06Cr18Ni11Nb（347）E347A132A137H08Cr19Ni10TiH08Cr20Ni10NbER321ER34706Cr17Ni12Mo2（316）E316A202A207H06Cr19Ni12Mo2ER31606Cr19Ni13Mo3（317）E317-16A242H08Cr19Ni14Mo3ER317022Cr19Ni10（304L）E308L-16A002H03Cr21Ni10ER308L022Cr17Ni12Mo2（316L）E316L-16A022H03Cr19Ni12Mo2ER316L022Cr19Ni13Mo3（317L）E317L-16-H03Cr19Ni14Mo3AWS:ER317L06Cr13Al06Cr13E410-16G202E308-16A102022Cr25Ni5Mo3N(S22053)E2209--ER2209續(xù)表6常用鋼號(hào)推薦選用的焊接材料2、異種鋼相焊推薦選用的焊接材料對(duì)于異種鋼焊接接頭可分為兩種情況，第一類為同類異種鋼組成的接頭，這類接頭的兩側(cè)母材雖然化學(xué)成分不同，但都屬于鐵素體類鋼或都屬于奧氏體類鋼；第二類接頭為異類異種鋼組成，即接頭兩側(cè)的母材不屬于同一類鋼，例如一側(cè)為鐵素體類鋼，另一側(cè)為奧氏體類鋼(如奧氏體不銹鋼)。對(duì)于母材都屬于鐵素體類鋼，其焊縫采用奧氏體不銹鋼焊條或鎳基焊條焊接的接頭，也屬于第二類接頭。由于異種鋼接頭兩側(cè)的母材無論從化學(xué)成分上還是物理、化學(xué)性能上都存在著差異，因此，焊接時(shí)要比同一種鋼自身之間的焊接要復(fù)雜得多。正確地選用焊材是焊接異種鋼的關(guān)鍵，焊接接頭的質(zhì)量和使用性能與所選用的焊材密切相關(guān)。異種鋼接頭的焊縫和熔合區(qū)，由于合金元素被稀釋及碳的遷移等原因存在一個(gè)過渡區(qū)，過渡區(qū)中不但化學(xué)成分、金相組織不均勻，而且物理性能、力學(xué)性能等通常也有很大差異，可能會(huì)引起焊接缺陷(如裂紋等)或嚴(yán)重降低性能。為此必須按照母材的成分、性能、接頭形式和使用要求等來正確選用焊材。常見異種鋼焊接推薦選用的焊接材料見下表7、表8、表9。具體可參考NB/T47015-2011中表3、SH/T3526-2004《石油化工異種鋼焊接規(guī)程》。表7異種鋼焊材選用被焊鋼材類別焊接方法焊接材料預(yù)熱焊后熱處理低碳鋼與強(qiáng)度型低合金鋼焊接焊條電弧焊J426J427氬弧焊H08Mn2SiA低碳鋼與鉻鉬耐熱鋼焊接焊條電弧焊J427預(yù)熱焊后熱處理A302A307不預(yù)熱不熱處理氬弧焊H08Mn2SiA預(yù)熱焊后熱處理H1Cr24Ni13不預(yù)熱不熱處理鉻鉬耐熱鋼之間焊接焊條電弧焊R307R317預(yù)熱焊后熱處理A302A307不預(yù)熱不熱處理氬弧焊H13CrMo預(yù)熱焊后熱處理H1Cr24Ni13不預(yù)熱不熱處理碳錳低合金鋼與鉻鉬耐熱鋼焊接焊條電弧焊J507J557預(yù)熱焊后熱處理A302A307A402A407不預(yù)熱不熱處理表8鐵素體、馬氏體不銹鋼與奧氏體不銹鋼相焊母材1母材2焊接材料預(yù)熱溫度(℃)焊后熱處理(℃)06Cr13,12Cr1312Cr18Ni9,06Cr19Ni10,022Cr17Ni12Mo2,06Cr17Ni12Mo2A307,A302不預(yù)熱或105~205720~76010Cr17,10Cr2812Cr18Ni9,06Cr19Ni10,022Cr17Ni12Mo2,06Cr17Ni12Mo2A307,A302150~200750-800表9低合金鋼與奧氏體不銹鋼相焊母材1母材2焊條電弧焊氬弧焊Q245RQ345R15MnVR12Cr18Ni906Cr19Ni10022Cr19Ni10A307、A302H1Cr24Ni1315MnVNMb18MnNiMoNbR20MnMoNb12Cr18Ni906Cr19Ni100022Cr19Ni10A407、A402H1Cr26Ni2112CrMo15CrMoR12Cr18Ni9，06Cr19Ni10022Cr19Ni10A302、A402H1Cr24Ni1312CrMo15CrMoR1Cr5Mo16MnDR09MnNiDR022Cr17Ni12Mo2,06Cr17Ni12Mo2A042、A062H00Cr19Ni12Mo2H0Cr20Ni14Mo3三、預(yù)熱、后熱、焊后熱處理1、預(yù)熱應(yīng)根據(jù)母材的化學(xué)成分、焊接性能、厚度、焊接接頭的拘束程度、焊接方法和焊接環(huán)境等綜合考慮是否預(yù)熱。壓力容器常用鋼號(hào)的預(yù)熱溫度見NB/T47015-2011（JB/T4709）表4；壓力管道最低預(yù)熱溫度要求按GB50236-2011表7.4.2、SH3501-2011表9;球形儲(chǔ)罐按GB50094-2010球形儲(chǔ)罐施工規(guī)范表8.3.5.2要求。注意：不同鋼號(hào)相焊時(shí)，預(yù)熱溫度按預(yù)熱溫度較高的鋼號(hào)選取，但對(duì)于異類異種鋼接頭，可以適當(dāng)降低預(yù)熱溫度，必要時(shí)經(jīng)試驗(yàn)后確定。另外，要求預(yù)熱的焊件，在整個(gè)焊接過程中層間溫度應(yīng)不低于預(yù)熱溫度。在此要說明一下，如選用的焊接工藝評(píng)定沒有采取預(yù)熱，而按焊件厚度需要預(yù)熱或按產(chǎn)品設(shè)計(jì)圖樣要求預(yù)熱，按照NB/T47014-2011（JB4708）表6，增加預(yù)熱措施不需重新評(píng)定，在焊接工藝卡中增加預(yù)熱溫度范圍就可以了。但如果工評(píng)已采取預(yù)熱，那預(yù)熱溫度范圍則按工評(píng)選取或按產(chǎn)品要求在工評(píng)的基礎(chǔ)上提高溫度，如選取的預(yù)熱溫度比已評(píng)定合格值降低50℃以上時(shí)須焊接工藝重新評(píng)定。2、后熱對(duì)于冷裂紋敏感性較大的低合金鋼（如CrMo鋼）和拘束度較大的焊件應(yīng)采取后熱措施。后熱應(yīng)在焊后立即執(zhí)行，如焊后立即進(jìn)行熱處理可不做后熱，后熱溫度范圍一般為200-350℃，一般不少于0.5h。同樣，如選用的工評(píng)沒有采取后熱，按實(shí)際情況需采取后熱時(shí)，編制焊接工藝時(shí)在焊接工藝卡中增加后熱溫度范圍、保溫時(shí)間即可。如果選用的工評(píng)已采取后熱，那后熱溫度范圍按工評(píng)選取或按產(chǎn)品要求重新編制焊接工藝確定后熱溫度范圍、保溫時(shí)間。3、焊后熱處理此處的焊后熱處理是指改善焊接區(qū)域的性能，消除焊接殘余應(yīng)力等有害影響，加熱到足夠的溫度，并保持一定的時(shí)間，而后均勻冷卻的熱過程。壓力容器常見鋼材焊后熱處理規(guī)范推薦見NB/T47015-2011；壓力管道的焊后熱處理基本要求按GB50235-2010和GB/T20801-2006、SH3501-2011執(zhí)行。不銹鋼類焊接接頭不推薦進(jìn)行焊后熱處理。異種鋼的焊后熱處理溫度，一般是按照熱處理溫度要求高的一側(cè)母材來選定異種鋼接頭的PWHT溫度，此時(shí)一定要事先做焊接工藝評(píng)定，以防使強(qiáng)度低的一側(cè)母材強(qiáng)度嚴(yán)重下降，出現(xiàn)強(qiáng)度不合格。焊后熱處理的工藝，加熱速度和冷卻速度應(yīng)按不同的標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行，如壓力容器、壓力管道執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)不同。焊接工藝評(píng)定的選用是編制焊接工藝的重要環(huán)節(jié)，目前公司有幾百項(xiàng)工藝評(píng)定，都是根據(jù)不同的技術(shù)要求制作，需要施工、工藝人員正確選擇。一般是根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件、母材類別確定焊接方法，焊接方法確定后，需根據(jù)設(shè)備的材質(zhì)類別、規(guī)格以及熱處理要求，審查現(xiàn)有的焊接工藝評(píng)定能否覆蓋該產(chǎn)品的焊縫，如確定焊件厚度是否在工藝評(píng)定覆蓋厚度范圍，焊后熱處理保溫溫度、時(shí)間是否覆蓋。現(xiàn)在的很多裝置或設(shè)備往往有附加的技術(shù)條件要求，因此在選擇工評(píng)時(shí)，不僅僅需滿足焊接方法，母材類別、規(guī)格以及熱處理工藝要求，還要審核有無特殊的技術(shù)、檢驗(yàn)要求，決定是否選用或重新評(píng)定、或在原有的評(píng)定上增加試樣。GB50128-2005立式圓筒形儲(chǔ)罐

T形角焊縫試件的制備和試驗(yàn)，應(yīng)符合規(guī)范附錄A的規(guī)定。

四、焊接工藝評(píng)定的選用目前壓力容器焊接工藝評(píng)定的有效版本是NB/T47014-2011。工藝評(píng)定的重要因素、補(bǔ)加因素和次要因素見NB/T47014-2011。如重要因素改變時(shí)必須重新評(píng)定；補(bǔ)加因素是指影響焊接接頭沖擊韌性的工藝因素，如焊接線能量，當(dāng)規(guī)定進(jìn)行沖擊試驗(yàn)時(shí)，補(bǔ)加因素變更或增加則需增加沖擊韌性試驗(yàn)才可使用。所謂沖擊韌性試驗(yàn)要求有以下三種情況：1）《固定式壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》、GB150、壓力容器產(chǎn)品專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要做沖擊韌性試驗(yàn)的；2)產(chǎn)品設(shè)計(jì)圖樣規(guī)定要做沖擊韌性試驗(yàn)的；3）產(chǎn)品所選用的材料，其材料標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要做沖擊韌性試驗(yàn)的。當(dāng)不規(guī)定沖擊試驗(yàn)時(shí)，補(bǔ)加因素作為次要因素對(duì)待。當(dāng)變更次因素時(shí)不需重新評(píng)定，但需重新編制焊接工藝指導(dǎo)書。焊接工藝評(píng)定檢索表、匯總表的應(yīng)用材料的分類按NB/T47014-2011施焊方法、母材類別、規(guī)格、焊接位置、焊接材料決定了焊工所需持證的項(xiàng)目即焊工資格。焊工是焊接工藝是否得到有效執(zhí)行的關(guān)鍵，需要熟悉《考規(guī)》、了解焊接施工，就可以確定最合適的焊工資格項(xiàng)目，有效安排焊工，指導(dǎo)焊工取證方向。焊工考試試件鋼號(hào)分類及代號(hào)（表11），其鋼號(hào)分類與NB/T47014焊接工藝評(píng)定中的鋼材分類不同。五、焊工資格1、焊接順序、焊接位置、焊工資格焊接位置是焊工施焊時(shí)所處的位置，與焊接順序相關(guān)。為了保證一次合格率，我們應(yīng)盡量使焊工處在容易施焊的位置如平焊、水平轉(zhuǎn)動(dòng)、垂直俯位，盡量減少施焊難度較大的焊接位置。施焊方法、母材類別、規(guī)格、焊接位置、焊接材料決定了焊工所需持證的項(xiàng)目即焊工資格。焊工是焊接工藝是否得到有效執(zhí)行的關(guān)鍵，為了加強(qiáng)焊工的管理，提高焊工的焊接水平，保證焊接質(zhì)量，國(guó)家質(zhì)檢總局制定了TSGZ6002-2010《特種設(shè)備焊接操作人員考核細(xì)則》。在焊接工藝卡中的焊工資格應(yīng)是符合該工藝條件下最低資格要求，如管板角接頭試件，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際要求及適用范圍，焊工考試位置常選2FG、5FG、6FG，其中2FG是最普遍的。在行業(yè)檢查項(xiàng)目中，有焊工持證項(xiàng)目的檢查、超項(xiàng)上崗率的統(tǒng)計(jì)，因此需要了解我公司焊工考試情況、持證項(xiàng)目情況，以便給出最恰當(dāng)?shù)暮腹べY格。表11焊工考試試件鋼號(hào)分類及代號(hào)鋼類別代號(hào)國(guó)內(nèi)典型鋼號(hào)示例碳素