成人腸造口皮膚黏膜分離護(hù)理專家共識

成人腸造口皮膚黏膜分離

護(hù)理專家共識中國研究型醫(yī)院學(xué)會護(hù)理分會一、研究背景二、共識的形成三、共識的內(nèi)容四、共識的特色和實用性目

錄一、研究背景早期造口并發(fā)癥是指發(fā)生在術(shù)后30d內(nèi)的并發(fā)癥腸造口是外科最常見的手術(shù)之一每年國內(nèi)新增腸造口患者約10萬例，并呈快速增長模式造口患者中約2.9%～81.1%可發(fā)生造口及造口周圍并發(fā)癥，且多在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生皮膚黏膜分離是早期造口并發(fā)癥中較為常見的一種，發(fā)生率4.0%～24.0%，多發(fā)生在術(shù)后2～3周內(nèi)二、共識的形成促進(jìn)各個地區(qū)皮膚黏膜分離護(hù)理質(zhì)量的同質(zhì)化發(fā)展中國研究型醫(yī)院學(xué)會護(hù)理分會組織相關(guān)專家《成人腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理專家共識》為臨床實踐提供指導(dǎo)和規(guī)范三、共識的內(nèi)容術(shù)語定義相關(guān)因素評估處理健康教育（一）定義皮膚黏膜分離是指腸造口黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離，形成不同程度的傷口。根據(jù)分離環(huán)周范圍部分分離

腸造口環(huán)周的部分皮膚與黏膜分離完全分離

腸造口環(huán)周的全部皮膚與黏膜分離（一）定義皮膚黏膜分離是指腸造口黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離，形成不同程度的傷口。根據(jù)分離的解剖深度淺層分離

分離深度發(fā)生在腹壁皮膚及皮下脂肪層深層分離

分離深度到達(dá)腹直肌前鞘甚至突破肌肉及腹膜（二）皮膚黏膜分離產(chǎn)生原因1.手術(shù)相關(guān)因素：造口位置不理想、造口腸段張力過高或腸系膜血管游離過多導(dǎo)致腸黏膜缺血或部分壞死、造口黏膜與周圍皮膚交界處縫線固定欠牢固或早期脫落、皮膚與黏膜對合不良、造口周圍組織缺損過多、急診手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分等2.全身因素：患者營養(yǎng)狀況差、免疫力低下、術(shù)前放射和化學(xué)治療、使用類固醇等藥物，患代謝性疾病、炎癥性腸病等3.局部因素：腸系膜血栓、造口周圍脂肪液化、腹壓過高、造口旁膿腫、造口皮膚黏膜縫合處感染等。4.護(hù)理因素：碘仿紗布及縫線拆除過早或過晚、造口底盤裁剪不合適、造口護(hù)理操作不當(dāng)?shù)龋ㄈ┗颊郀顩r評估評估患者營養(yǎng)狀況有無糖尿病等基礎(chǔ)疾病有無長期服用影響傷口愈合的藥物，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等有無影響腸道功能恢復(fù)的因素有無發(fā)熱、腹痛、腹脹等患者心理狀態(tài)、依從性、經(jīng)濟(jì)狀況、社會支持等1、整體狀況評估（三）患者狀況評估評估腸造口位置、類型、造口根部大小、造口形狀；使用造口周圍皮膚評估工具：評估周圍皮膚狀況，腹壁皮膚是否平坦、有無彈性、是否干燥等，皮膚與黏膜縫合處的縫線、碘仿紗布是否存在；有無支撐棒及支撐棒有無松脫、移位、壓迫黏膜和皮膚；排泄口最低處黏膜高度；腸黏膜顏色；排泄物顏色、量、性狀、氣味2.造口局部評估（三）患者狀況評估患者采取平臥位，根據(jù)時鐘法評估分離的位置，皮膚與黏膜分離的深度、寬度，以cm為測量單位。觀察傷口床顏色、組織類型及滲出液顏色、性質(zhì)、量、氣味。觀察傷口邊緣有無浸漬、潰瘍、潛行、竇道、內(nèi)卷等。造口周圍皮膚有無浸漬等現(xiàn)象。評估疼痛的強度、性質(zhì)、出現(xiàn)頻率、疼痛加重與緩解的因素，疼痛對患者生活質(zhì)量的影響。必要時請醫(yī)師評估分離部位是否與腹腔相通、是否存在腸瘺，建議進(jìn)行相應(yīng)的影像檢查。3.分離部位評估患者狀況評估造口周圍皮膚評估工具CPS工具:包含皮膚損傷的類型和嚴(yán)重程度兩個方面1.皮膚損傷的嚴(yán)重程度被分為輕度和重度，分別用“+”“++”來表示。2.皮膚發(fā)紅和皮膚增生嚴(yán)重程度分級輕度的皮膚發(fā)紅(E+)指造口周圍皮膚出現(xiàn)面積<1cmx2cm的丘疹樣或黃斑樣病變伴/不伴面積<1cmx1cm的水或小破損。重度的皮膚發(fā)紅(E++)指造口周圍皮膚上紅斑面積≥1cmx2cm，皮膚破損的面積≥1cmx1cm。輕度的皮膚增生(P+)指緊靠造口的皮膚上出現(xiàn)2~3mm高的疣狀小結(jié)節(jié):重度的皮膚增生(P++)指緊靠造口的皮膚上出現(xiàn)高5~10mm的小結(jié)節(jié)。造口周圍皮膚評估工具SACS工具:包含皮膚損傷的表現(xiàn)和發(fā)生位置兩個方面將造口周圍皮膚損傷(LesionL)分為5類L1:皮膚發(fā)紅，但沒有破潰L2:皮膚有破損，但未透過真皮層L3:皮膚有破潰，且穿透真皮層L4:皮膚破潰，有壞死性病變LX:皮膚增生(肉芽腫、草酸結(jié)晶等)如果造口周圍皮膚正常時，則記為“完整造口周圍皮膚評估工具SACS工具:包含皮膚損傷的表現(xiàn)和發(fā)生位置兩個方面將造口周圍皮膚被分成Ⅰ~V象限，來描述皮膚損傷的發(fā)生位置第Ⅰ象限位于左上方(12~3點鐘方向)第Ⅱ象限位于左下方(3~6點鐘反向)第Ⅲ象限位于右下方(6~9點鐘方向)第Ⅳ象限位于右上方(9~12點鐘方向)第Ⅴ象限包括了Ⅰ~Ⅳ象限的所有造口周圍皮膚該工具被稱為“造口周圍皮膚問題研究工具”或造口周圍皮膚損傷評估工具造口周圍皮膚評估工具OST工具:包括造口周圍皮膚和護(hù)理措施2個部位DET代表顏色改變、侵蝕、組織增生;AIM分別代表評估、干預(yù)、監(jiān)控。2010年添加了造口周圍皮膚并發(fā)癥嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)，分別對造口周圍皮膚變色浸漬、增生的面積以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分皮膚破損面積=造口周圍皮膚破損的面積/造口底盤覆蓋總面積x100%，其中無破損計0分，<25%計1分，25%~50%計2分，>50%計3分。3種皮膚異常的分?jǐn)?shù)相加即為DET總分，得分范圍為0~15分0分代表正常皮膚，15分代表嚴(yán)重的皮膚損傷且受損的面積很大根據(jù)得分可以將造口周圍皮膚損傷的嚴(yán)重程度分為輕度(DET<4分中度(4分~<7分)和重度(≥7分)造口周圍皮膚評估工具SCORI工具:對造口觀察指數(shù)工具改編而來。并添加了對PSCS嚴(yán)重程度的描述、該工具將造口周圍皮膚分為正常和存在PSCs兩類正常的造口周圍皮膚指與正常的腹部皮膚沒有區(qū)別。PSCs包括過敏、潰瘍、紅斑、浸漬/侵蝕和刺激。嚴(yán)重程度被分為從輕度到重度5個級別。造口評分表:是對PSCs和造口狹窄、造口脫垂、造口旁疝、造口回縮、造口黏膜與皮膚分離進(jìn)行描述，并有相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。PSCs被分為表皮發(fā)紅伴疼痛、表皮破潰、破潰面積≤底盤50%，破潰面積>底盤50%破潰表面有膿性分泌物或組織增生5種表現(xiàn)，分別賦值1分、分?jǐn)?shù)相加為總分造口周圍皮膚評估工具OCSI工具:對PSCs和造口并發(fā)癥以及各自的嚴(yán)重程度進(jìn)行了描述PSCs包括造口周圍刺激性皮炎、造口黏膜皮膚分離、皮膚增生、滲漏;造口并發(fā)癥包括造口疼痛、造口出血、造口壞死、造口狹窄、造口回縮每個并發(fā)癥的嚴(yán)重程度被分成輕度、中度和重度，賦值1分、2分、3分、0分代表沒有并發(fā)癥出現(xiàn)。9種并發(fā)癥的得分相加即為總分，得分范圍為0~27分，分?jǐn)?shù)越高表示造口相關(guān)并發(fā)癥越嚴(yán)重（四）分離處理存在全身感染癥狀時，取傷口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)根據(jù)藥敏遵醫(yī)囑給予全身抗生素治療。做好飲食指導(dǎo)改善營養(yǎng)狀況、控制血糖水平還可在腸道功能允許的情況下，指導(dǎo)增加固體食物，防止糞便過于稀薄增加污染傷口的概率等。1.整體處理（四）分離處理

（1）淺層分離：請醫(yī)師協(xié)助拆除皮膚黏膜分離處的無效縫線依據(jù)傷口床處理的TIME原則，去除創(chuàng)面壞死組織根據(jù)創(chuàng)面情況可使用造口護(hù)膚粉或選擇合適的敷料，創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境在無感染情況下外層敷料可選用泡沫敷料予以滲液管理2.局部處理局部傷口處理根據(jù)分離深度而定T（傷口組織）I（控制感染和炎癥）M（保持傷口的濕潤平衡）E（促進(jìn)傷口邊緣的上皮化進(jìn)程）（四）分離處理

（2）部分深層分離：請醫(yī)師協(xié)助拆除皮膚黏膜分離處的無效縫線依據(jù)傷口床處理的TIME原則結(jié)合創(chuàng)面情況選擇可以完整取出的敷料在無感染情況下外層敷料可選用泡沫敷料予以滲液管理

（3）完全深層分離：應(yīng)及時報告醫(yī)師予以處理2.局部處理局部傷口處理根據(jù)分離深度而定T（傷口組織）I（控制感染和炎癥）M（保持傷口的濕潤平衡）E（促進(jìn)傷口邊緣的上皮化進(jìn)程）（四）分離處理使用防漏膏或防漏條和防漏貼環(huán)、水膠體敷料等保護(hù)封閉傷口環(huán)境，防止糞便污染傷口3.重建造口周圍皮膚底盤粘貼環(huán)境（四）分離處理受傷口滲液及敷料特性及造口底盤粘貼是否牢固因素影響當(dāng)傷口內(nèi)填充的藻酸鹽敷料或其他類型的吸收性敷料達(dá)到飽和狀態(tài)時要及時給予換藥及更換底盤造口底盤發(fā)白、卷邊或滲漏時，應(yīng)盡快更換，防止排泄物滲漏而影響傷口愈合4.造口底盤更換及傷口換藥時機（五）選擇造口護(hù)理用品平面或凸面底盤根據(jù)造口形態(tài)和排泄口黏膜高度情況選擇平面或凸面底盤，預(yù)防底盤下滲漏凸面底盤加造口腰帶如分離達(dá)皮下組織，缺損較多時，建議首先使用凸面底盤加造口腰帶，預(yù)防造口回縮；凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶如已發(fā)生造口回縮或凹陷，建議使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶，同時注意預(yù)防器械相關(guān)壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。1.淺層分離（五）選擇造口護(hù)理用品建議使用凸面底盤，保持良好的造口形態(tài)，預(yù)防排泄物滲漏及造口回縮2.部分分離且深層分離3.完全分離且深層分離向醫(yī)師匯報或轉(zhuǎn)診，評估是否需要手術(shù)干預(yù)，若采取保守治療時，建議使用凸面底盤。注意觀察造口回縮、排泄物的量、腹膜刺激征、發(fā)熱等情況。（六）健康教育1.飲食指導(dǎo)：加強營養(yǎng)并且注意飲食均衡，提供術(shù)后機體修復(fù)所必需的營養(yǎng)；有飲食限制的患者，如糖尿病患者，選擇糖尿病飲食，監(jiān)測血糖變化，控制血糖在適宜范圍；注意飲食衛(wèi)生，避免食用易產(chǎn)生腹瀉、腹脹的食物所造成腸內(nèi)容物至底盤滲漏，減少創(chuàng)面污染機會。（六）健康教育2.活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行慢走、勃氏運動等低運動量活動避免腹壓增加的運動，運動時宜佩戴造口腹帶或無孔腹帶保護(hù)造口。（六）健康教育3.造口護(hù)理指導(dǎo)：保持造口局部清潔，及時排放造口袋內(nèi)排泄物，避免浸漬皮膚黏膜交界處；建議造口皮膚黏膜分離期間佩戴造口腹帶或腰帶；避免增加腹壓；造口用品應(yīng)放在陰涼通風(fēng)處儲藏、注意其有效期；更換新的造口用品應(yīng)防止過敏等不良反應(yīng)，必要時做斑貼試驗，始終保持造口用品的清潔。（六）健康教育4.心理疏導(dǎo)：幫助患者接受皮膚黏膜分離的情況，積極給予并發(fā)癥的處理給予心理支持，減輕焦慮情緒，以提高患者適應(yīng)環(huán)境改變和生活自理的能力（六）健康教育5.并發(fā)癥的觀察和指導(dǎo)：造口回縮、造口狹窄、造口旁疝、造口脫垂造口回縮造口狹窄造口旁疝造口脫垂（六）健康教育深層皮膚黏膜分離的傷口愈合后，瘢痕組織攣縮易導(dǎo)致腸造口狹窄。皮膚黏膜分離愈合后，也應(yīng)指導(dǎo)患者每周自查一次，掌握擴肛方法。一旦發(fā)現(xiàn)有狹窄跡象應(yīng)及時就診。造口狹窄觀察與預(yù)防（六）健康教育指導(dǎo)患者每次更換造口底盤時觀察排泄口最低黏膜高度必要時使用凸面底盤及腰帶或造口腹帶固定造口回縮觀察與預(yù)防（六）健康教育皮膚黏膜分離處腹壁薄弱，應(yīng)避免抬舉重物等腹壓增高的因素，積極治療咳嗽、排尿困難等情況使用造口腹帶或無孔腹帶預(yù)防造口旁疝的發(fā)生造口旁疝觀察與預(yù)防（六）健康教育造口黏膜皮膚完全深層分離時，造口腸管處于游離狀態(tài)，腹內(nèi)壓突然增高易導(dǎo)致腸管脫垂避免腹內(nèi)壓突然增高的動作，咳嗽時保護(hù)好造口造口脫垂觀察與預(yù)防四、共識的特色和實用性成人腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理專家共識術(shù)語定義相關(guān)因素分析患者整體和造口評估及處理健康教育四、共識的特色和實用性成人腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理專家共識術(shù)語定義