安全系統(tǒng)工程學(xué) 課件 第2章 事故致因理論

安全系統(tǒng)工程目錄緒論1事故致因理論2系統(tǒng)安全分析3系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)4系統(tǒng)安全預(yù)測(cè)5系統(tǒng)安全決策67實(shí)務(wù)-安全評(píng)價(jià)2.事故致因理論事故致因理論事故頻發(fā)傾向論關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)引導(dǎo)語(yǔ)事故發(fā)生的原因有哪些？如何進(jìn)行事故分析？重點(diǎn)回顧基本概念：風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)度、系統(tǒng)、系統(tǒng)工程、可靠性、可靠度、安全、安全系統(tǒng)、安全系統(tǒng)工程。安全系統(tǒng)工程的研究對(duì)象與研究?jī)?nèi)容。從大量典型事故的本質(zhì)原因的分折中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型。用來(lái)闡明事故的成因、始末過(guò)程和事故后果，以便對(duì)事故現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行明確的分析。2.事故致因理論事故致因理論事故頻發(fā)傾向論事故因果論人失誤論擾動(dòng)起源論能量轉(zhuǎn)移論軌跡交叉論人因素的系統(tǒng)理論綜合原因論2.事故致因理論安全系統(tǒng)工程系統(tǒng)安全分析系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)安全決策與事故控制概率評(píng)價(jià)法定性方法定量方法指數(shù)法評(píng)分法決策樹(shù)等技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)法事故致因理論事故致因理論與其它內(nèi)容的聯(lián)系從本質(zhì)上闡明事故發(fā)生的機(jī)理，奠定安全管理的理論基礎(chǔ)，為安全管理實(shí)踐指明正確的方向。有助于指導(dǎo)事故的調(diào)查分析，幫助查明事故原因，預(yù)防同類(lèi)事故的再次發(fā)生。為系統(tǒng)安全分析、安全評(píng)價(jià)和安全決策提供充分的信息和依據(jù)，增強(qiáng)針對(duì)性，減少盲目性。有利于認(rèn)定性的物理模型向定量的數(shù)學(xué)模型發(fā)展，為事故的定量分析和預(yù)測(cè)奠定基礎(chǔ)，真正實(shí)現(xiàn)安全管理的科學(xué)化。增加安全管理的理論知識(shí)，豐富安全教育的內(nèi)容，提高安全教育的水平。2.事故致因理論事故致因理論的發(fā)展20世紀(jì)50年代以前資本主義工業(yè)化大生產(chǎn)飛速發(fā)展，美國(guó)福特公司大規(guī)模流水線(xiàn)生產(chǎn)方式得到廣泛應(yīng)用。機(jī)械自動(dòng)化迫使工人適應(yīng)機(jī)器，一切以機(jī)器為中心，認(rèn)為事故原因是操作者。1919年格林伍德和伍茲提出事故傾向性格論，紐伯爾德與法默分布在1926年和1939年對(duì)其進(jìn)行了補(bǔ)充?！笆鹿蕛A向性格”理論認(rèn)為：從事同樣工作和在同樣工作環(huán)境下，某些人比其他人更易發(fā)生事故，這些人是事故傾向者，他們存在會(huì)使生產(chǎn)中的事故增多。2.事故致因理論1936年，美國(guó)人海因里希提出事故因果連鎖理論，指出傷害事故的發(fā)生是一連串的事件，按一定因果關(guān)系依次發(fā)生的結(jié)果。用5塊多米諾骨牌說(shuō)明因果關(guān)系，該理論也稱(chēng)為“多米諾骨牌”理論。2.事故致因理論二戰(zhàn)后高速飛機(jī)、雷達(dá)、自動(dòng)火炮等新式軍事裝備促使操作的復(fù)雜性和緊張度急劇提升，出現(xiàn)研究人類(lèi)工作能力及其限制的學(xué)問(wèn)—人機(jī)工程學(xué)，“以人為主、讓機(jī)器適合人”；不能把事故的發(fā)生簡(jiǎn)單地說(shuō)成是操作者的性格缺陷或粗心大意，應(yīng)該重視機(jī)械的、物質(zhì)的危險(xiǎn)性在事故中的作用。1949年葛登提出事故因素間的關(guān)系特征，事故是三種因素相互作用的結(jié)果（人、作業(yè)環(huán)境、事故致因的媒介）。1961年吉布森提出能量意外釋放理論，1966年由哈登引伸的能量異常轉(zhuǎn)移論，事故是一種不正常的，或不希望的能量轉(zhuǎn)移，各種形式的能量構(gòu)成了傷害的直接原因。2.事故致因理論20世紀(jì)70年代后信息論、系統(tǒng)論、控制論在各個(gè)領(lǐng)域獲得廣泛應(yīng)用，事故致因理論把人、機(jī)、環(huán)境作為一個(gè)整體(系統(tǒng))看待，研究人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑（系統(tǒng)理論）。1969年:瑟利模型1970年:海爾模型1972年:人失誤的一般模型(威格里沃思)1974年:金礦山人失誤模型(勞倫斯)1978年:瑟利模型的修正(安德森)2.事故致因理論1972年，本尼爾提出在處于動(dòng)態(tài)平衡的生產(chǎn)系統(tǒng)中，由于“擾動(dòng)”是導(dǎo)致事故的理論，即

P理論。1975年，約翰遜發(fā)表“變化一失誤”模型，1980年，諾蘭茨在介紹了“變化論”模型，1981年，佐藤音信提出了“作用一變化與作用連鎖”模型。動(dòng)態(tài)和變化的觀點(diǎn)是近代事故致因理論的又一重要基礎(chǔ)。2.事故致因理論現(xiàn)代事故致因理論軌跡交叉論:認(rèn)為事故發(fā)生是人的不安全行為(或失誤)、物的不安全狀態(tài)(或故障)兩大因素綜合作用的結(jié)果，預(yù)防事故的發(fā)生就是設(shè)法從時(shí)空上避免人、物運(yùn)動(dòng)軌跡的交叉。“危險(xiǎn)場(chǎng)”理論:指危險(xiǎn)源能夠?qū)θ梭w造成危害的時(shí)間和空間的范圍。多用于研究存在諸如輻射、沖擊波、毒物、粉塵、聲波等危害的事故模式。綜合原因論:認(rèn)為事故的發(fā)生絕不是偶然的，原因主要包括直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因。2.事故致因理論事故致因理論的影響本質(zhì)上闡明事故發(fā)生的機(jī)理，奠定安全管理的理論基礎(chǔ)，為安全管理實(shí)踐指明正確的方向。有助于指導(dǎo)事故的調(diào)查分析，幫助查明事故原因，預(yù)防同類(lèi)事故的再次發(fā)生。為系統(tǒng)安全分析、危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)和安全決策提供充分的信息和依據(jù)，增強(qiáng)針對(duì)性，減少盲目性。有利于認(rèn)定性的物理模型向定量的數(shù)學(xué)模型發(fā)展，為事故的定量分析和預(yù)測(cè)奠定基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)安全管理的科學(xué)化。增加安全管理的理論知識(shí)，豐富安全教育的內(nèi)容，提高安全教育的水平。事故頻發(fā)傾向是一種人因性格特征。帶有事故頻發(fā)傾向的從業(yè)者，會(huì)在工作中重復(fù)多次表現(xiàn)出他的傾向。只有具有時(shí)間穩(wěn)定性的性格特征才可能被稱(chēng)為事故頻發(fā)傾向，這種穩(wěn)定性可以定義為數(shù)年以至終身。短時(shí)間出現(xiàn)的心理變化與性格波動(dòng)不屬于此范疇。2.事故致因理論事故頻發(fā)傾向論①感情沖動(dòng)，容易興奮②脾氣暴躁③慌慌張張，不沉著④動(dòng)作生硬而工作效率低⑤喜怒無(wú)常，感情多變⑥理解能力低，判斷和思考能力差⑦極度喜悅和悲傷⑧厭倦工作，沒(méi)有耐心⑨處理問(wèn)題輕率、冒失⑩缺乏自制力事故頻發(fā)傾向理論研究現(xiàn)狀2.事故致因理論反對(duì)事故頻發(fā)傾向理論：主要由擁護(hù)泰勒工業(yè)制度的工程師所組成。在泰勒工業(yè)理論中，機(jī)械與能量是整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程的主導(dǎo)，人處于整個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)的末位，因而人的因素并沒(méi)有重要到能夠?qū)е率鹿实陌l(fā)生。

認(rèn)為與其將關(guān)注的重點(diǎn)放在事故人格的甄選與事故心理的研究上，不如將有限的資源投入到設(shè)備安全措施的提升以及安全管理制度的改進(jìn)上。支持事故頻發(fā)傾向理論：主要是信奉人本主義的安全心理學(xué)和組織行為學(xué)的專(zhuān)家。在造成事故的各種因素中，人的因素是占有絕對(duì)地位的。一方面，許多操作對(duì)操作者的生理心理素質(zhì)都有一定的要求，當(dāng)人的素質(zhì)不符合這些要求時(shí)，就可能做出不安全行為或?qū)е虏话踩珷顟B(tài)；另一方面，其他因素相同的情況下，更加優(yōu)秀的成員會(huì)組成更加優(yōu)秀的企業(yè)，而更加優(yōu)秀的企業(yè)顯然是更加安全的。2.事故致因理論問(wèn)題事故致因理論分為哪些？簡(jiǎn)述事故致因理論的發(fā)展歷程？事故致因理論帶來(lái)的影響有哪些？2.事故致因理論小結(jié)主要的事故致因理論事故致因理論的發(fā)展歷程事故頻發(fā)傾向論安全系統(tǒng)工程目錄緒論1事故致因理論2系統(tǒng)安全分析3系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)4系統(tǒng)安全預(yù)測(cè)5系統(tǒng)安全決策67實(shí)務(wù)-安全評(píng)價(jià)2.事故致因理論事故因果論海因里希理論關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)引導(dǎo)語(yǔ)事故發(fā)生的原因是因?yàn)槿诉€是物呢？事故發(fā)生的原因是如何導(dǎo)致事故發(fā)生的呢？重點(diǎn)回顧事故致因理論的發(fā)展歷程發(fā)生事故的原因與結(jié)果之間，關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，因與果的關(guān)系類(lèi)型分為集中型、連鎖型、復(fù)合型、繼承型。集中型：幾個(gè)原因各自獨(dú)立共同導(dǎo)致某一事故發(fā)生，即多種原因在同一時(shí)序共同造成一個(gè)事故后果。連鎖型：某一原因要素促成下一要素發(fā)生，下一原因要素再造成更下一要素發(fā)生，因果相繼連鎖發(fā)生。2.事故致因理論事故因果論事故事故復(fù)合型：某些因果連鎖，又有一系列原因集中、復(fù)合組成傷亡事故后果。事故的因果關(guān)系多為復(fù)合型。繼承型：有些因果是繼承性的、多層次的，一次原因是二次原因的結(jié)果，二次原因又是三次原因的結(jié)果，依此類(lèi)推。2.事故致因理論事故事故事故物人一次原因二次原因三次原因四次原因五次原因六次原因起因物—施害物事故模型施害物與人的不安全行為這兩系列的軌跡交叉就形成事故現(xiàn)象，后者有時(shí)又派出生新的施害物而連續(xù)產(chǎn)生另一事故現(xiàn)象。2.事故致因理論起因物物1現(xiàn)象1物2現(xiàn)象2人接觸傷病人接觸傷病1.在焊裝作業(yè)中有火花飛濺，引燃了聚胺酯橡膠而起火，火災(zāi)的高溫物與人接觸，燒傷了人員。2.事故致因理論起因物—施害物事故模型實(shí)例物現(xiàn)象1物2現(xiàn)象2物3現(xiàn)象3電焊裝置火花飛濺聚胺酯橡膠高溫物燒傷火災(zāi)2.在焊接作業(yè)中因火花飛濺，先引燃聚胺酯橡膠，燃燒產(chǎn)物使人一氧化碳中毒事故。這一事故的起因物也是電焊裝置，施害物是由火災(zāi)形成的CO，后果現(xiàn)象是中毒。2.事故致因理論物現(xiàn)象1物2現(xiàn)象2物3現(xiàn)象3電焊裝置火花飛濺聚胺酯橡膠CO中毒火災(zāi)3.在電焊熔接作業(yè)中，火花飛散到另一噴漆作業(yè)的場(chǎng)所，引起清漆汽油著火，可燃物燒傷了工人。2.事故致因理論物現(xiàn)象1物2現(xiàn)象2物3現(xiàn)象3電焊裝置火花飛濺汽油可燃物燒傷火災(zāi)4.焊接作業(yè)中火花飛散到汽油缸處，引燃汽油，蒸汽爆炸，造成了鐵片傷人。2.事故致因理論物現(xiàn)象1物2現(xiàn)象2物3現(xiàn)象3電焊裝置火花飛濺汽油鐵片傷人爆炸將上述四例繪成物系列綜合事故模型：2.事故致因理論電焊裝置火花飛濺聚胺酯橡膠汽油火災(zāi)火災(zāi)爆炸可燃物鐵片高溫物CO燒傷中毒燒傷傷人多米諾骨牌事故模型社會(huì)環(huán)境和管理欠缺A1促成人為的過(guò)失A2；人為的過(guò)失又造成了不安全動(dòng)作或機(jī)械、物質(zhì)危害A3；后者促成了意外事件A4(包括未遂事故)和由此產(chǎn)生的人身傷亡事件A5；五因素連鎖反應(yīng)構(gòu)成了事故(A0)。2.事故致因理論防止傷亡事故的著眼點(diǎn)，應(yīng)集中于順序的中心，即設(shè)法消除事件A3，使系列中斷，則傷害便不會(huì)發(fā)生。2.事故致因理論小結(jié)問(wèn)題事故因果論中，因與果的類(lèi)型分為哪些？簡(jiǎn)述多米諾骨牌模型中構(gòu)成事故因果順序的五個(gè)因素。并說(shuō)明該理論對(duì)預(yù)防事故有什么啟示以及其不足之處。事故因果論：起因物—施害物事故模型、多米諾骨牌模型2.事故致因理論安全系統(tǒng)工程目錄緒論1事故致因理論2系統(tǒng)安全分析3系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)4系統(tǒng)安全預(yù)測(cè)5系統(tǒng)安全決策67實(shí)務(wù)-安全評(píng)價(jià)2.事故致因理論人為失誤論擾動(dòng)起源論關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)引導(dǎo)語(yǔ)導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因是什么呢？管理失誤在事故發(fā)生的原因中扮演著什么樣的角色呢？重點(diǎn)回顧事故因果論：因與果的類(lèi)型、海因里希理論一般模型一個(gè)事故原因構(gòu)成了所有類(lèi)型傷害的基礎(chǔ)，這個(gè)原因就是“人失誤”。把“失誤”定義為“錯(cuò)誤地或不適當(dāng)?shù)仨憫?yīng)一個(gè)刺激”。2.事故致因理論人為失誤論礦山中以人失誤為主因的事故模型2.事故致因理論在采礦工業(yè)中，包括人的因素在內(nèi)的連續(xù)生產(chǎn)活動(dòng)，可能引起兩種結(jié)果，發(fā)生傷害和不發(fā)生傷害?！笆鹿省钡亩x是：使正常生產(chǎn)活動(dòng)中斷的不測(cè)事件。出現(xiàn)的類(lèi)型Accident(事故)Danger(危險(xiǎn))Injury(傷害)1nonono2noyesno3yesyesno4yesyesyes5yesnono不可能yesnoyes不可能noyesyes不可能nonoyes礦山中以人失誤為主因的事故模型2.事故致因理論變化—失誤模型研究某個(gè)部分發(fā)生變化，對(duì)系統(tǒng)特別是高級(jí)子系統(tǒng)產(chǎn)生何種影響，對(duì)整個(gè)系統(tǒng)又產(chǎn)生何種結(jié)果，是系統(tǒng)安全分析的最基本任務(wù)之一。研究和分析事故時(shí)，對(duì)系統(tǒng)內(nèi)的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來(lái)考慮。大多數(shù)事故原因都與變化有關(guān)。變化可被用作一種判斷事件因果的方法，應(yīng)把“變化”當(dāng)作一種評(píng)價(jià)事故發(fā)生可能性的依據(jù)來(lái)加以研究。2.事故致因理論變化—失誤模型實(shí)例1試分析某化工成套設(shè)備的事故：變化前—成套設(shè)備平安地運(yùn)轉(zhuǎn)了多年；變化1—被一套更好的新設(shè)備所替換；變化2—用過(guò)的舊設(shè)備已經(jīng)部分解體；變化3—新設(shè)備因故未能按預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行生產(chǎn)；變化4—社會(huì)或上級(jí)管理部門(mén)要求重新進(jìn)行生產(chǎn)；變化5—為生產(chǎn)而恢復(fù)舊設(shè)備；變化6—急不可待地恢復(fù)必要的生產(chǎn)能力；變化7—多數(shù)冗余安全機(jī)能均未發(fā)揮作用；變化8—裝置爆炸致使數(shù)人死亡。2.事故致因理論將上述事例化為模型。設(shè)“變化”為C，“失誤”為E。因計(jì)劃變化而失誤，或因領(lǐng)導(dǎo)失誤而造成的計(jì)劃失誤；或因監(jiān)督變化導(dǎo)致失誤進(jìn)而一誤再誤；工作人員因變化而失誤，再變化再失誤，終于造成了事故。2.事故致因理論EEEE經(jīng)營(yíng)領(lǐng)導(dǎo)人CECCCE事故因管道焊接的缺陷引起燃?xì)鈴S火災(zāi)事故的變化-失誤的C-E連鎖。2.事故致因理論變化—失誤模型實(shí)例2腐蝕焊接缺陷E無(wú)控制閥E沒(méi)發(fā)現(xiàn)EC瓦斯站漏氣C瓦斯站停止工作E操作者未訓(xùn)練E沒(méi)安裝緊急按鈕E沒(méi)及時(shí)關(guān)閉氣源E壓力上升破裂C大量可燃?xì)怏wC警報(bào)延誤火災(zāi)事故CC事故致因模型側(cè)重研究管理上的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)管理失誤是構(gòu)成事故的主要原因。事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。造成“人失誤”和“物故障”的這一直接原因卻常常是管理上的缺陷。后者雖是間接原因，但它卻是背景因素，而常又是發(fā)生事故的本質(zhì)原因。2.事故致因理論管理失誤為主因的事故模型人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)；而物的不安全狀態(tài)又會(huì)在客觀上造成人之所以有不安全行為的環(huán)境條件；“隱患”來(lái)自物的不安全狀態(tài)即危險(xiǎn)源，而且和管理上的缺陷或管理人失誤共同耦合才能形成；如果管理得當(dāng)，及時(shí)控制，變不安全狀態(tài)為安全狀態(tài)，則不會(huì)形成隱患；客觀上一旦出現(xiàn)隱患，主觀上又有不安全行為，就會(huì)立即顯現(xiàn)為傷亡事故。2.事故致因理論管理失誤為主因的事故模型2.事故致因理論管理失誤為主因的事故模型生產(chǎn)過(guò)程中不安全因素環(huán)境社會(huì)因素隱患事故物的不安全狀態(tài)管理失誤人的不安全行為擾動(dòng)起源模型任何事故當(dāng)它處于萌芽狀態(tài)時(shí)就有某種非正常的“擾動(dòng)”，此擾動(dòng)為起源事件。擾動(dòng)起源論把事故看成從相繼事件過(guò)程中的擾動(dòng)開(kāi)始，最后以傷害或損壞而告終，這可稱(chēng)為“P理論”。2.事故致因理論擾動(dòng)起源論小結(jié)問(wèn)題舉例說(shuō)明變化失誤論

簡(jiǎn)述擾動(dòng)起源論人失誤論：一般模型、變化-失誤模型、管理失誤論擾動(dòng)起源論2.事故致因理論安全系統(tǒng)工程目錄緒論1事故致因理論2系統(tǒng)安全分析3系統(tǒng)安全評(píng)價(jià)4系統(tǒng)安全預(yù)測(cè)5系統(tǒng)安全決策67實(shí)務(wù)-安全評(píng)價(jià)2.事故致因理論能量轉(zhuǎn)移論軌跡交叉論人因素的系統(tǒng)理論綜合原因論關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)引導(dǎo)語(yǔ)事故發(fā)生的原因會(huì)是因?yàn)槟芰康霓D(zhuǎn)移嗎？能通過(guò)避免人為失誤來(lái)阻止事故發(fā)生嗎？重點(diǎn)回顧人失誤論、擾動(dòng)起源論生產(chǎn)系統(tǒng)中可以相互轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N能量形式的有：勢(shì)能、動(dòng)能、熱能、化學(xué)能、電能、原子能、輻射能、聲能、生物能。2.事故致因理論能量轉(zhuǎn)移論能量轉(zhuǎn)移論：人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移。能量逆流于人體造成傷害的分類(lèi)方法有兩類(lèi)：第一類(lèi)傷害是由于施加了超過(guò)局部或全身性損傷閾值的能量引起的。第二類(lèi)傷害是由于影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒、窒息和凍傷。由于施加了超過(guò)局部或全身性損傷閾值的能量引起的傷害實(shí)例2.事故致因理論能量類(lèi)型產(chǎn)生的原發(fā)性損傷舉例與注釋機(jī)械能移位、撕裂、破裂和壓榨，主要損及組織熱能炎癥、凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次電能干擾神經(jīng)--肌肉功能以及凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次電離輻射細(xì)胞和亞細(xì)胞成分與功能的破壞化學(xué)能傷害一般要根據(jù)每一種或每一組的具體物質(zhì)而定由于影響了局部或全身性能量交換引起的傷害實(shí)例2.事故致因理論影響能量交換類(lèi)型產(chǎn)生的損傷或障礙的種類(lèi)舉例與注釋氧的作用生理?yè)p害，組織或全身死亡熱能生理?yè)p害，組織或全身死亡防止能量逆流于人體的措施2.事故致因理論限制能量的系統(tǒng)；用較安全的能量代替危險(xiǎn)性大的能源；應(yīng)用防止能量蓄積的系統(tǒng)；控制能量釋放；延緩能量釋放；開(kāi)辟釋放能量的渠道；在能源上設(shè)置屏障；在人、物與能源之間設(shè)置屏障；在人與物之間設(shè)置屏蔽；提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；改變工藝流程；修復(fù)或急救。事故原因分析：硫化堿廢水遇樂(lè)果、敵敵畏生產(chǎn)中含有氯化氫及氯乙酸等產(chǎn)生硫化氫。2.事故致因理論北京農(nóng)藥二廠廢渣中毒事故違反化工部頒發(fā)的關(guān)于罐內(nèi)作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，未辦理許可證，未進(jìn)行分析，也未設(shè)監(jiān)護(hù)人便擅自同意并進(jìn)入廢水池協(xié)助作業(yè)。進(jìn)池挖廢渣的農(nóng)民未經(jīng)培訓(xùn)。三名參加搶救的人員違反有關(guān)規(guī)定，未佩戴面具便進(jìn)行搶救而導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。戴防硫化氫過(guò)濾器參加搶救的人員違反規(guī)定，在含硫化氫的環(huán)境中，反佩戴可防氨、硫化氫的過(guò)濾式面具進(jìn)池?fù)尵?，引起急性苯中毒。防止同?lèi)事故的措施：嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)罐作業(yè)的規(guī)定。教育廣大職工了解本崗位所接觸的物料的種類(lèi)、性質(zhì)及防護(hù)措施。各種防毒面具應(yīng)定點(diǎn)存放，專(zhuān)人保管，以保證使用的安全性。2.事故致因理論人的不安全行為和機(jī)械或物質(zhì)危害是人-機(jī)系統(tǒng)中構(gòu)成能量逆流的兩系列，人流與物流（能量流）的軌跡交叉點(diǎn)－－就是發(fā)生生產(chǎn)事故的“時(shí)、空”。軌跡交叉理論的側(cè)重點(diǎn)是說(shuō)明人為失誤難以控制，但可控制設(shè)備、物流不發(fā)生故障。管理的重點(diǎn)應(yīng)放在控制物的不安全狀態(tài)上，即消除了“起因物”，當(dāng)然就不會(huì)出現(xiàn)“施害物”，“砍斷”物流連鎖事件鏈，使人流與物流的軌跡不相交叉，事故即可避免。軌跡交叉論的重要性及特點(diǎn)：系統(tǒng)觀點(diǎn)2.事故致因理論軌跡交叉論人的事件鏈：A.生理、先天身心缺陷；B.社會(huì)環(huán)境、企業(yè)管理上的缺陷；C.后天的心理缺陷；D.視、聽(tīng)、嗅、味、觸五感能量分配上的差異；E.行為失誤。人的行為自由度很大，生產(chǎn)勞動(dòng)中受環(huán)境條件影響，加之自身生理、心理缺陷都易于發(fā)生失誤動(dòng)作或行為失誤。物的事件鏈：a.設(shè)計(jì)上的缺陷；b.制造、工藝流程上的缺陷；c.維修保養(yǎng)上的缺陷，降低了可靠性；d.使用上的缺陷；e.作業(yè)場(chǎng)所環(huán)境上的缺陷。2.事故致因理論軌跡交叉事故模型人的事件鏈隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡按A→B→C→D→E的方向線(xiàn)順序進(jìn)行；物質(zhì)或機(jī)械的事件鏈隨時(shí)間進(jìn)程的運(yùn)動(dòng)軌跡按a→b→c→d→e的方向線(xiàn)進(jìn)行。2.事故致因理論軌跡交叉事故實(shí)例2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機(jī)操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動(dòng)砂輪機(jī)進(jìn)行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時(shí)逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動(dòng)砂輪機(jī)漏電，導(dǎo)致觸電倒下且未能脫離電源。13時(shí)30分左右，另一員工發(fā)現(xiàn)蔣倒在地上不動(dòng)，手還握著砂輪機(jī)，隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)報(bào)案，后經(jīng)法醫(yī)鑒定是意外電擊死亡。2.事故致因理論人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故直接原因。GB6442—86《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》將機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為規(guī)定為事故的直接原因。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB6441—86《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》具體規(guī)定了不安全狀態(tài)和不安全行為的類(lèi)型。S-O-R的人因素模型-瑟利模型2.事故致因理論人因素的系統(tǒng)理論把人、環(huán)境（包括機(jī)械）系統(tǒng)中事故發(fā)生的過(guò)程，分為兩個(gè)階段，每個(gè)階段又包含三類(lèi)心理和生理成分：兩個(gè)階段：是否產(chǎn)生迫近的危險(xiǎn)（危險(xiǎn)構(gòu)成—指形成潛在危險(xiǎn)）；是否造成傷害或損壞（出現(xiàn)危險(xiǎn)的緊急期間：指危險(xiǎn)由潛在狀態(tài)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)狀態(tài)）。三類(lèi)心理、生理成份：對(duì)事件的感覺(jué)（刺激，Stimulate）；對(duì)事件的認(rèn)識(shí)（內(nèi)部響應(yīng)、認(rèn)識(shí)活動(dòng)，Organism）；生理行為響應(yīng)（輸出，Respond）。S-O-R的人因素模型-瑟利模型危險(xiǎn)出現(xiàn)和危險(xiǎn)釋放。每組包含三類(lèi)心理、生理成份：對(duì)事件的感覺(jué)；對(duì)事件的認(rèn)識(shí)；生理行為響應(yīng)。在危險(xiǎn)釋放期間，如果不能避免危險(xiǎn)，則將產(chǎn)生傷害或損壞。2.事故致因理論人因素的系統(tǒng)理論操作過(guò)程S-O-R的人因素的綜合模型1978年，安德淼等應(yīng)用瑟利模型分析60件工傷事故后，增加了一組提前步驟，即：構(gòu)成危險(xiǎn)的來(lái)源及可察覺(jué)性；運(yùn)行系統(tǒng)內(nèi)部波動(dòng)(變異性)；控制此波動(dòng)使之