一例腰痛病的病例分享

關(guān)于腰痛病的病例分享

骨一科：耿丹一.病例介紹基本資料床號：14床姓名：李本浩性別：男年齡：86歲過敏史：無吸煙、飲酒史：無因腰痛伴活動受限一月余于2017年8月29日輪椅推入我科治療。一周前無明顯誘因下出現(xiàn)腰痛腰痛癥狀輕，未給予重視，休息后好轉(zhuǎn)不明顯，逐漸出現(xiàn)腰部活動受限來我科門診治療，效果不明顯，診斷為腰痛病

入我科進(jìn)一步系統(tǒng)治療

一.病史回顧一.病例介紹主訴：腰痛伴活動受限一月余?？魄闆r：腰椎生理曲度變直，腰肌緊張，無明顯側(cè)彎畸形，腰4-5、腰5-骶1棘間壓痛（+），棘旁壓痛（+），左側(cè)直腿抬高試驗60度，右側(cè)直腿抬高試驗60度，雙側(cè)“4”字試驗、股神經(jīng)牽拉試驗、屈膝屈髖試驗（-），腰椎活動度可。雙側(cè)腱反射、跟腱反射正常，雙下肢肌力、皮膚感覺未見明顯異常。一.病例介紹既往史：高血壓。社會支持：退休，育2子，與老伴同住、家庭和睦，平時由保姆照顧經(jīng)濟(jì)情況：本地醫(yī)保，住電梯樓7樓一.病例介紹中醫(yī)診斷：腰痛病西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥

證型：肝腎虧虛

、

一.病例介紹

中醫(yī)辨證辨病依據(jù)

患者以“腰痛伴活動受限一月余”為主證，結(jié)合“舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)”，四診合參，當(dāng)屬“腰痛病”范疇，證屬肝腎虧虛型。二、入院時評估

生命體征：T:36

P:74次/分R:16次/分BP143/70mmHg活動情況：活動能力：需要一人協(xié)助跌倒的風(fēng)險：存在ADL評分：生活可以基本自理肌力：雙下肢肌力未見明顯異常

皮膚情況：完好休息情況：睡眠質(zhì)量可營養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)

認(rèn)知功能：正常排泄情況：便秘，平日開塞露通便

五官情況：聽力下降

日期/項目甘油三脂mmol/L尿白細(xì)胞計數(shù)尿細(xì)菌計數(shù)C反應(yīng)蛋白u(yù)g/L（0-3）尿液細(xì)菌定量（0-11）8-301.8825993.710.7926四、實驗室檢查四、實驗室檢查日期/項目Na+mmol/LGlummol/LAST/ALTg/L鉀mmol/L8-301475.621.93.4三、輔助檢查

胸部X線提示：兩肺紋理增多，心影增大，主動脈硬化，心電圖：竇性心率骨盆平片：骨盆退行性變五、入院后治療醫(yī)囑予二級護(hù)理、低鹽低脂飲食、測血壓qd，活血化瘀，補(bǔ)益肝腎等對癥治療。針灸、牽引、中頻脈沖電治療、推拿、拔罐用藥情況：活血化瘀：紅花黃色素氯化鈉參芎葡萄糖注射液消炎止痛：丹皮酚磺酸鈉六、主要護(hù)理問題目前需要解決的問題腰痛活動障礙生活自理能力下降焦慮有跌倒的危險有皮膚完整性受損的危險知識缺乏目前急需解決的問題潛在的問題長期目標(biāo)

評估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）效果評價腰痛情況1.腰痛入院第一天1、臥硬板床休息，急性期絕對臥床；2、觀察患者疼痛持續(xù)時間、性質(zhì)及其他情況；3、向病人講解疼痛原因、可能持續(xù)的時間以及給予的治療；4、指導(dǎo)患者使用放松、臆想等轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力；5、遵醫(yī)囑予止痛藥物，觀察用藥后反應(yīng)后?；颊咛弁摧^前好轉(zhuǎn)3d6、注意關(guān)節(jié)局部保暖，遵醫(yī)囑配合拔罐牽引等治療；；7、合理的使用腰圍，下床活動時可佩帶，上至肋弓，下至髂棘7d8、避免久站和久坐。

評估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）效果評價活動情況2.活動障礙入院第一天1、評估患者活動受限的程度，采取舒適臥位；2、教會患者正確的上下床方法，下床活動佩戴腰圍；3、指導(dǎo)患者翻身時軸線翻身；患者可在他人協(xié)助下下床輕微活動3d4、患者疼痛緩解后可開始功能鍛煉，；5、功能鍛煉宜循序漸進(jìn)，逐步增加活動量避免勞累

評估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）效果評價生活自理能力情況3.生活自理能力下降入院第一天1、交代家屬必須留陪護(hù)，做好安全防護(hù)工作；2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡視病房，了解患者需要，常用物品放置床旁易取之處；3、指導(dǎo)患者盡量使用便于自理的物品，協(xié)助患者進(jìn)行力所能及的自理活動；4、給患者營造一個良好舒適的生活環(huán)境及必要的設(shè)施?；颊呱罨咀岳?/p>

評估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）效果評價心理情況4.焦慮入院第一天1、關(guān)心體貼患者，觀察患者心理活動情況，給予及時的心理疏導(dǎo)，使患者配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；2、向患者講解疾病病因、病程及預(yù)后；3、耐心傾聽患者主訴，理解同情患者的感受，與患者一起分析焦慮產(chǎn)生的原因及不適，盡可能消除引起焦慮的病因；患者焦慮較前好轉(zhuǎn)3d4、為患者創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境；5、向患者介紹其他病友，介紹科室成員，消除陌生感。

評估內(nèi)容與依據(jù)。護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）效果評價有無跌倒墜床發(fā)生5.有跌倒的危險入院第一天1、設(shè)陪護(hù)一人，做好安全防護(hù)工作；2、床旁設(shè)護(hù)欄，指導(dǎo)穿防滑鞋，行走活動充分利用扶手和拐杖；3、向患者講解活動宜緩慢，起床時動作不宜過猛；4、床頭懸掛防跌倒標(biāo)志；患者未發(fā)生跌倒和墜床現(xiàn)象3d5、保持地面干燥，清除妨礙通行的物品；6、加強(qiáng)各班巡視，協(xié)助患者所需。

評估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）效果評價有無皮膚破損發(fā)生6.有皮膚破損的危險入院第一天1、保持床單位的清潔干燥，平整無渣屑；2、急性期臥床較多，指導(dǎo)其軸線翻身；3、適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，多食用清淡易消化食物；4、協(xié)助家屬每日給予患者溫水擦浴?；颊呶窗l(fā)生皮膚破損現(xiàn)象

評估內(nèi)容與依據(jù)。護(hù)理診斷護(hù)理措施（活動）效果評價對自身疾病了解情況7.知識缺乏入院第一天1、向患者講解疾病相關(guān)知識，建立對疾病治療的信心，暢情志；2、生活中注意姿勢，避免久站、彎腰、受涼，注意腰部保暖，睡硬板床；3、堅持做腰部的各種功能鍛煉，循序漸進(jìn)，避免強(qiáng)行活動；4、腰圍不宜整日佩戴，防止肌肉萎縮；5、按時監(jiān)測血壓情況，保持情緒穩(wěn)定患者對疾病有所了解7d6、指導(dǎo)多食用核桃、黑豆、黑芝麻、腰果等補(bǔ)益肝腎之品，多食用粗纖維食物，保持大便通暢，多飲用溫水；7、指導(dǎo)患者正確打噴嚏、咳嗽的方法，避免負(fù)重，撿物品采用下蹲屈膝屈髖的姿勢。七、健康指導(dǎo)──生活起居1.急性期絕對臥床休息。2.緩解期可適當(dāng)下床活動時皮腰圍護(hù)腰。須達(dá)肋下緣，下緣至臀裂，松緊以不產(chǎn)生不適感為宜，連續(xù)使用不超過3月七、健康指導(dǎo)──生活起居3.防止腰部受到外傷，盡量不彎腰提重物，減輕腰部負(fù)荷。撿拾地上的物品時宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。4、在日常生活與工作中，坐硬板凳，臥硬板薄軟墊床。坐立行走姿勢正確，勞逸結(jié)合，防止過度疲勞。七、健康指導(dǎo)──生活起居七、健康指導(dǎo)──生活起居七、健康指導(dǎo)──生活起居七、健康指導(dǎo)──生活起居5.注意腰部保暖，防風(fēng)寒濕邪侵襲。6、咳嗽、打噴嚏時，雙手護(hù)腰部，避免誘發(fā)和加重疼痛。7.肥胖者減肥。七、健康指導(dǎo)──用藥指導(dǎo)用藥期間忌生冷寒涼食物藥物應(yīng)溫服遵醫(yī)囑按時服藥七、健康指導(dǎo)──飲食指導(dǎo)

平時的飲食上，多吃一些含鈣量高的食物，如牛奶，奶制品，蝦皮、海帶、芝麻醬、豆制品也含有豐富的鈣，經(jīng)常吃，也有利于鈣的補(bǔ)充，注意營養(yǎng)結(jié)構(gòu)。七、健康指導(dǎo)──情志護(hù)理保持情緒平和、神氣清凈。疼痛時閉目靜心全身放松，平靜呼吸。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心七、健康指導(dǎo)──康復(fù)指導(dǎo)仰臥床上，雙腿屈曲，以雙足、雙肘和后頭部為支點（五點支撐）用力將臀部抬高，如拱橋狀，隨著鍛煉的進(jìn)展，可將雙臂放于胸前，僅以雙足和頭后部為支點進(jìn)行練習(xí)。反復(fù)鍛煉5--10次。七、健康指導(dǎo)──康復(fù)指導(dǎo)

俯臥床上，雙臂放干身體兩側(cè)，雙腿伸直，然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，不要使肘和膝關(guān)節(jié)屈曲，要始終保持伸直，如飛燕狀。反復(fù)鍛煉5--10次。以上方法于睡前和晨起各做一次。請各位專家批評指正！1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替