《天津市社會醫(yī)療保險存在的問題及優(yōu)化建議探析》15000字（論文）

天津市社會醫(yī)療保險存在的問題及完善對策研究目錄TOC\o"1-2"\h\u69081引言 142461.1研究背景及意義 1280731.2研究方法及內容 2294402概念界定 3191302.1社會醫(yī)療保險 351202.2新冠疫情 4286043天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀 4314993.1新冠疫情發(fā)生前天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀 4281713.2新冠疫情發(fā)生期間天津市社會醫(yī)療保險的情況 5176543.3新冠疫情常態(tài)化時期天津市社會醫(yī)療保險的情況 693114天津市社會醫(yī)療保險的存在問題 7158284.1社會醫(yī)療保險的覆蓋面不足 7240274.2社會醫(yī)療保險基金收支不平衡 8159394.3社會醫(yī)療保險應急政策的“臨時性” 1026875天津市社會醫(yī)療保險的對策研究 1242595.1建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件的社會醫(yī)療保險應急預案 12256355.2完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助機制，擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋面 1211685.3強化社會醫(yī)療保險和應急公共衛(wèi)生服務項目的結算，解決異地就醫(yī)問題 13113745.4加大政府對社會醫(yī)療衛(wèi)生基金的投入，明晰財政事權 14193445.5推進“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的建設，切實提升醫(yī)療服務的可及性 1421351結論 1620442參考文獻 181引言此次新冠疫情是新中國成立以來在我國發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最高的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。這場疫情既是對醫(yī)保制度效能的考驗，又是對履職能力的考驗，而且彰顯了社會醫(yī)療保險作為我國社會醫(yī)療保障體系的基礎性、普惠性和制度安排的極端重要性。天津市社會醫(yī)療保險的相關制度政策一直走在全國其他城市的前列，所以本篇論文將基于新冠疫情的思考上對天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、存在問題及對策研究三大方面進行具體闡述。首先，筆者從新冠疫情發(fā)生前的情況、新冠疫情發(fā)生期間的情況和新冠疫情常態(tài)化時期的情況分階段說明天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，對比新冠疫情發(fā)生前后天津市社會保險有何轉變，新增了哪些關于新冠疫情特殊的政策條例。其次，筆者將利用三組數(shù)據(jù)引出天津市社會醫(yī)療保險的存在問題：第一，社會醫(yī)療保險的覆蓋面不足。第二，社會醫(yī)療保險基金收支不平衡。第三，社會醫(yī)療保險應急政策的“臨時性”。在面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，我們應該怎樣做，才能更好地將疫情對人民群眾的傷害降到最小化。這是筆者在第三部分需要重點研究的話題。最后，筆者通過討論綜合上述情況，分析天津市社會醫(yī)療保險的基本工作現(xiàn)狀和及目前存在的幾點問題提出一些相應的對策性建議：第一，要盡快研究建立健全應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的全市社會基本醫(yī)療保險綜合應急處理預案。第二，要完善突發(fā)衛(wèi)生公共事件的醫(yī)療救助機制，擴大社會醫(yī)療保險覆蓋面。第三，強化社會醫(yī)療保險和應急公共衛(wèi)生服務項目的銜接，解決異地就醫(yī)結算問題。第四，加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生基金的投入，明晰財政事權。第五，推進“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的建設，切實提升醫(yī)療服務的可及性。這五個方面來進行具體的研究。綜上所述，筆者在論文撰寫中將使用數(shù)據(jù)分析法和個案調查法來印證天津市社會醫(yī)療保險的存在問題。1.1研究背景及意義1.1.1研究背景2020年初，突如其來的新冠疫情席卷全國，給人民的身體健康和生命安全帶來了嚴重的威脅，各地的社會醫(yī)療保險在原有的基礎上也增加了許多關于突發(fā)衛(wèi)生公共事件的應對政策和措施。社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合是天津市基本醫(yī)療保險的一種支付方式,實施了統(tǒng)賬分離、支付范圍明確的政策性支付,并及時和基本醫(yī)療保險相配套的大病補充保險。在企業(yè)籌資模式方面,對于職工參加社會基本醫(yī)療保險的費用,由企業(yè)的用人單位和企業(yè)職工按照有關國家法律規(guī)定共同支付,分別為每月繳納社會基本工資所得稅2%和6%。僅由企業(yè)或者個人自己繳納的是其他靈活就業(yè)的人員,個別企業(yè)或者社會服務機構不繳納的是離退休人員。由于個人自主繳費與地方政府補助保險相結合的保險是社會居民健康醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險,個人交部分,大部分由政府財政補貼。部分群體完全是由政府給予補貼:如享有最低生活保障的兒童、喪失勞務能力的殘疾人、未成年人、中低收入居民家庭60周歲以上的留守兒童等均是由地方政府給予財政補助。政府及其他補貼居民與新農(nóng)合,各地區(qū)之間的統(tǒng)籌之間不同,待遇也并非完全相同,交費后的個人繳金中有一些是直接進入了個人帳戶,政府和單位的補貼則直接進入了統(tǒng)籌帳戶。有關支付范圍方面,天津市基本醫(yī)療保險各單位賬戶的個人賬戶報銷主要包括以下幾個方面:去天津市定點中心藥店買賣治療服務的費用大病房、急癥醫(yī)療服務的費用、起付標準以上、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療服務、最低支付限額以下按照一定比例繳納應由每位個人自行承擔的醫(yī)療服務。統(tǒng)籌帳戶的報銷主要包括有惡性腫瘤化療、急診搶救留觀且未能收入患者住院治療的其他病種住院前留觀一周的醫(yī)務費、腎透析、腎移植耐受性抗排異劑和藥物、住院治療的其他醫(yī)務費用等各種特殊疾病的住院醫(yī)務費。在統(tǒng)籌賬戶待遇制度方面,天津市社會醫(yī)療保險根據(jù)不同的類型分別確定了不同的標準:第一,在一個統(tǒng)籌賬戶結算年度內,發(fā)生的符合統(tǒng)籌賬戶報銷條件范圍的大學生、子女和兒童的醫(yī)療費用在18萬以下。其中,一級醫(yī)院不需要設立首次起始支付收費標準,報銷支付金額一般占醫(yī)院總收入的65%;二級公立醫(yī)院的首次起始支付報銷標準一般為300元,報銷支付金額一般占醫(yī)院總收入的60%;三級公立醫(yī)院的首次起始支付報銷標準分別為500元和500元,報銷金額占醫(yī)院總收入的55%。第二,在一個職工醫(yī)療保險費用會計結算報銷年度內,發(fā)生了任何符合該醫(yī)療費用結算報銷年度規(guī)定費用范圍的年滿79周歲以上的中老年人的基本職工醫(yī)療保險費用及其報銷的總金額在10萬元以下,一級醫(yī)院可不適當設計基本起始支付費用標準,報銷費用金額一般占總的比例約65%;二級公立醫(yī)院的基本起始支付費用標準一般為300元,報銷費用金額一般占醫(yī)院總收入的60%;三級公立醫(yī)院的基本起始支付費用標準一般是500元/月,報銷費用金額一般占醫(yī)院總收入的50%。第三,在一個醫(yī)療預算報銷結算期間內,發(fā)生的或者符合該醫(yī)療項目預算報銷費用范圍的其他行政地區(qū)和本市城鎮(zhèn)居民的基本住房醫(yī)療保險費用總額控制在10萬元以下。一級醫(yī)院沒有病床建立費用起始支付費的標準,報銷后的金額一般為60%;二級公立醫(yī)院的病人住院費用服務起始支付報銷標準一般是300元,報銷的金額比例一般是55%;三級公立醫(yī)院的費用起始支付報銷標準一般是500元/月,報銷后的金額大約占醫(yī)院總收入的50%。在一個結算年度內住院治療兩次以上的城鎮(zhèn)居民，從第二次住院治療起，起付標準的費用不再收取。轉院或者兩次以上住院的，起付標準按照規(guī)定轉入或再次入住醫(yī)院的補足差額。1.1.2研究意義新冠疫情是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在此背景下天津市社會醫(yī)療保險的投保情況、保險支付情況、特殊時期或緊急狀態(tài)下的保險支付情況、如何區(qū)分常態(tài)和緊急狀態(tài)？這都是本篇論文需要重點研究的話題，也是文章的創(chuàng)新點。研究了新冠疫情背景下天津市社會醫(yī)療保險現(xiàn)狀、存在的問題及相關對策分析。不僅有助于推動支持社會衛(wèi)生醫(yī)療機構實現(xiàn)全面正常的醫(yī)療服務,維護所有參保者的基本健康和醫(yī)療利益,更對于天津市未來應對與之類似的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件有著較為客觀的借鑒作用。天津市社會醫(yī)療保險相關制度政策與其實施方式一直都走在了全國其他一線城市的前列,但與北京上海等一線城市還是存在一部分差距,建立社會保險相關應急預案無疑是必然舉措,確保了突發(fā)公共衛(wèi)生事件后天津市社會醫(yī)療保險待遇與基金平衡,在天津市社會保險制度統(tǒng)籌基礎上探索了全國各個層次的社會保險統(tǒng)籌,發(fā)揮了社會醫(yī)療保險的互助型服務優(yōu)勢,為所有社會基本醫(yī)療保險在全國各個統(tǒng)籌區(qū)域及其他地方開展門診和住院等服務的異地定點醫(yī)療機構發(fā)揮了帶頭作用。同時，在新冠疫情常態(tài)化時期在天津發(fā)布聯(lián)合京津冀三地開展“3＋N”聯(lián)盟藥品聯(lián)合帶量采購，這不僅對京津冀地區(qū)的社會醫(yī)療保險的支付價格產(chǎn)生了巨大的影響，同時也為全國其他地區(qū)引領了新的方向。但天津市社會醫(yī)療保險在疫情的保障中仍存在一些不足之處，在此過程中，除了政府兜底之外，我們還探索出了多種預案和保險方式應對諸如此類的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。多層次多方面多角度的完善天津市社會醫(yī)療保險的相關工作，為后續(xù)更深更全面的完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的社會醫(yī)療保險制度奠定了堅實的基礎，對健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系具有重要的研究意義。1.2研究方法及內容1.2.1研究方法在研究方法上，本篇論文主要采用以下三種方法：一是文獻研究法。本文主要通過搜集和整理相關資料為手段，利用中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等資源，并結合2020年疫情期間天津市醫(yī)療保障局、天津市財政局和天津市稅務局等官方網(wǎng)站發(fā)布的最新文件進行分析。明確天津市在新冠疫情期間社會醫(yī)療保險的新政策、新待遇和支付方式的改革。始終圍繞天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、存在問題及對策研究進行相關文獻的引用與說明。在文獻的搜集上，一定要格外注重資料的時效性和準確性，保證所有材料都是基于新冠疫情背景下天津市社會醫(yī)療保險的思考。重點把握研究目的和研究方向，為論文的撰寫工作提供豐富充分的理論依據(jù)支撐。文獻閱讀不應少于20篇。二是數(shù)據(jù)分析法。本文數(shù)據(jù)主要來源于2020年天津市統(tǒng)計年鑒，通過天津市社會醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)的比例情況、天津市2016-2019年衛(wèi)生機構床位數(shù)的變化情況、天津市2016-2019年醫(yī)療機構診療和病床數(shù)的使用情況、天津市1996-2019年衛(wèi)生總費用及構成中衛(wèi)生總費用籌資構成的增減情況和天津市基本醫(yī)療基金收支具體情況數(shù)據(jù)分析來引出天津市社會醫(yī)療保險在新冠疫情背景下的存在問題。直觀反映出面對重大突發(fā)衛(wèi)生公共事件時社會醫(yī)療保險的相關應急水平和能力仍有缺陷和不足之處。三是案例分析法。通過調研新冠疫情期間天津市社會醫(yī)療保險的具體案例：例如新冠疫情患者的投保情況、保險支付情況和特殊時期或緊急狀態(tài)下的保險支付情況等，如何解決緊急狀態(tài)下出現(xiàn)的不能應急的問題。以上三種研究方法均在本篇論文中逐一體現(xiàn)。1.2.2研究內容本篇論文主要研究新冠疫情背景下天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、存在問題及對策分析這三個大方面的內容。首先,通過對新冠疫情期間天津市社會醫(yī)療保險發(fā)生前天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀情況、新冠疫情期間天津市社會醫(yī)療保險的發(fā)展情況以及新冠疫情期間天津市社會醫(yī)療保險常態(tài)化后天津市社會醫(yī)療保險的發(fā)展情況這三個主要方面來進行闡述;其次，通過天津市社會醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)的比例、天津市衛(wèi)生機構床位數(shù)的常態(tài)化情況、天津市醫(yī)療診療和病床使用情況、天津市政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和居民個人衛(wèi)生支出、天津市基本醫(yī)療保險的收入與支出對比情況四個方面的數(shù)據(jù)和天津市新冠疫情患者在疫情期間保險狀況的具體案例更進一步說明天津市社會醫(yī)療保險的存在問題。最后，針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件下天津市社會醫(yī)療保險的不足之處提出相應的對策和解決方案：第一，建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件的社會醫(yī)療保險預案。第二，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助機制，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面。第三，強化社會醫(yī)療保險應急公共服務項目的銜接，解決異地就醫(yī)的問題。第四，加大政府對衛(wèi)生基金的投入，明晰財政事權。第五，推進“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的建設，切實提升醫(yī)療服務的可及性。2概念界定2.1社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和個人按照一定比例繳納保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度。社會醫(yī)療保險指勞動者患者時，社會保險機構對其所需要的醫(yī)療費用給與適當補貼或報銷，使勞動者恢復健康和勞動能力，盡快投入社會再生產(chǎn)過程。社會醫(yī)療保險屬于社會保險的重要組成部分，一般由政府承辦，政府會借助經(jīng)濟手段、行政手段、法律手段強制實行以及組織管理。2.2新冠疫情是指新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），簡稱“新冠肺炎”，世界衛(wèi)生組織命名為“2019冠狀病毒病”，是指2019新型冠狀病毒感染導致的肺炎。常見癥狀多為發(fā)熱、干咳、乏力、傳播途徑多為直接傳播、氣溶膠傳播和接觸傳播等。3天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀3.1新冠疫情發(fā)生前天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀新冠疫情爆發(fā)之前天津市的社會醫(yī)療保險主要是由兩個大板塊共同構成,分別為城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險以及城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險,由人員參保的情況、基金收支、就醫(yī)與待遇支付、關系轉移和異地就醫(yī)五方面內容進行實施分析。第一，參保情況。截止2018年12月，天津市共計1116.72萬人參加基本醫(yī)療保險，增長2.6%。其中，575.26萬人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，增長3.8%；541.46萬人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，增長1.3%。構成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員有：按單位類型，企業(yè)421.11萬人，占73.2%；機關事業(yè)77.89萬人，占13.5%；靈活就業(yè)人員76.26萬人，占13.3%。按人員類別，職工367.81萬人，占63.9%；退休人員207.45萬人，占36.1%。職工退休比為1.77。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員構成：成年居民305.44萬人，占56.4%；高中以下學生兒童（含新生兒）169.76萬人，占31.4%；大中專院校學生66.26萬人，占12.2%。重殘、低保、特困、低收入家庭老年人等政府全額補助人員43.66萬人，占8.1%。第二，基金收支。截止2018年底，總計有308.10億元的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入，增長1.5%，其中，共計291.12億元的征繳收入，3.61億元的利息收入，13.37億元的其他收入，分別占總收入的94.5%、1.2%、4.3%。實現(xiàn)236.05億元的統(tǒng)籌基金收入，下降1.1%，實現(xiàn)72.06億元的個人賬戶收入，增長11.0%；完成277.94億元的基金支出，增長15.7%，其中，完成210.27億元的統(tǒng)籌基金支出，增長16.9%，完成67.67億元的個人賬戶支出，增長12.2%；實現(xiàn)242.84億元年末基金累計結存，同上年末相比增加30.17億元，其中，有123.68億元的統(tǒng)籌基金結存，119.16億元的個人賬戶基金結存，59.71億元的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入，增長10.6%；其中，個人繳費12.62億元，增長18.7%，占基金收入的21.1%；45.98億元的財政補助，增長6.8%，占基金收入的77.0%。按照參保人數(shù)，各級財政對參保者給予繳費補助，其中，2.53億元的中央財政補助，增長22.5%；24.28億元的市級財政補助，增長7.1%；19.17億元的區(qū)縣財政補助，增長4.6%。42.50億元的基金支出，增長24.7%；87.06億元的年末基金累計結存，和上年12月相比增加了17.22億元。第三，就醫(yī)與待遇支付。2018年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療累計服務6451.13萬人次，增長1.6%，其中普通門（急）診待遇共計6068.76萬人次，增長2.0%；享受門診特殊病待遇累計276.45萬人次，下降6.5%；享受住院待遇累計105.93萬人次，增長0.1%。普通門（急）診次均費用為228元，增長3.3%；門診特殊病次均費用為599元，增長8.9%；16350元的住院次均費用，增長3.0%。有1217.10萬人次城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險醫(yī)療服務，增長22.8%；其中，享受住院待遇53.98萬人次，增長3.0%；住院次均費用11998元，增長4.9%。第四，關系轉移。2018年全市跨省轉入、轉出醫(yī)療保險關系分別為1.40萬人，1.25萬人，同比增長23.4%、12.5%。第五，異地就醫(yī)。2018年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)8.41萬人次，增長45.3%，其中住院3.84萬人次，增長75.4%；普通門（急）診3.80萬人次，增長16.6%。醫(yī)療費用7.99億元，增長60.8%，其中住院費用6.84億元，增長68.9%；普通門（急）診0.82億元，增長17.2%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)1.48萬人次，下降6.9%；醫(yī)療費用2.56億元，下降16.3%。其中住院1.42萬人次，住院費用2.54億元。綜上所述，新冠疫情發(fā)生前的天津市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷水平總體呈下降趨勢，關于應急性的醫(yī)療救助費用也未被納入日常的醫(yī)療保險報銷中。3.2新冠疫情發(fā)生期間天津市社會醫(yī)療保險的情況2020年2月13日，天津市醫(yī)保局印發(fā)《關于在新冠肺炎疫情防控期間支持定點醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務的通知》。目的主要也就是為了有效降低同級參保醫(yī)療人員轉診就醫(yī)時發(fā)生交叉感染的發(fā)病風險,提供更加優(yōu)質的就醫(yī)診療保健服務,引導所有同級參保醫(yī)療人員有序地轉診就醫(yī)。同天，天津市三局印發(fā)《關于新冠肺炎疫情防控期間社會保險繳費和享受待遇有關問題的通知》。1、避免線下接觸，鼓勵用互聯(lián)網(wǎng)繳費；2、社會保險繳費期適當延長；3、社會保險待遇逾期繳費期間仍然可以辦理。2020年3月2日,天津市各區(qū)醫(yī)保局正式對外印發(fā)了相關通知,其中特別提到,疫情持續(xù)防控期間各市醫(yī)保局對門診醫(yī)生處方的使用天數(shù)、金額等均不得再作任何形式限定,將醫(yī)保門診醫(yī)生使用處方時間期限延長至12周。目的主要是為了進一步加快完善和規(guī)范優(yōu)化基本醫(yī)保的保險經(jīng)辦管理服務。主要政策包括：1、辦醫(yī)保業(yè)務不跑腿2、確診和疑似患者個人無需付費3、完善長處方報銷政策4、減輕企業(yè)負擔5、居民醫(yī)保補繳“即參即享”6、異地就醫(yī)可報銷。2020年3月12日，市醫(yī)保局印發(fā)《關于進一步做好新冠肺炎疫情防控一線醫(yī)務人員醫(yī)療費用報銷有關事項的通知》，明確了全市一線診療醫(yī)務人員在本支援地區(qū)及主要支援湖北期間在二級醫(yī)院所就診發(fā)生的住院門診、門診特殊性疾病、住院等各項醫(yī)療服務費用,統(tǒng)一將其納入門診住院費用提前報銷管理范圍,由各市醫(yī)保局根據(jù)全市統(tǒng)籌醫(yī)療經(jīng)費情況先行墊付全額提前墊付(其中包括針對個人的經(jīng)濟負擔(包括即貧困農(nóng)戶)。2020年4月17日印發(fā)《市醫(yī)保局關于新冠肺炎疫情防控期間做好醫(yī)保支付方式改革有關工作的通知》，其中,一是恢復我市正常的醫(yī)療衛(wèi)生服務費的預付權和經(jīng)費權并支持各類醫(yī)療機構;二是相關部門負責2020年度我市醫(yī)保人頭繳費交易總額核算指標的合理分配;三是科學地確定調整重大疾病保險收費預付費總額標準;四是相關部門要組織研究制定建立我市政府結合醫(yī)院門診病和慢性病行業(yè)發(fā)展特點，開設醫(yī)保人頭繳費交易的收付費服務管理網(wǎng)絡。2020年8月28日，天津市醫(yī)保局發(fā)布了《關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，2020年基本醫(yī)療保險人均財政補助標準增加30元。自2021年1月1日起，政策明確，全市范圍內住院費用支付比例總體達到70%，將居民醫(yī)保各檔檔次的住院報銷繳費比例總體提高5個百分點。3.3新冠疫情常態(tài)化時期天津市社會醫(yī)療保險的情況2021年2月，天津市與全國26個試點省份實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算服務。2021年3月11日，市醫(yī)保、財政和衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布了《關于做好跨省異地就醫(yī)門診費用直接結算試點工作的通知》。2021年4月，進一步擴大我市異地就醫(yī)門診直接結算定點醫(yī)療機構范圍并建立門診擴面常態(tài)化工作機制。2021年8月底前，進一步完善異地就醫(yī)政策而，優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)支持體系，擴大異地門診直接結算量。計劃在2021年底前，結算備案后實現(xiàn)異地看病和就醫(yī)，門診費用“跨省通辦”。2021年4月16日，京津冀三地醫(yī)保局聯(lián)合聯(lián)盟區(qū)域的山西省醫(yī)保局，在津開展“3＋N”聯(lián)盟藥品聯(lián)合帶量采購，價格平均降幅70%，對進一步降低群眾醫(yī)療成本、促進醫(yī)藥行業(yè)有序發(fā)展、推動醫(yī)藥服務供給側改革具有重要意義。4天津市社會醫(yī)療保險的存在問題4.1社會醫(yī)療保險的覆蓋面不足圖表1根據(jù)統(tǒng)計調查顯示，天津市截止2020年末，全市共有1561.83萬人常住人口，參加社會醫(yī)療保險的人數(shù)僅有1164.11萬人，參保人數(shù)占比57%，未參保人數(shù)占比43%。如下圖所示。說明天津市社會醫(yī)療保險的覆蓋面不足。社會醫(yī)療保險的全覆蓋不僅僅是一個目標，更應該是一個可以切實運行的根本基礎。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件來臨之時，只有做到社會醫(yī)療保險的全覆蓋，新冠疫情患者的就醫(yī)權利才能得到保障。而目前我國社會醫(yī)療保險的現(xiàn)實狀況就是,只有在繳納了醫(yī)療保險相應的費用后公民才能夠得到與醫(yī)療保險相對應的福利。故存在社會醫(yī)療保險覆蓋面不足的問題。筆者在調研中，接觸到了新冠疫情患者，向他們了解了具體的治療情況，一是對于治療費用進行了詢問，二是對于疫情期間社會醫(yī)療保險對藥品覆蓋的情況。三是新冠疫情患者治愈后鞏固費用的情況。四是其他費用的支付情況：例如重癥患者使用設備費用是否在社會醫(yī)療保險中予以支付。具體情況如下：案例一:陸某，男，年齡29歲，現(xiàn)居住河東區(qū)，近年在武漢工作，新冠肺炎輕癥患者。參加天津市社會醫(yī)療保險，總體治療費用大約1.5萬元，國家宣布新冠疫情患者所產(chǎn)生的全部治療費用由財政兜底前應實際報銷比例大約60%，自費費用大約6000元，無其他費用；案例二：楊某，男，年齡57歲，現(xiàn)居住河東區(qū)，有武漢出差史，新冠肺炎輕癥轉重癥患者。參加天津市社會醫(yī)療保險，總體治療費用大約24萬元，國家宣布新冠疫情患者所產(chǎn)生的全部治療費用由財政兜底前應實際報銷比例大約20%，自費費用大約22萬元，其中重癥患者使用體外膜肺氧合（ECMO）設備大約21萬元。同時根據(jù)國家發(fā)布人均醫(yī)療保險治療費用約1.7萬元，其中基本醫(yī)療保險報銷比例為65%，體現(xiàn)了天津市醫(yī)療保險在藥品種類和重癥患者醫(yī)療設備使用的報銷情況上存在覆蓋面不足的情況。4.2社會醫(yī)療保險基金收支不平衡圖表2圖表3圖表4圖表5由圖表2所示，新冠疫情前天津市基本醫(yī)療保險基金的總收入2016年為310.85億元，2017年為357.52億元，2018年為367.82億元。2017年的天津市基本醫(yī)療保險的總收入變動值為15.02%，2018年天津市基本醫(yī)療保險的總收入變動值2.88%；新冠疫情前天津市基本醫(yī)療保險基金的總支出2016年為255.22億元，2017年為274.21億元，2018年為320.43億元，2017年天津市基本醫(yī)療保險的總收入變動值為7.44%，2018年天津市基本醫(yī)療保險的總收入變動值為16.85%；具體表現(xiàn)如下：以新冠疫情前2017-2019年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支為例：新冠疫情前2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政收入為303.63億元,2018年為308.10億元,2019年為333.01億元,2017-2019年累計基金實現(xiàn)財政收入同比增長了10%;2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政支出為240.21億元,2018年為277.94億元,2019年為303.68億元,2017-2019年累計基金財政支出同比增長了26%;說明城鎮(zhèn)職工基金醫(yī)療保險基金總支出同比增速明顯高于基金總收入的同比增速。綜上所述，雖然新冠疫情前2016-2018年天津市社會醫(yī)療保險總收入逐年上升，但增長率呈逐年下降趨勢，同時，2016-2018年天津市社會醫(yī)療保險總支出逐年上升，增長率也呈同步上升趨勢。且總支出增長率大于總收入增長率，說明天津市社會醫(yī)療保險的基金收支處于不平衡的狀態(tài)。根據(jù)新冠疫情期間醫(yī)療保險集中性大規(guī)模使用醫(yī)療保險基金，導致醫(yī)療保險基金無法正常運轉，而每年的醫(yī)療保險基金支出大于收入這一現(xiàn)象，會造成醫(yī)療保險基金余額不斷下降，難以支撐未來突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的支出。4.3社會醫(yī)療保險應急政策的“臨時性”圖表6圖表7圖表8根據(jù)統(tǒng)計圖表6可得，新冠疫情前天津市2016-2019年的衛(wèi)生總費用支出呈總體下降趨勢。其中，政府衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用籌資構成中的占比由2016年的25.6%降至2019年的22.4%，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比則由2016年的30.7%降至2019年的29.8%。由統(tǒng)計圖表7可得，新冠疫情前天津市2016-2019年的村衛(wèi)生室總體呈現(xiàn)逐年遞減趨勢。其中，機構數(shù)量由2016年的2528個減少至2019年的2374個，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生院數(shù)量由2016年的5140個減少至2019年的4107個，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量由2016年的4889個減少至2019年的3999個，衛(wèi)生員的數(shù)量由2016年的251個減少至2019年的108個。根據(jù)統(tǒng)計圖表8所示，新冠疫情前天津市2016-2019年的衛(wèi)生機構床位數(shù)總體呈現(xiàn)逐年下降趨勢。特別是社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生院、門診部和?？萍膊》乐卧旱拇参粩?shù)明顯減少。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的床位數(shù)由2016年的2869張下降至2019年的2435張，衛(wèi)生院的床位數(shù)由2016年的4203張下降至2019年的3970張，門診部的床位數(shù)則由2016年的29張降至2019年僅有的12張床位。具體表現(xiàn)如下:以天津市和平區(qū)、紅橋區(qū)為例筆者通過調研發(fā)現(xiàn)，2018年和平區(qū)衛(wèi)生機構床位數(shù)合計為5051張，2019年為4766張，2018年每千人衛(wèi)生機構床位數(shù)合計為14.34張，2019年為13.44張；2018年紅橋區(qū)衛(wèi)生機構床位數(shù)合計為3764張，2019年為3625張，2018年每千人衛(wèi)生機構床位數(shù)合計為6.65張，2019年為6.37張。兩區(qū)總體都呈下降趨勢。尤其是新冠疫情期間疫情最嚴重的湖北地區(qū)，整個醫(yī)療系統(tǒng)都無法承受突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生時迅速激增的病人數(shù)量，重點表現(xiàn)在傳染病防治醫(yī)院的相關病床數(shù)量不足，而天津市醫(yī)療機構的床位數(shù)也在逐年遞減，所以這對天津市社會醫(yī)療保險的應急能力是一個極大的挑戰(zhàn)。綜上所述，說明天津市衛(wèi)生機構床位數(shù)、基層醫(yī)療機構數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)量以及疫情發(fā)生前衛(wèi)生費用的支出金額都不足以應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時的需要。故社會醫(yī)療保險的應急政策存在“臨時性”的問題。5天津市社會醫(yī)療保險的對策研究5.1建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件的社會醫(yī)療保險應急預案面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，天津市應當切實提高疫情期間社會醫(yī)療保險的防控能力，目前天津市現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度框架下還沒有設立疫情之下的相關應急預案。我們應該從整體規(guī)劃和具體實施兩個角度入手，各地區(qū)根據(jù)實施情況做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急工作，把每一個細節(jié)都充分考慮在內。一是要吸取此次疫情期間應急預案準備不足的經(jīng)驗教訓，切忌“一刀切”。注重應急預案實施的靈活性和可及性，制定總體的社會醫(yī)療保險應急預案標準，天津市各區(qū)醫(yī)院應根據(jù)總體預案標準結合本院實際情況出臺預案，定期開展預案演練，及時調整預案，形成處置合力。二是要關注非新冠肺炎患者在疫情期間的就醫(yī)問題。在社會醫(yī)療保險應急預案的制定中，應該詳細說明非新冠肺炎患者在疫情期間享受的保險報銷比例和待遇，區(qū)別特殊時期或緊急狀態(tài)下這類人群的保險支付情況。在政府尚未公布新冠肺炎患者的治療費用均由財政兜底前，我們也應該有預備方案和明確的保險方式來應對。涉及疫情的藥品和治療也應與一般的醫(yī)療保險有明顯區(qū)分，在預案中應該直接指出區(qū)分的地方，每項涉及疫情藥品和治療器械的支付價格和社會醫(yī)療保險的個人報銷比例。將突發(fā)公共衛(wèi)生事件下社會醫(yī)療保險應急預案的實施落到實處。三是要加強社會醫(yī)療保險配套設施的儲備，設立應對重大公共衛(wèi)生事件的專項儲備金。其中主要包括醫(yī)療物資、日常藥品、消毒用品的儲備，同時把以上用品及物資均納入社會醫(yī)療保險的報銷政策中，并明確方艙醫(yī)院建設方案，定期檢查相關儲備以及沙盤模擬方艙醫(yī)院的建設。5.2完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助機制，擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋面天津市社會醫(yī)療保險的參保人數(shù)仍然較全面覆蓋有一定的距離，我們應該將社會醫(yī)療保險尤其是突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的社會醫(yī)療保險的參保盡量提升到全民參保的程度。一是做到確保“應保盡保，不漏一人”，尤其是對于偏遠地區(qū)參保人數(shù)的計劃數(shù)量和實際參保數(shù)量進行詳盡的核實，了解具體情況，可通過上門走訪、街道辦問詢、發(fā)放調查問卷等形式具體落實。二是設立專門的特殊群體社會醫(yī)療保險全部豁免的制度，重視醫(yī)療弱勢群體的參加社會醫(yī)療保險狀況。在新冠疫情期間，有很多失獨老人和孤獨兒童都因沒有固定的資金來源和社會醫(yī)療保險費用相應比例報銷，導致這類特殊群體出現(xiàn)了“看病難”的情況，為解決“看病難”情況，應對他們按照病情嚴重程度采取先行救治，保證不會因為醫(yī)療費用的問題影響治療。三是確立分級診療標準，具體區(qū)分確診病例和疑似病例，對于疑似病例的醫(yī)療保險補助應與確診病例相同，特殊群體所在的相關社區(qū)應提高警惕，安排專人對患者進行一對一的服務和照顧，同時按照家庭的困難程度做詳細的分類，掌握情況，并每周派出各大公立醫(yī)院的專家醫(yī)生下社區(qū)進行走訪和坐診，將公立醫(yī)院豐富的醫(yī)療資源充分利用起來，從而使得每一位醫(yī)療弱勢群體都可以享受到真正的福利。5.3強化社會醫(yī)療保險和應急公共衛(wèi)生服務項目的結算，解決異地就醫(yī)問題目前，新冠肺炎疫情已經(jīng)進入常態(tài)化時期，嚴格防控境外患者輸入成為這一階段工作的重點任務，而境外輸入的新冠肺炎病例患者的社會醫(yī)療保險報銷問題逐步顯現(xiàn)出來。由于天津市社會醫(yī)療保險實行的是屬地管理原則，對于異地患者在本地就醫(yī)情況仍然存在一個盲區(qū)。一是我們應該明確異地就醫(yī)的屬地范圍和支付限額。避免異地就醫(yī)患者的個人自付費用，包括長期在外地工作的本地患者和相關的外地疑似病例患者，二是我們都應該聯(lián)通全國各省的社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。實時掌握這些患者的社會醫(yī)療保險繳納和支付的基本信息，把所有信息統(tǒng)一交給天津市醫(yī)療保險中心管理系統(tǒng)，保證所有不在本地戶籍的外地新冠肺炎患者的所有醫(yī)療救治費用都能得到異地保銷。三是實現(xiàn)“一套系統(tǒng)，多種方式”的管理辦法。把境外輸入病例的人群劃分和治療費用等做一明確規(guī)定，可以用醫(yī)療保險報銷的藥品和醫(yī)療器械和不能保銷的相關醫(yī)療用品逐一列舉出來，四是設立專門救治境外輸入病例和異地就醫(yī)患者的醫(yī)療機構。定點機構直接和醫(yī)保局進行對接，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險和應急公共服務項目的透明化管理，讓所有患者和群眾監(jiān)督其工作。同時，針對境外輸入病例和異地就醫(yī)患者我們也應該探索多種公共衛(wèi)生服務項目。例如社會醫(yī)療保險的個性化繳費方式，根據(jù)異地患者的戶籍所在地，了解該患者的投保情況、保險支付情況和緊急狀態(tài)下無法支付醫(yī)療保險的原因，做到特殊情況特殊分析，制定符合天津市社會醫(yī)療保險繳費標準的相關方案，做到這類患者的所有費用都能得到全部報銷。5.4加大政府對社會醫(yī)療衛(wèi)生基金的投入，明晰財政事權天津市社會醫(yī)療保險存在著收支不平衡的狀況，針對這一情況，我們應該做到以下三點：第一，財政需要重視社會醫(yī)療衛(wèi)生基金的投入，加大對于重大傳染病等風險疾病的藥品和醫(yī)療器械的采購與投資。設立社會醫(yī)療保險專項基金，專門用于解決突發(fā)公共衛(wèi)生事件時的社會醫(yī)療保險報銷問題，對于突發(fā)衛(wèi)生公共事件的社會醫(yī)療保險專項基金也應該具體細化到醫(yī)療藥品基金投入金額、醫(yī)療機械基金投入金額、醫(yī)療保險報銷費用的投入金額、境外輸入病例、疑似病例和異地就醫(yī)患者的基金投入金額。同時，還應重點關注基層社會醫(yī)療服務機構，尤其是社區(qū)醫(yī)院的建設和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務隊伍的培養(yǎng)，社區(qū)醫(yī)院作為此次疫情的基層醫(yī)療機構，為戰(zhàn)勝新冠疫情提供了堅實的保護基礎，但是仍會存在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療配套設施不完善，社會醫(yī)院醫(yī)療服務人員服務不專業(yè)等問題，社區(qū)醫(yī)院是防控突發(fā)公共衛(wèi)生事件的第一道防線，所以必須加大對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生基金的投入，為基層醫(yī)院的醫(yī)療服務人員提供去三甲醫(yī)院以上大型全科醫(yī)院和相關傳染病專科醫(yī)院的學習機會，提升基層醫(yī)院的服務水平和專業(yè)化程度。第二，明確新冠肺炎患者的社會醫(yī)療保險保險和醫(yī)療補助問題。新冠肺炎患者的所有醫(yī)療救助費用全部由國家財政和地方財政兜底，全部豁免報銷，但是關于疫情前期不能完全支付的基金情況后期也要進行相應的補充繳納，尤其對于非新冠肺炎患者的財政補助責任問題需要特別關注，天津市也應當明確全市下轄16個區(qū)的財政責任比例分擔，哪些情況下所產(chǎn)生的醫(yī)療費用需要天津市財政來承擔，哪些情況下所產(chǎn)生的醫(yī)療費用需要下轄的各區(qū)財政來承擔。第三，社會醫(yī)療保險的基金調配應該統(tǒng)一從天津市財政局進行發(fā)放，界定關于新冠疫情期間確診病例患者和疑似病例患者的基金撥付數(shù)額，統(tǒng)計各區(qū)確診病例人數(shù)和疑似病例人數(shù)、并了解他們的投保情況和社會醫(yī)療保險支付情況，財政將全額負擔其在津期間治療的全部費用。5.5推進“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的建設，切實提升醫(yī)療服務的可及性新冠肺炎疫情的爆發(fā)屬于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，新冠疫情的傳播速度可以在很短的時間內使上千人得以感染，比普通的傳染性疾病快10多倍。這樣一個驚人的數(shù)字，不得不讓人思考，如何在無接觸式的環(huán)境下更好地為患者提供醫(yī)療服務和診斷，使得在公共危機發(fā)生之時，能最大程度的減少人員之間的接觸?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的建設無疑成為了最好的方法，通過互聯(lián)網(wǎng)＋、云計算和大數(shù)據(jù)人工智能技術等方式，為患者提供居家診療和視頻問診等服務。一是積極建設互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的平臺。推動大型醫(yī)院入駐，以及平臺推廣進社區(qū)。既使得普通群眾可以享受到各大醫(yī)院豐富的醫(yī)療資源和專家的詳細問診，也避免了過度檢查、過度診斷、過度醫(yī)療、虛假住院等醫(yī)療惡象的出現(xiàn)。二是“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”還可以利用大數(shù)據(jù)的支撐對社會醫(yī)療保險基金進行管理結算，直接通過網(wǎng)絡的形式支付社會醫(yī)療保險費用，并將所付藥品費用和醫(yī)療器械費用明細全部計算清楚，安排固定的社會保險基金網(wǎng)絡平臺，24小時解答群眾的問題，并按期對于群眾反映多次的問題向社會保險經(jīng)辦機構進行反饋，上級部門根據(jù)反饋做到及時改進調整，提升醫(yī)療服務的可及性，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險監(jiān)管的智能化。三是探索“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的應用方向。研發(fā)AR、VR診療，打造醫(yī)療服務APP，加強患者與醫(yī)生的線上互動，減少線下接觸，降低傳染風險，為建設健康中國注入新的活力。結論本文通過研究新冠疫情背景下天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、存在問題及對策分析，說明天津市社會醫(yī)療保險在面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時暴露出來的問題。分別從醫(yī)療保險制度體系和具體執(zhí)行情況兩個角度展開了論述,重點是探討了天津市社會醫(yī)療保險投保情況、保險支付情況和特定時期或緊急情況下可能出現(xiàn)的不能應急的問題,整篇文章中筆者基于對新冠疫情的思考,從天津市社會醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀、存在的問題和相關對策研究三個角度來進行了闡述。首先，筆者對社會醫(yī)療保險和新冠疫情的具體概念進行界定，按照新冠肺炎疫情發(fā)生的周期性階段特征開始論述。一是新冠疫情發(fā)生天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，主要從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩個大塊和參保情況、基金收支、就醫(yī)與待遇支付、關系轉移和異地就醫(yī)五個方面進行闡述。二是新冠疫情發(fā)生時期天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀。主要通過闡述2020年天津市醫(yī)保局面對新冠肺炎疫情印發(fā)的相應制度方案和政策條例來說明情況，提出適當延長社會保險繳費期、逾期繳費期間社會保險待遇辦理、確診和疑似病例個人無需付費和異地就醫(yī)可報銷等重要措施。三是新冠疫情常態(tài)化后天津市社會醫(yī)療保險的現(xiàn)狀，主要通過闡述2021年起新冠疫情逐步走向常態(tài)化后，疫情防控也將成為一種長久有序的狀態(tài)。在此期間,天津市相關部門進一步拓寬我市的異地看病門診和定點醫(yī)院的結算服務覆蓋面,并建立門診拓展常態(tài)化工作的協(xié)調機制,同時優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的配合使用，減少直接接觸，實現(xiàn)異地就醫(yī)跨省通辦。防疫藥品的價格業(yè)平均降幅70%，充分為醫(yī)療弱勢群體提供更利民的平臺。其次，筆者論述天津市社會醫(yī)療保險的存在問題，這部分是整篇文章的重點內容。一是社會保險的覆蓋面不足。通過對天津市社會醫(yī)療保險參保人數(shù)的調查和新冠肺炎輕癥、輕癥轉重癥患者的訪談，說明了天津市社會醫(yī)療保險的覆蓋人數(shù)不足和醫(yī)療保險在藥品種類和重癥患者醫(yī)療設備使用的報銷情況上均存在覆蓋不足的情況。二是社會醫(yī)療保險基金收支不平衡。通過2016-2018年天津市基本醫(yī)療保險費用的支出收入和變化比率的分析，總收入遠大于總支出，而總支出的增長率卻大于總收入的增長率，說明天津市社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險存在基金收支不平衡的問題。三是社會醫(yī)療保險應急政策的“臨時性”。通過分析2016-2019年天津市衛(wèi)生機構床位數(shù)、村衛(wèi)生室基本情況和衛(wèi)生總費用及構成三組數(shù)據(jù)的變化，得出目前天津市社會醫(yī)療保險的相關配套均不足以滿足突發(fā)公共衛(wèi)生事件時發(fā)生的需要。最后，筆者進行天津市社會醫(yī)療保險的對策研究及分析。一是建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件的社會醫(yī)療保險應急預案。新冠疫情的傳播速度和傳染力度之大都足以引起人們的絕對重視，必須將新冠疫情的應急預案向長久有效的方向去建設，避免應急預案的“臨時性”。二是完善突發(fā)衛(wèi)生公共事件的醫(yī)療救助機制，擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋面。目前天津市的社會醫(yī)療保險仍然存在城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡的問題，制度運行和實際操作仍有較大的差距，做到每一個公民都能享受到社會醫(yī)療保險的報銷待遇，切實解決群眾“看病難、看病貴”等問題。三是強化社會醫(yī)療保險和應急公共衛(wèi)生服務項目的銜接，解決異地就醫(yī)問題。天津市關于異地就醫(yī)跨省通辦的政策雖已下發(fā)，但仍對于確診病例、疑似病例、境外輸入病例和異地患者的具體劃分標準不夠明確。只有把兩者更好地銜接在一起，才能做到真正解決了異地就醫(yī)的問題。四是加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生基金的投入，明晰財政事權。天津市社會醫(yī)療保險的基金收支占比不平衡的問題只有通過明確天津市財政和各區(qū)財政的具體分擔比例，按照病種依次分類，如果出現(xiàn)醫(yī)療保險的報銷不完全情況，可以迅速找到相應部門，對癥下藥，高效率的解決問題。五是推進“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的建設，切實提升醫(yī)療服務的可及性。此次新冠疫情給我們最大的啟