《江蘇省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策存在的困境及解決建議》11000字（論文）

江蘇省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策存在的困境及解決建議目錄TOC\o"1-2"\h\u8899第1章研究背景 [67]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為各項(xiàng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)具體政策落實(shí)的主體，在政策執(zhí)行過(guò)程中會(huì)基于對(duì)績(jī)效考核要求、政策主管部門(mén)等因素的考量產(chǎn)生選擇性執(zhí)行的現(xiàn)象。當(dāng)不同政策要求產(chǎn)生沖突時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往偏向于有利于自身績(jī)效考核、由衛(wèi)生部門(mén)主管的政策。如基本藥物和談判藥品政策，基本藥物政策由衛(wèi)健委牽頭，要求提升基本藥物使用占比，并將其作為國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院的考核指標(biāo)之一，考核結(jié)果會(huì)直接影響醫(yī)院的等級(jí)評(píng)定、財(cái)政補(bǔ)助、績(jī)效工資等。醫(yī)保談判藥品由醫(yī)保局牽頭，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)有需必采，盡管醫(yī)保部門(mén)會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判藥配備情況考核，但考核結(jié)果影響力較小。由于公立醫(yī)院的藥品品規(guī)數(shù)量限制，而基本藥物和談判藥品幾乎沒(méi)有重疊，因此提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物占比必然減少談判藥品進(jìn)院的機(jī)會(huì)，反之亦然，兩者之間產(chǎn)生沖突。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這兩項(xiàng)規(guī)定中往往傾向優(yōu)先提高基本藥物占比。有訪談對(duì)象表示“盡管醫(yī)保勢(shì)頭很足，但衛(wèi)生是我們的主管部門(mén)，而且它把基藥占比的指標(biāo)放到全國(guó)的績(jī)效考核里，任何一家醫(yī)院都不愿意把這個(gè)指標(biāo)拉低，一定會(huì)先考慮?；??！?.4.4難以滿足患者需求，影響醫(yī)患關(guān)系患者是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的目標(biāo)群體，滿足患者需求也是改革的核心目標(biāo)之一。但是在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)典型政策落地過(guò)程中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成相關(guān)政策的要求采取硬性措施影響到患者用藥，如為完成帶量采購(gòu)藥品簽約量、保障基本藥物優(yōu)先使用等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)限制影響醫(yī)生的處方權(quán)限，進(jìn)而影響到患者的用藥選擇權(quán)，無(wú)法滿足患者多樣的用藥需求。另外，談判藥、帶量采購(gòu)藥品短缺問(wèn)題時(shí)常發(fā)生，患者的基本用藥需求無(wú)法保障。醫(yī)生作為直面患者的群體，患者容易將用藥保障無(wú)法滿足、用藥選擇受限、用藥習(xí)慣改變等不利影響歸因到醫(yī)生身上，加劇醫(yī)患矛盾。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，51.22%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前醫(yī)患關(guān)系滿意度一般，17.08%的人不滿意當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)，43.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為談判藥品等政策實(shí)施對(duì)醫(yī)患關(guān)系改善效果一般，17.08%的人認(rèn)為無(wú)法改善醫(yī)患關(guān)系。有訪談對(duì)象也表示“很多患者之前用原研的產(chǎn)品，現(xiàn)在只能開(kāi)國(guó)產(chǎn)藥，他們會(huì)有一些不滿。有時(shí)候因?yàn)閾Q藥產(chǎn)生了不良反應(yīng)，他們也覺(jué)得是醫(yī)生的問(wèn)題”。表3-4三醫(yī)聯(lián)動(dòng)典型政策對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響問(wèn)題非常贊同贊同一般不贊同非常不贊同國(guó)談、集采、基藥政策推行后，您對(duì)目前的醫(yī)患關(guān)系比較滿意？3(2.44%)36(29.27%)63(51.22%)9(7.32%)12(9.76%)您認(rèn)為國(guó)談、集采、基藥政策的實(shí)施改善了醫(yī)患關(guān)系？9(7.32%)39(31.71%)54(43.9%)9(7.32%)12(9.76%)3.4.5醫(yī)務(wù)人員的政策認(rèn)知和認(rèn)同度不高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策的認(rèn)知和認(rèn)同感以及政策對(duì)自身發(fā)展的影響是影響政策執(zhí)行的關(guān)鍵因素。根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查的情況，醫(yī)務(wù)人員在政策認(rèn)知方面，有65.85%的人贊同所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)典型政策進(jìn)行了大量的宣傳工作，56.19%的人認(rèn)為自己非常了解三醫(yī)聯(lián)動(dòng)典型政策及相關(guān)要求。在政策認(rèn)同方面，63.41%的人表示愿意積極配合政策執(zhí)行。此外，43.91%的人表示贊同政策出臺(tái)對(duì)自身職業(yè)發(fā)展有利，39.02%的人表示影響一般，還有17.07%的人表示政策執(zhí)行不利于自身職業(yè)發(fā)展。在綜合工作滿意度上，江蘇省醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度均分在6.95分（滿分為10分）。總體而言，盡管各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)典型政策進(jìn)行了比較多的宣傳工作，但是醫(yī)務(wù)人員的政策認(rèn)識(shí)度和認(rèn)同度并不高，出現(xiàn)了部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為政策執(zhí)行對(duì)自身發(fā)展不利的想法，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的綜合工作滿意度不足7分，這些都可能掣肘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)典型政策的執(zhí)行。表3-5醫(yī)務(wù)人員對(duì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)典型政策的認(rèn)知和認(rèn)同情況問(wèn)題非常贊同贊同一般不贊同非常不贊同你所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)國(guó)談、集采、基藥政策進(jìn)行了大量的宣傳工作？24(19.51%)57(46.34%)32(34.15%)0(0%)0(0%)您非常了解國(guó)談、集采、基藥政策及相關(guān)要求？21(17.07%)48(39.02%)48(39.02%)6(4.88%)0(0%)您非常認(rèn)同國(guó)談、集采、基藥政策要求且愿意積極配合政策執(zhí)行？18(14.63%)60(48.78%)36(29.27%)9(7.32%)0(0%)您認(rèn)為國(guó)談、集采、基藥政策的實(shí)施有利于自己的職業(yè)發(fā)展？9(7.32%)45(36.59%)48(39.02%)18(14.63%)3(2.44%)第4章優(yōu)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)典型政策的對(duì)策集中帶量采購(gòu)等三醫(yī)聯(lián)動(dòng)典型政策已逐漸形成常態(tài)化，在降低藥品費(fèi)用、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、維持醫(yī)?；鹌胶夥矫嫫鸬搅酥匾饔?。本章將依據(jù)對(duì)江蘇省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行三醫(yī)聯(lián)動(dòng)典型政策面臨的困境和原因分析，從完善政策目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置、優(yōu)化政策資源配置、建立多方溝通協(xié)調(diào)機(jī)制、構(gòu)建良好的系統(tǒng)環(huán)境、提高醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)驅(qū)力幾個(gè)方面提出政策執(zhí)行的優(yōu)化建議，為我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)典型政策更好地落地提供借鑒。4.1完善政策目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置4.1.1加強(qiáng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)頂層設(shè)計(jì)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的三個(gè)典型政策都屬于自上而下的改革政策，牽涉醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個(gè)方向，又涉及醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、工信、商務(wù)等多個(gè)政府部門(mén)，各主體之間利益關(guān)系和角度不一致，能夠形成合力共同促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵在于做好政策的頂層設(shè)計(jì)。建議從中央層面發(fā)布三醫(yī)聯(lián)動(dòng)綱領(lǐng)性文件，明確三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的目標(biāo)，各部門(mén)始終要圍繞根本目的制定具體政策，確保政策協(xié)同性。中央層面還應(yīng)細(xì)化各部門(mén)的職責(zé)分工，協(xié)調(diào)平衡政府主體間的利益關(guān)系，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)在多部門(mén)管理下左右為難。4.1.2統(tǒng)一考核體系，因地制宜設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)不同政府部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)銜接性差、“一刀切”等現(xiàn)象，建議首先在國(guó)家層面綜合考慮各部門(mén)的政策要求，建立統(tǒng)一的考核體系，并以此作為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的唯一指標(biāo)體系，避免多部門(mén)考核要求的沖突，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受多部門(mén)考核的壓力，如可以參照2019年三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)為藍(lán)本，通過(guò)衛(wèi)生、醫(yī)保等多部門(mén)協(xié)商對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，考慮在門(mén)診次均費(fèi)用增幅指標(biāo)中剔除醫(yī)保談判藥品費(fèi)用、設(shè)置醫(yī)保談判藥品配備等指標(biāo)，將醫(yī)保部門(mén)的政策要求納入公立醫(yī)院統(tǒng)一考核體系中去。其次根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源配置情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型等分級(jí)設(shè)定具體的考核要求，如對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款速度的考核可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模大小設(shè)定30天、45天、60天等不同等級(jí)的要求，規(guī)模越小，回款速度要求越低。4.2優(yōu)化政策資源配置4.2.1落實(shí)政府補(bǔ)償和激勵(lì)機(jī)制資金保障是政策推進(jìn)的基礎(chǔ)，針對(duì)取消藥品加成后確定的補(bǔ)償機(jī)制，尤其是政府財(cái)政補(bǔ)助的政策應(yīng)當(dāng)盡快落實(shí)到位，否則，隨著越來(lái)越多藥品進(jìn)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力將越來(lái)越大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利性傾向會(huì)明顯，如果全部轉(zhuǎn)移到通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)資金缺口，將會(huì)影響到患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這與政策實(shí)施的目標(biāo)相背離。另外，政府部門(mén)在集中帶量采購(gòu)和完善基本藥物制度中提出的結(jié)余留用激勵(lì)機(jī)制，應(yīng)該由各地區(qū)的醫(yī)保局牽頭制定醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用的實(shí)施細(xì)則，明確結(jié)余留用的符合條件、金額測(cè)算方法、使用規(guī)范等，提高相關(guān)人員的績(jī)效，激勵(lì)其積極性。4.2.2建立信息集成平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)普遍存在信息孤島現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同科室和部門(mén)之間難以形成數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，對(duì)外的數(shù)據(jù)共享則更加困難。而良好的信息化平臺(tái)建設(shè)能夠?yàn)獒t(yī)保談判、集中帶量采購(gòu)、基本藥物政策的開(kāi)展提供精準(zhǔn)、科學(xué)的信息支撐。建議從國(guó)家層面統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，分階段完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息集成平臺(tái)建設(shè)。第一階段將醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)保、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、人事等各部門(mén)和臨床科室的數(shù)據(jù)內(nèi)容、采集方式、管理辦法進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)定，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，形成全院級(jí)別系統(tǒng)集成和數(shù)據(jù)共享。第二階段對(duì)接國(guó)家和省級(jí)衛(wèi)健委、醫(yī)保局的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)定期上傳和分析。4.2.3加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人才培養(yǎng)在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革背景下，醫(yī)保精細(xì)化管理需求突出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理部門(mén)的重視，可以從以下幾個(gè)方面建設(shè)醫(yī)保管理人才隊(duì)伍：（1）部門(mén)人員調(diào)整。將原先分散在采購(gòu)、財(cái)務(wù)等部門(mén)的職能轉(zhuǎn)移到醫(yī)保部門(mén)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要綜合考量各部門(mén)職能情況進(jìn)行整合歸并，成立綜合（大部制）部門(mén)，壯大醫(yī)保管理隊(duì)伍；（2）優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。一是提高現(xiàn)有醫(yī)保管理人員專業(yè)能力和素養(yǎng)，二是招聘具有醫(yī)藥、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)背景的復(fù)合型人才；（3）注重專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。醫(yī)保管理人員要適應(yīng)醫(yī)保政策不斷變化的現(xiàn)狀，及時(shí)更新知識(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該鼓勵(lì)相關(guān)人員參加專題培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)交流等活動(dòng)。（4）建立激勵(lì)和人才培養(yǎng)機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立對(duì)醫(yī)保管理人員的績(jī)效考核指標(biāo)，量化評(píng)價(jià)細(xì)則，并與職稱考評(píng)、職務(wù)晉升等掛鉤。4.3建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制完善的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革推進(jìn)的有利保障，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都可能影響整個(gè)政策的執(zhí)行。建議在橫向政府部門(mén)間應(yīng)當(dāng)不定期開(kāi)展溝通協(xié)調(diào)會(huì)議，明確醫(yī)保、衛(wèi)生等部門(mén)的政策分工、預(yù)判政策執(zhí)行中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、商討執(zhí)行困境的解決方案。同時(shí)，政策制定過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與其中，了解實(shí)際執(zhí)行中可能存在的困難，避免政策要求脫離現(xiàn)實(shí)。在政府部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上下級(jí)溝通中，政府部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的反饋應(yīng)當(dāng)及時(shí)回復(fù)，并主動(dòng)了解和解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策執(zhí)行存在的困難。如針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋的藥品短缺問(wèn)題，衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)，了解短缺原因，敦促其盡快供應(yīng)或給醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供替代解決方案。4.4構(gòu)建良好的系統(tǒng)環(huán)境4.4.1做好患者的宣傳教育工作由于患者對(duì)政策認(rèn)知的片面性以及政策宣傳側(cè)重利好面可能導(dǎo)致患者在實(shí)際就醫(yī)過(guò)程中對(duì)政策產(chǎn)生負(fù)面情緒。因此，一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門(mén)仍然要進(jìn)行廣泛的政策宣傳，考慮各年齡群體的主要信息接受方式，如通過(guò)新聞媒體、科普視頻、微信公眾號(hào)、公交站臺(tái)海報(bào)等向患者進(jìn)行宣傳。另一方面，在政策宣傳內(nèi)容上，不僅僅要表明價(jià)格下降等直觀的政策利好，還應(yīng)當(dāng)讓患者簡(jiǎn)單了解政策背景，對(duì)自身的影響有一個(gè)合理預(yù)期。如集中帶量采購(gòu)政策實(shí)施后，政策宣傳不能單純地強(qiáng)調(diào)藥品價(jià)格降到幾毛錢(qián)、幾塊錢(qián)，應(yīng)當(dāng)用通俗易懂的方式讓公眾明白進(jìn)入帶量采購(gòu)目錄的仿制藥均已通過(guò)國(guó)家仿制藥質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)醫(yī)生、藥師、藥監(jiān)部門(mén)的多方論證，確保藥品安全有效。如此，患者能夠更加樂(lè)于接受集采品種且相信質(zhì)量有保障，減少因換藥產(chǎn)生的不信任感。4.4.2提高企業(yè)的藥品供應(yīng)保障和質(zhì)量保障水平針對(duì)藥品的供應(yīng)保障問(wèn)題，我國(guó)已經(jīng)制定了《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》《關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見(jiàn)》等多項(xiàng)政策文件，提出了加強(qiáng)協(xié)同監(jiān)測(cè)、做好短缺藥品清單管理、實(shí)施短缺藥品停產(chǎn)報(bào)告、實(shí)施定點(diǎn)生產(chǎn)、加大對(duì)違法行為的執(zhí)法力度等措施，各部門(mén)要加緊落實(shí)相關(guān)的具體措施。此外，政府部門(mén)可以出臺(tái)資金支持、稅收優(yōu)惠等政策鼓勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)易短缺藥品，積極幫助企業(yè)解決藥品資金三角債等問(wèn)題，穩(wěn)定企業(yè)的生產(chǎn)活動(dòng)，進(jìn)而提高藥品供應(yīng)保障水平。針對(duì)藥品的質(zhì)量保障問(wèn)題，建議企業(yè)一是要加大研發(fā)投入，不斷提高生產(chǎn)工藝，實(shí)現(xiàn)臨床使用中與原研產(chǎn)品等效一致，二要嚴(yán)格按照藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)的原輔料、生產(chǎn)工藝生產(chǎn)藥品，杜絕偷工減料現(xiàn)象。同時(shí)，藥監(jiān)部門(mén)應(yīng)該提高常規(guī)檢查和飛行檢查的頻率，加大對(duì)企業(yè)的監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。4.5提高醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)驅(qū)力4.4.1加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政策宣貫盡管我國(guó)存在醫(yī)患不信任的問(wèn)題，但是由于醫(yī)患信息的不對(duì)稱性，大多患者仍然相信醫(yī)生的選擇和建議。因此直接面向患者的醫(yī)生、藥師等醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策的理解和認(rèn)同至關(guān)重要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政策宣貫，一要做好醫(yī)務(wù)人員政策認(rèn)知和認(rèn)同度的培訓(xùn)，使其深入了解改革政策的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和自身發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)意義，而非僅僅局限于完成任務(wù)這樣的理解。二是要詳細(xì)介紹醫(yī)院內(nèi)部落實(shí)政策的具體措施、不同情況的處理辦法等，避免因醫(yī)生政策掌握不精準(zhǔn)影響政策執(zhí)行。三要做好如何應(yīng)對(duì)患者的培訓(xùn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)收集患者常見(jiàn)問(wèn)題并提供相應(yīng)的解答，以便醫(yī)生在診療過(guò)程中更方便應(yīng)對(duì)患者的提問(wèn)。4.4.2提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中經(jīng)久不衰的話題，政