中醫(yī)兒科學(xué)維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂病中醫(yī)藥學(xué)院孫曉敏講師《中醫(yī)兒科學(xué)》主要內(nèi)容：概述病因病機(jī)診斷依據(jù)、鑒別診斷及證治要點(diǎn)各證型的辨證依據(jù)、治法、方藥預(yù)防調(diào)護(hù)【概述】一、定義：維生素D缺乏性佝僂病是嬰幼兒時(shí)期常見的慢性營養(yǎng)缺乏性疾病。臨床以多汗，夜啼，煩躁，枕禿，肌肉松弛，囟門遲閉，甚至雞胸肋翻，下肢彎曲等為特征。

二、發(fā)病特點(diǎn)：常發(fā)生于冬春兩季，多見于3歲以下小兒，尤以6-12個(gè)月嬰兒發(fā)病率較高發(fā)病率北方較南方高，工業(yè)城市較農(nóng)村高

預(yù)后一般良好，但罹患其他疾病，常使病程遷延；或因病情較重，治療失宜，病后可留下某些骨骼畸形

三、文獻(xiàn)記載：《諸病源候論·小兒雜病諸候》

“小兒有血?dú)馕磳?shí)者，膚腠則疏，若厚衣溫臥，腑臟生熱，蒸發(fā)腠理，津液泄越，故令頭身喜汗也?！X是骨之所終，而為髓之所養(yǎng)也，小兒有稟氣不足者，髓即不能充于齒骨，故齒久不生?！闵訇帪槟I之經(jīng)，其血?dú)馊A于發(fā)。若血?dú)獠蛔悖瑒t不能潤悅于發(fā)，故發(fā)黃也?！薄缎核幾C直訣·龜胸龜背》

“肺熱脹滿，攻于胸膈，即成龜胸，又乳母多五辛亦成。兒生下客風(fēng)人脊，逐于骨髓，即成龜背。”

《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》

“兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故?！?/p>

發(fā)病原因是由于先天稟賦不足，后天喂養(yǎng)失宜病機(jī)是脾腎虛虧

【病因病機(jī)】

【診斷】一、診斷要點(diǎn)：多見于嬰幼兒，好發(fā)于冬春季節(jié)。發(fā)病初期有煩躁夜啼，精神淡漠，納呆，多汗，枕禿，囟門遲閉，牙齒遲出等。病至激期，除初期表現(xiàn)，還可見乒乓球頭（顱骨軟化）、方顱、肋骨串珠、肋緣外翻、肋膈溝、手鐲、雞胸、漏斗胸、“O”型或“r型腿、脊柱后突或側(cè)彎等。輔助檢查：血鈣正常或稍低，血磷明顯降低，鈣磷乘積小于30，血清堿性磷酸酶增高。腕部X線攝片，可見于骺端有毛刷狀或杯口狀改變，也可見骨質(zhì)疏松，皮質(zhì)變薄。二、鑒別診斷：腎性佝僂病

：為先天性腎發(fā)育不全、多囊腎、尿路阻塞所致的腎盂積水、慢性腎炎或腎盂腎炎等所致的慢性腎功能障礙，皆可導(dǎo)致1,25-（OH）2D3生成減少，致使佝僂病發(fā)生并引起骨畸變血清鈣常減低而血清磷顯著高水平本病影響機(jī)體正常發(fā)育易導(dǎo)致侏儒狀態(tài)

抗癲癇藥物引起的佝僂?。洪L期口服抗癲癇藥物如苯巴比妥鈉、苯妥英鈉等，可引起低血鈣癥，肝內(nèi)25-（OH）D3分解亦增加，從而使1,25-（OH）2D3產(chǎn)生減少，造成低鈣血癥及佝僂病的發(fā)生。腎小管性酸中毒低血磷抗VD性佝僂病范可尼綜合癥三、診法提示：注意患兒年齡、生產(chǎn)史、生長發(fā)育史、喂養(yǎng)史及家族史注意觀察毛發(fā)、牙齒、有無癡呆面容，站立、行走、神志及身高等情況根據(jù)病情做血生化、頭顱CT、染色體等檢查【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)：辨輕重：癥見煩躁，多汗，枕禿，納呆，囟門開大，未見骨骼變化者為輕；癥見精神淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，顱骨軟化，或方顱，前囟遲閉，嚴(yán)重雞胸，下肢彎曲，脊柱畸形者為重。辨病位：病在脾，肌肉松弛，形體虛胖，納呆便?。徊≡谀I，頭顱骨軟，頭方囟大，齒生遲緩，雞胸龜背，下肢彎曲，肋骨外翻；病在心，精神煩躁，夜啼不安，語言遲鈍；病在肺，毛發(fā)稀軟，面白多汗，容易感冒；病在肝，坐遲立遲，行走無力，兩目干澀，性情急躁，時(shí)有驚惕，甚至抽搐。二、治療原則：治療原則為健脾益氣，補(bǔ)腎填精。病之早期，證屬脾肺氣虛者，治以健脾補(bǔ)肺；證屬脾虛肝旺者，治以健脾平肝。證情較重者，多為腎精虧損，治以補(bǔ)腎填精為主。三、分證論治：（一）肺脾氣虛

證候：形體虛胖，神疲乏力，面色蒼白，多汗，發(fā)稀易落，肌肉松弛，大便不實(shí)，納食減少，囟門增大，易反復(fù)感冒，舌淡，苔薄白，脈細(xì)無力。治法：健脾補(bǔ)肺

方藥：人參五味子湯加減

人參補(bǔ)益元?dú)?，白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，麥冬養(yǎng)陰生津，五味子收斂耗散之肺氣，且能斂陰止汗，甘草輔人參以益氣和中，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。加減：盜汗自汗，加浮小麥、龍骨、牡蠣固澀斂汗大便不實(shí)，加山藥、扁豆、蒼術(shù)益氣健脾助運(yùn)夜寐哭吵，加夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神易反復(fù)感冒者，加黃芪、防風(fēng)補(bǔ)氣固表（二）脾虛肝旺

證候：頭部多汗，面色少華，發(fā)稀枕禿，納呆食少，坐立、行走無力，夜啼不寧，時(shí)有驚惕，甚至抽搐，囟門遲閉，齒生較晚，舌淡，苔薄，脈細(xì)弦。

治法：健脾平肝

方藥：益脾鎮(zhèn)驚散加減

人參補(bǔ)益元?dú)?，白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，龍齒、朱砂安神鎮(zhèn)像，鉤藤平肝熄風(fēng)，燈心草清降心火，甘草調(diào)和諸藥。加減：體虛多汗，加五味子、龍骨、牡蠣生津固澀止汗睡中驚惕，加石決明、珍珠母熄風(fēng)鎮(zhèn)驚夜間哭吵，加木通、竹葉清心降火反復(fù)抽搐者，加龍骨、牡蠣、蜈蚣潛陽熄風(fēng)鎮(zhèn)痙（三）腎精虧損

證候：面白虛煩，多汗肢軟，精神淡漠，智識(shí)不聰，出牙、坐立、行走遲緩，頭顱方大，雞胸龜背，肋骨串珠，肋緣外翻，下肢彎曲，或見漏斗胸等，舌淡，苔少，脈細(xì)無力。

治法：補(bǔ)腎填精

方藥：補(bǔ)天大造丸加減

紫河車補(bǔ)腎填精，人參、黃芪補(bǔ)益元?dú)?，白術(shù)、茯苓、山藥益氣健脾，鹿角、枸杞子補(bǔ)益肝腎，當(dāng)歸、熟地黃、白芍、龜板滋養(yǎng)陰血，棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)血寧心安神。

加減：汗多，加龍骨、牡蠣、癟桃干固澀止汗納呆食少，加砂仁、焦山楂、雞內(nèi)金醒脾開胃，消食助運(yùn)智識(shí)不聰者，加郁金、石菖蒲解郁開竅四、其他療法：1、中成藥：玉屏風(fēng)口服液每服5-10n，L，1日3次。用于肺脾氣虛證。龍牡壯骨沖劑每服1／2—1包，1日3次。用于肺脾氣虛及脾虛肝旺證。六味地黃丸每服2-4g，1日3次。用于腎精虧損證。2、針灸療法：3、推拿療法：4、單方驗(yàn)方：紫河車1具，煅牡蠣、黃芪各30g，蜈蚣10條，青鹽10g。焙干研為細(xì)粉，分100小包。每次1包，溫開水沖服，每日2次，連服1個(gè)月。黃芪、菟絲子、蒼術(shù)、麥芽各10g，牡蠣30so1掃1劑，水煎服。用于肺脾氣虛證。龜板、鱉甲、雞內(nèi)金、鹿角、烏賊骨各等分，研為細(xì)末。每服1g，1日2次。用于腎精虧損證?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】一、預(yù)防：加強(qiáng)戶外活動(dòng)，多曬太陽，增強(qiáng)小兒體質(zhì)。并積極防治慢性病。提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)增添輔食。多食含維生素D及鈣磷較豐富的食物。每天服維生素D400TU預(yù)防。

二、護(hù)理：患兒不要久坐、久站，防止發(fā)生骨骼變形。不系褲帶，穿背帶褲，防止肋骨外翻。幫助患兒作俯臥抬頭動(dòng)作，每天2-3次，防止雞胸形成。直接照射陽光，同時(shí)注意防止受涼。小結(jié)1、了解佝僂病概念，發(fā)病情況和研究進(jìn)展。2、熟悉本病病因和病機(jī)。3、掌握臨床特征、診斷依據(jù)與辨證論治。重點(diǎn)：運(yùn)用健脾補(bǔ)腎法進(jìn)行分證論治。難點(diǎn)：佝僂病特殊體征的掌握及鑒別診斷。

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