養(yǎng)老院老人退院協(xié)議書兩

養(yǎng)老院老人退院協(xié)議書(兩通用合同編號(hào)：__________甲方（養(yǎng)老院）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（老人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________丙方（老人家屬/監(jiān)護(hù)人）：姓名：____________________與乙方關(guān)系：____________________身份證號(hào)碼：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________一、總則1.協(xié)議目的本協(xié)議旨在規(guī)范老人從養(yǎng)老院退院的相關(guān)事宜，保證雙方的權(quán)益得到妥善保障。2.協(xié)議適用范圍本協(xié)議適用于乙方從甲方養(yǎng)老院退院的全過程。3.定義與解釋（1）“退院”指乙方自愿或因其他原因離開甲方養(yǎng)老院的行為。（2）“費(fèi)用”包括但不限于住宿費(fèi)、餐飲費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等甲方為乙方提供服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用。二、老人信息1.老人基本信息乙方姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、健康狀況等基本信息如上述所填。2.緊急聯(lián)系人信息丙方作為乙方的緊急聯(lián)系人，其姓名、與乙方關(guān)系、身份證號(hào)碼、地址、聯(lián)系電話如上述所填。在乙方發(fā)生緊急情況時(shí)，甲方有權(quán)聯(lián)系丙方。三、退院原因及時(shí)間1.退院原因（1）乙方因自身健康狀況好轉(zhuǎn)，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為可以回家休養(yǎng)。（2）乙方家屬要求將乙方接回家中照顧。（3）乙方對(duì)養(yǎng)老院的服務(wù)不滿意，經(jīng)雙方協(xié)商后同意退院。2.退院時(shí)間乙方將于____年__月__日正式退院。四、費(fèi)用結(jié)算1.費(fèi)用明細(xì)甲方將為乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，包括入住期間的住宿費(fèi)、餐飲費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。費(fèi)用明細(xì)將明確列出各項(xiàng)費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際使用情況。2.結(jié)算方式（1）乙方應(yīng)在退院前結(jié)清所有費(fèi)用。（2）付款方式可以選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬或其他雙方認(rèn)可的支付方式。3.退費(fèi)流程（1）如乙方存在多繳納費(fèi)用的情況，甲方將在核實(shí)后按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行退費(fèi)。（2）退費(fèi)將通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式退至乙方指定的銀行賬戶。五、養(yǎng)老院設(shè)施及物品歸還1.養(yǎng)老院提供的設(shè)施甲方為乙方提供的設(shè)施包括但不限于床鋪、桌椅、電視等。乙方在退院時(shí)應(yīng)保證這些設(shè)施完好無損。2.老人個(gè)人物品乙方的個(gè)人物品應(yīng)在退院前全部整理帶走。甲方將協(xié)助乙方進(jìn)行物品的清點(diǎn)和整理。3.歸還時(shí)間及方式乙方應(yīng)在退院當(dāng)日將養(yǎng)老院提供的設(shè)施歸還甲方，雙方將進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)和確認(rèn)。如有損壞或丟失，乙方應(yīng)按照設(shè)施的實(shí)際價(jià)值進(jìn)行賠償。六、健康狀況確認(rèn)1.退院前健康檢查乙方在退院前應(yīng)進(jìn)行一次全面的健康檢查，以保證其身體狀況適合離開養(yǎng)老院。健康檢查將由甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。2.健康狀況說明健康檢查報(bào)告將詳細(xì)說明乙方的身體狀況，包括各項(xiàng)生理指標(biāo)、疾病診斷等信息。乙方和丙方應(yīng)認(rèn)真閱讀并理解健康檢查報(bào)告的內(nèi)容。3.后續(xù)健康責(zé)任（1）乙方離開養(yǎng)老院后，其健康狀況由乙方和丙方自行負(fù)責(zé)。（2）甲方將為乙方提供必要的健康建議和指導(dǎo)，但不承擔(dān)乙方離開養(yǎng)老院后的任何醫(yī)療責(zé)任。七、協(xié)議變更與解除1.變更條件（1）雙方協(xié)商一致，可以對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容進(jìn)行變更。（2）如法律法規(guī)發(fā)生變化，導(dǎo)致本協(xié)議的部分內(nèi)容無法執(zhí)行，雙方應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)的要求進(jìn)行相應(yīng)的變更。2.解除條件（1）乙方未按照本協(xié)議的約定支付費(fèi)用，經(jīng)甲方催告后仍未支付的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。（2）乙方違反養(yǎng)老院的規(guī)章制度，給甲方造成嚴(yán)重?fù)p失的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。（3）因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行的，雙方可以協(xié)商解除本協(xié)議。3.通知方式（1）本協(xié)議的變更或解除應(yīng)以書面形式通知對(duì)方。（2）通知應(yīng)送達(dá)對(duì)方的地址或聯(lián)系電話，如通過郵寄方式送達(dá)，以郵戳日期為準(zhǔn)；如通過郵件方式送達(dá)，以郵件發(fā)送成功的時(shí)間為準(zhǔn)。八、違約責(zé)任1.養(yǎng)老院違約責(zé)任（1）如甲方未按照本協(xié)議的約定為乙方提供服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，退還乙方已繳納的費(fèi)用，并按照費(fèi)用的__%向乙方支付違約金。（2）如甲方泄露乙方的個(gè)人信息或健康狀況，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并向乙方支付賠償金。2.老人及家屬違約責(zé)任（1）如乙方未按照本協(xié)議的約定支付費(fèi)用，應(yīng)按照未支付費(fèi)用的__%向甲方支付違約金。（2）如乙方損壞養(yǎng)老院的設(shè)施或物品，應(yīng)按照設(shè)施或物品的實(shí)際價(jià)值進(jìn)行賠償。（3）如丙方未履行作為緊急聯(lián)系人的職責(zé)，導(dǎo)致乙方發(fā)生意外情況時(shí)無法及時(shí)聯(lián)系到，丙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.賠償方式（1）雙方同意，如一方違約給對(duì)方造成損失，違約方應(yīng)按照本協(xié)議的約定向?qū)Ψ街Ц顿r償金。（2）賠償金的支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，違約方應(yīng)在收到對(duì)方的賠償要求后__日內(nèi)將賠償金支付至對(duì)方指定的銀行賬戶。九、爭(zhēng)議解決1.協(xié)商解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商應(yīng)在一方提出協(xié)商要求后的__日內(nèi)進(jìn)行。2.仲裁方式如協(xié)商不成，雙方同意將爭(zhēng)議提交至____仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均具有約束力。3.訴訟選擇如仲裁無法解決爭(zhēng)議，雙方同意向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。十、保密條款1.保密內(nèi)容雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、個(gè)人信息等保密內(nèi)容進(jìn)行保密。2.保密期限保密期限為本協(xié)議生效之日起至本協(xié)議終止后__年。3.違約責(zé)任如一方違反本保密條款的約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償對(duì)方因此造成的損失。十一、通知與送達(dá)1.通知方式雙方同意，本協(xié)議項(xiàng)下的通知應(yīng)以書面形式作出，并可以通過郵寄、郵件、傳真等方式送達(dá)對(duì)方。2.送達(dá)地址確認(rèn)雙方確認(rèn)，本協(xié)議項(xiàng)下的送達(dá)地址如上述所填。如一方變更送達(dá)地址，應(yīng)提前__日書面通知對(duì)方，否則視為未變更。十二、其他條款1.協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.補(bǔ)充協(xié)議本協(xié)議未盡事宜，雙方可以另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。十三、附件1.費(fèi)用清單2.健康檢查報(bào)告3.設(shè)施及物品清單甲方（蓋章）