創(chuàng)傷外科學(xué)課件臨床醫(yī)學(xué)

創(chuàng)傷內(nèi)容創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷的診斷與治療戰(zhàn)傷的救治原那么創(chuàng)傷概念創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞和或功能障礙第四位死亡原因，40歲以下成人死因第一位創(chuàng)傷后死亡率死亡三峰分布圖第一個(gè)死亡頂峰發(fā)生在傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)大約占創(chuàng)傷死亡人數(shù)的一半死亡原因包括心臟及大血管破裂、腦干損傷、嚴(yán)重脊髓損傷、急性呼吸窘迫等沒(méi)救第三個(gè)死亡頂峰發(fā)生在24小時(shí)以后死于感染或多器官功能衰竭等創(chuàng)傷分類按傷后皮膚完整性分類閉合傷：挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷開(kāi)放傷：擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷貫穿傷：既有入口又有出口盲管傷：只有入口沒(méi)有出口切線傷：致傷物沿體表切線方向擦過(guò)所致反跳傷：入口和出口在同一點(diǎn)按傷情輕重分類輕傷：局部軟組織傷中等傷：廣泛軟組織傷、開(kāi)放性骨折、肢體擠壓傷、機(jī)械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷重傷：危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者創(chuàng)傷評(píng)分相對(duì)量化的分類方法分值大小反映傷員傷情的輕重常用的主要有院前指數(shù)〔PHI〕創(chuàng)傷指數(shù)〔TI〕簡(jiǎn)明損傷定級(jí)〔AIS〕損傷嚴(yán)重度評(píng)分〔ISS〕創(chuàng)傷病理局部反響局部炎癥反響：為非特異性防御反響，有利于去除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)由于局部組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留等所致反響的輕重與致傷因素的種類、作用時(shí)間、組織損害程度和性質(zhì)，及污染輕重、是否有異物存留等有關(guān)組織修復(fù)根本過(guò)程局部炎癥反響階段血管和細(xì)胞反響、免疫應(yīng)答、血液凝固和纖維蛋白溶解細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等增殖、分化、遷移組織塑形階段新生組織進(jìn)一步改構(gòu)和重建，以到達(dá)結(jié)構(gòu)和功能的要求傷口愈合的類型一期愈合少量纖維組織，疤痕小，外型美觀再生修復(fù)過(guò)程迅速，結(jié)構(gòu)功能修復(fù)良好二期愈合愈合時(shí)間長(zhǎng)，過(guò)程復(fù)雜以纖維組織修復(fù)為主，疤痕較大，外形難看影響結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)影響組織愈合的因素局部因素傷口污染程度及有無(wú)感染損傷范圍、程度有無(wú)異物存留局部血運(yùn)情況全身因素營(yíng)養(yǎng)不良大量應(yīng)用細(xì)胞增生抑制劑，如皮質(zhì)激素免疫功能低下全身嚴(yán)重并發(fā)癥，如多器官功能不全創(chuàng)傷并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合征應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙創(chuàng)傷的診斷與治療創(chuàng)傷的診斷受傷史受傷情況致傷原因、受傷時(shí)間地點(diǎn)、受傷時(shí)的體位暴力的大小、著力部位、作用方式及作用持續(xù)時(shí)間傷后表現(xiàn)及演變過(guò)程傷前情況是否飲酒、了解相關(guān)病史及藥物過(guò)敏史體格檢查生命體征意識(shí)狀態(tài)局部體征檢查開(kāi)放性傷口的檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功、血或尿淀粉酶穿刺和導(dǎo)管檢查診斷性穿刺：腹穿、胸穿、心包穿刺放置導(dǎo)尿管、深靜脈置管影像學(xué)檢查X線CT選擇性血管造影創(chuàng)傷檢查本卷須知發(fā)現(xiàn)危重情況必須立即搶救，不能單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時(shí)機(jī)檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，防止加重?fù)p傷，檢查的同時(shí)詢問(wèn)病史重視病癥明顯的部位，同時(shí)仔細(xì)尋找隱蔽的損傷接受批量傷員時(shí)，不可無(wú)視異常安靜的病人一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)邊處理邊診斷創(chuàng)傷的處理急救創(chuàng)傷的首診處理批量傷員的救治閉合性創(chuàng)傷的治療開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理康復(fù)治療急救創(chuàng)傷的首診處理1初評(píng)(ABCDEs)2復(fù)蘇3初評(píng)和初次復(fù)蘇的補(bǔ)充4二次評(píng)估5二次評(píng)估的補(bǔ)充6繼續(xù)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)和重新評(píng)估7明確治療1初評(píng)用來(lái)區(qū)分和判定所有最為緊迫的危及生命的傷情，這是急救復(fù)蘇中最重要的一環(huán)由五大根底步驟〔ABCDE〕組成在對(duì)患者初期監(jiān)測(cè)的過(guò)程中，對(duì)于威脅生命的病情的區(qū)分和對(duì)患者的治療管理是同時(shí)進(jìn)行的。初評(píng)〔ABCDE〕A：AirwayB：BreathingC：CirculationD：DisabilityE：ExposureAirway在保護(hù)好頸椎的前提下暢通氣道詢問(wèn)患者的名字，鼓勵(lì)他說(shuō)話觀察患者是否有呼吸喘促，檢查是否存在〔氣道內(nèi)〕異物或是頜面部、氣管喉部骨折等可能導(dǎo)致氣道梗阻的因素開(kāi)放氣道〔注意頸椎的保護(hù)〕向上牽引下頜的方法氣管插管環(huán)甲膜穿刺氣管切開(kāi)Breathing呼吸與通氣氣道開(kāi)放不一定可以保證足夠的通氣通氣需要肺、胸壁和膈充分的功能視、觸、叩、聽(tīng)檢查有無(wú)影響通氣功能的損傷〔張力性氣胸、連枷胸等〕Circulation循環(huán)系統(tǒng)出血的控制血容量和心輸出量意識(shí)水平皮膚顏色脈搏血壓出血指壓法加壓包扎法填塞法止血帶法潛在失血的7個(gè)主要部位雙側(cè)胸腔腹腔骨盆〔腹膜后間隙〕雙側(cè)大腿受傷現(xiàn)場(chǎng)的失血對(duì)于兒童而言，第8個(gè)部位是頭皮血腫Disability功能障礙〔神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估〕在首診創(chuàng)傷結(jié)束時(shí)要對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行一次快速評(píng)估意識(shí)水平瞳孔肢體運(yùn)動(dòng)體征脊髓損傷的程度Exposure2復(fù)蘇復(fù)蘇應(yīng)該與初始評(píng)估同時(shí)開(kāi)始〔開(kāi)放〕氣道向上牽引下頜、口咽通氣道、氣管插管、環(huán)甲膜穿刺呼吸、通氣、給氧輔助性供氧〔呼吸面罩/氧氣袋/呼吸機(jī)〕循環(huán)控制出血建立靜脈通路〔外周靜脈、靜脈切開(kāi)或者中心靜脈置管的方法〕3初評(píng)和初次復(fù)蘇的補(bǔ)充在創(chuàng)傷急救室，有許多檢查方法可以快速評(píng)估處理病人，我們稱其為輔助檢查心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)尿管和胃管診斷性穿刺頸椎、胸、盆部X線檢查創(chuàng)傷部位的超聲評(píng)估4二次評(píng)估對(duì)創(chuàng)傷病人從頭到腳的徹底的檢查評(píng)估完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括GCS評(píng)分病史過(guò)敏史現(xiàn)行的治療措施既往史/孕育史傷前進(jìn)食情況受傷原因/環(huán)境5二次評(píng)估的補(bǔ)充確診性的CT、X線檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)及血凝常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血、尿淀粉酶6繼續(xù)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)和重新評(píng)估尿量成人尿量0.5ml/kg/h兒童尿量1ml/kg/h鎮(zhèn)靜止痛：盡量少用鎮(zhèn)痛劑心理評(píng)估及干預(yù)密切觀察病情變化支持治療7明確治療批量傷員的救治現(xiàn)場(chǎng)重要的是分清輕、重傷予以必要的緊急處理后，按輕重緩急順序及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)急診室啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案迅速檢傷分類閉合性創(chuàng)傷的治療四肢局部冷敷患肢抬高包扎制動(dòng)復(fù)位固定頭、頸、胸、腹等部需注意深部組織器官的損傷開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理總的原那么將不整齊的、污染的或感染的開(kāi)放傷口變?yōu)檎R的、清潔的閉合傷口清創(chuàng)縫合：6h內(nèi)清潔或污染較輕的傷口直接縫合污染較重或6~12h的傷口可清創(chuàng)后敞開(kāi)，延期縫合超過(guò)17h的傷口，不予徹底清創(chuàng)，僅去除血塊及異物，沖洗傷口，建立引流感染傷口先行引流，傷口換藥給予廣譜抗生素24小時(shí)內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素清洗傷口周圍皮膚沖洗傷口，去除異物常規(guī)消毒鋪巾修剪創(chuàng)緣皮膚切除壞死失活組織，去除血腫、異物，修復(fù)神經(jīng)、肌腱等徹底止血再次反復(fù)沖洗創(chuàng)腔逐層縫合再次消毒皮膚、包扎，必要時(shí)固定制動(dòng)常見(jiàn)幾種不同傷口的處理淺部小刺傷多由莊稼刺條、木刺、魚(yú)刺、縫針、釘子等造成易造成異物存留，引起感染盡可能取出異物，必要時(shí)切開(kāi)取異物雙氧水沖洗傷道、消毒包扎，不必縫合淺部切割傷多刀刃、玻璃片、鐵皮等造成創(chuàng)緣一般較整齊盡量做到一期縫合注意有無(wú)神經(jīng)、肌腱及血管的損傷感染傷