臨床護(hù)理路徑概念文本調(diào)整及實(shí)施劉小明

臨床護(hù)理途徑概念、文本調(diào)整及實(shí)行

湖南省人民醫(yī)院劉小明1

臨床路徑(ClinicalPathway,CP)：起源于1950年國外的工業(yè)質(zhì)量管理體系，實(shí)施結(jié)果證明對協(xié)調(diào)各部門之間的合作有重大價(jià)。

20世紀(jì)80年代中期，美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心第一次成功地將臨床路徑應(yīng)用于健康照顧系統(tǒng)。近20年臨床路徑在美、英、澳大利亞、新加坡、臺灣等國家和地區(qū)得以推廣應(yīng)用，旨在控制日益高漲的住院費(fèi)用，通過縮短患者住院日、提供兼顧效益--成本的高質(zhì)量治療護(hù)理。

來源與發(fā)展臨床途徑的概念2臨床途徑的概念（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指由醫(yī)療、護(hù)理及有關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確后來，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間次序性的患者照顧計(jì)劃。概念將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所波及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動原則化，保證患者在對的的時間、對的的地點(diǎn)，得到對的的診斷服務(wù)，以期到達(dá)最佳治療效果。關(guān)鍵3護(hù)理臨床路徑(clinicalnursingpathway，CNP)：是近年來發(fā)展起來的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法，是一種科學(xué)高效的護(hù)理新模式。其針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個日程計(jì)劃表，對何時該做哪項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理、病情達(dá)到何種程度、何時可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述與記錄，使護(hù)理工作有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行；病人亦了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動參與護(hù)理過程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動護(hù)理與主動參與結(jié)合的護(hù)理工作模式。概念一、臨床護(hù)理途徑4國內(nèi)外進(jìn)展一、臨床護(hù)理途徑國外美國1995年成立了直接由西南外科協(xié)會領(lǐng)導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑委員會,專門負(fù)責(zé)研究和指導(dǎo)臨床護(hù)理路徑在醫(yī)院的應(yīng)用。日本近年也開展了正常分娩的臨床護(hù)理路徑，取得一定效果。如保證產(chǎn)褥期的護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理記錄簡單易行，產(chǎn)婦住院時間縮短等。臨床護(hù)理途徑是適應(yīng)新形勢的一種嶄新的護(hù)理模式,作為以患者為中心的成效管理模式正在引起醫(yī)務(wù)界的關(guān)注。先后在英國、澳大利亞、新加坡、日本及我國臺灣、香港地區(qū)得到廣泛應(yīng)用。5國內(nèi)外進(jìn)展一、臨床護(hù)理途徑1國內(nèi)北京、山東、浙江、四川、湖南和河北等地邀請了WHO顧問、美國喬治-梅森大學(xué)護(hù)理學(xué)專家吳袁劍云博士進(jìn)行講學(xué),對臨床途徑的重要內(nèi)容做了比較系統(tǒng)的簡介伴隨臨床護(hù)理途徑研究不停深入,其應(yīng)用廣度和深度也逐漸擴(kuò)大,應(yīng)用范圍也不再局限于外科手術(shù)患者,而是從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從一期醫(yī)療服務(wù)向二、三期醫(yī)療服擴(kuò)展2華西醫(yī)院是較早引進(jìn)臨床護(hù)理途徑概念的醫(yī)院36

最近有學(xué)者提出“中國式的臨床路徑”，精確糾正了“美國式臨床路徑”的缺陷。【美式路徑=單病種臨床路徑】缺陷：路徑管理的核心是“診療計(jì)劃”，目的是控制費(fèi)用，假設(shè)流程是沒有問題的，要已知診斷和固定治療法案，追求事先“計(jì)劃”的執(zhí)行完整性【中式路徑=主要診斷臨床路徑】首創(chuàng)：路徑管理的核心是“流程優(yōu)化”，目的是提高質(zhì)量，假設(shè)流程是有問題的。進(jìn)行作業(yè)流程重組和戒掉要素管理，堅(jiān)持“開放臨床路徑，約束診療節(jié)點(diǎn)，管理知識創(chuàng)新”18字方針，堅(jiān)持“路徑授權(quán)”和“變異協(xié)商”原則，追求路徑的學(xué)習(xí)能力中國式臨床路徑十大特征：政府主導(dǎo)，顧客導(dǎo)向與流程重組，節(jié)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量遺傳，路徑學(xué)習(xí)與質(zhì)量改進(jìn)，病種限價(jià)管理與臨床電子路徑，結(jié)果質(zhì)量CHQIS監(jiān)測“中國式的臨床途徑”管理提出7主要區(qū)別中國式臨床路徑管理美國式臨床路徑管理假設(shè)不同假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是有問題的假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是沒有問題的核心不同以流程重組為核心，重新評估作業(yè)的必要性和價(jià)值以實(shí)現(xiàn)全方位醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化為核心重點(diǎn)不同關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（診療、治療計(jì)劃）全方位醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化（護(hù)理、照顧計(jì)劃導(dǎo)向不同診療標(biāo)準(zhǔn)以顧客為導(dǎo)向診療標(biāo)準(zhǔn)以技術(shù)提供者為導(dǎo)向追求不同為病人提供適宜的診療服務(wù)為病人提供全面的診療服務(wù)依據(jù)不同依據(jù)詢證醫(yī)學(xué)成果制定診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)診療指南和專家經(jīng)驗(yàn)制定診療標(biāo)準(zhǔn)過程干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過程有直接管理干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行過程無直接管理干預(yù)適用對象臨床變異比較大的病種，適用醫(yī)生臨床變異比較小的病種，適用護(hù)士持續(xù)改進(jìn)診療標(biāo)準(zhǔn)支持臨床變異，支持路徑學(xué)習(xí)，可持續(xù)改進(jìn)流程質(zhì)量診療標(biāo)準(zhǔn)不支持臨床變異，無路徑學(xué)習(xí)，不能持續(xù)改進(jìn)流程質(zhì)量中、美式臨床途徑﹒關(guān)鍵技術(shù)差異8中、美式臨床途徑﹒作業(yè)流程重新設(shè)計(jì)9

長期以來，擇期手術(shù)病人住院后的診療方案，例如病人住院后需要進(jìn)行哪些檢查，什么時候進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，什么時候進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后恢復(fù)需要多長時間，什么時間出院等問題，主要是由其主管醫(yī)師根據(jù)個人的知識和經(jīng)驗(yàn)決定。由于醫(yī)師們在知識能力、經(jīng)驗(yàn)和工作態(tài)度等方面存在差異，這種做法無法從根本上保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，是每個病人都能在最短的時間內(nèi)，以最低的費(fèi)用得到適宜的醫(yī)療服務(wù)。本研究通過建立手術(shù)病種的“標(biāo)準(zhǔn)住院流程”，取代過去主要憑醫(yī)師個人的知識、經(jīng)驗(yàn)、見解和主觀判讀決定病人診療項(xiàng)目、診療程序和診療時間，即所謂以個體經(jīng)驗(yàn)為主決定病人診療方案的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，從根本上提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。中國式臨床途徑﹒創(chuàng)新之處110中國式臨床途徑﹒創(chuàng)新之處211“即使在醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)仍屬于經(jīng)驗(yàn)科學(xué)。醫(yī)師的水平主要取決于其天資，受教育的程度，工作態(tài)度，勤奮和努力程度，在工作中掌握新知識、新方法、新技能的程度和經(jīng)驗(yàn)的積累。臨床醫(yī)師在知識、技能、責(zé)任感和工作態(tài)度方面的差距是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要因素。如何提高每位臨床醫(yī)師的水平，最大限度地使他們都能跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，縮小他們之間的差距，達(dá)到共同的水準(zhǔn)，是提高整體水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要保障，也是醫(yī)學(xué)向科學(xué)過度的一個充分必要條件?！敝袊脚R床途徑﹒創(chuàng)新之處312二、臨床護(hù)理途徑文本調(diào)整（一）文本設(shè)計(jì)（二）文本調(diào)整13二、臨床護(hù)理途徑文本調(diào)整（一）文本設(shè)計(jì)﹒途徑的設(shè)計(jì)途徑的設(shè)計(jì)要根據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對檢查治療的項(xiàng)目、次序和時限進(jìn)行規(guī)定?；靖袷綖楸砀袷?，原則的制定應(yīng)按照PDCA循環(huán)方式。14二、臨床護(hù)理途徑文本調(diào)整（一）文本設(shè)計(jì)﹒基本內(nèi)容預(yù)期目的：包括預(yù)期住院天數(shù)、費(fèi)用和轉(zhuǎn)歸；日程或時段：診斷項(xiàng)目：①醫(yī)療措施；②評估；③檢查和化驗(yàn)；④活動；⑤治療和護(hù)理；⑥飲食；⑦宣傳教育；⑧監(jiān)測；⑨出院計(jì)劃；⑩治療護(hù)理成果。每一項(xiàng)目有對應(yīng)的每日原則醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃。出院指導(dǎo)單獨(dú)設(shè)表，包括6項(xiàng)：活動、飲食、用藥和治療、傷口敷料護(hù)理、管道護(hù)理、門診復(fù)診等；其他：如變異記錄、執(zhí)行者記錄和使用闡明等。15二、臨床護(hù)理途徑文本調(diào)整（二）文本調(diào)整﹒原則運(yùn)用護(hù)理程序

與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相結(jié)合

與教學(xué)科研相結(jié)合

與臨床醫(yī)師途徑保持一致制定個體化健康教育途徑與臨床實(shí)際結(jié)合以循證護(hù)理指導(dǎo)16二、臨床護(hù)理途徑文本調(diào)整（二）文本調(diào)整﹒內(nèi)容（1）補(bǔ)充完善護(hù)理計(jì)劃；（2）變異分析有共性特點(diǎn)，充實(shí)護(hù)理措施，不影響原有疾病途徑實(shí)行；（3）新的護(hù)理模式加入途徑，提高治療效果；（4）調(diào)整文本條款內(nèi)容，應(yīng)有對應(yīng)的護(hù)理規(guī)范支持（如護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范等）。17二、臨床護(hù)理途徑文本調(diào)整（二）文本調(diào)整﹒規(guī)定1.各醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本院的實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床途徑推薦參照文本的病種，組織專家對臨床途徑文本進(jìn)行微調(diào)和細(xì)化，使其既具有可操作性又具有技術(shù)合適性。2.根據(jù)各院的實(shí)際狀況制定有關(guān)制度，臨床途徑運(yùn)行流程應(yīng)與醫(yī)院既有的制度和工作模式緊密結(jié)合，不能脫離醫(yī)院的實(shí)際。3.結(jié)合各院的專業(yè)特色，根據(jù)以常見病、多發(fā)病為主、醫(yī)學(xué)診斷明確、有明確治愈原則、治愈率高、可降價(jià)空間大、并發(fā)癥少的原則,選擇合適病種實(shí)行臨床途徑。18二、臨床護(hù)理途徑文本調(diào)整4.調(diào)整的途徑文本格式定義要合理，與臨床相結(jié)合，與臨床醫(yī)師途徑保持一致。5.臨床護(hù)理途徑表服務(wù)內(nèi)容目錄化，預(yù)期成果可測量。制定項(xiàng)目應(yīng)考慮：已經(jīng)開展的臨床途徑的醫(yī)院的成果與經(jīng)驗(yàn)；付費(fèi)者的承受能力；護(hù)理人員的專業(yè)水平；整體護(hù)理的開展?fàn)顩r；系統(tǒng)化貫徹護(hù)理程序的狀況；護(hù)理人員實(shí)行護(hù)理程序的能力以及對防止成果的理解等。6.文本中建立合理變異記錄方式與搜集分析方式。文本調(diào)整需經(jīng)臨床途徑管理委員會同意，指導(dǎo)評價(jià)組討論，實(shí)行小組到達(dá)共識，個案管理員執(zhí)行。19二、臨床護(hù)理途徑文本調(diào)整（二）文本調(diào)整﹒示例IgA腎病腎穿刺臨床護(hù)理途徑文本調(diào)整前（示例）IgA腎病腎穿刺臨床護(hù)理途徑文本調(diào)整后（示例）（補(bǔ)充完善護(hù)理計(jì)劃）202122三.臨床護(hù)理途徑實(shí)行臨床護(hù)理路徑的實(shí)施臨床護(hù)理路徑實(shí)施的意義臨床護(hù)理路徑的實(shí)施應(yīng)遵循的理念臨床路徑實(shí)施中護(hù)士的角色

有效實(shí)施臨床護(hù)理路徑的方法我院臨床護(hù)理路徑的實(shí)施23實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療護(hù)理活動的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化促進(jìn)整體護(hù)理的開展

促成醫(yī)護(hù)患關(guān)系的和諧及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高

提高人員素質(zhì)，促進(jìn)護(hù)士成長可以減輕病人的負(fù)擔(dān)充分調(diào)動了病人的主觀能動性提高健康教育效果及服務(wù)滿意度臨床護(hù)理路徑實(shí)施﹒意義24

人性化理念循證護(hù)理理念護(hù)理程序運(yùn)用理念臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒應(yīng)遵照的理念25護(hù)士的角色

臨床護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的探索者和實(shí)踐者

優(yōu)化臨床護(hù)理工作流程的改革者

未來醫(yī)院各項(xiàng)工作的主力軍

護(hù)理知識領(lǐng)域的拓展者

臨床變異的發(fā)現(xiàn)者與監(jiān)督者醫(yī)療資源整合的增進(jìn)者臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒護(hù)士的角色26措施1﹒具備條件實(shí)行臨床途徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有如下條件：具有以病人為中心的服務(wù)原則；臨床途徑文本所列診斷項(xiàng)目的可及性、持續(xù)性有保障；有關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；具有緊急狀況處置和緊急狀況警告值管理制度能力評估。臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒

有效實(shí)行的措施27措施2﹒開展培訓(xùn)臨床途徑實(shí)行前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)，采用院刊、板報(bào)、參觀學(xué)習(xí)等多種形式，宣傳臨床途徑實(shí)行的意義，培訓(xùn)臨床途徑管理知識。培訓(xùn)內(nèi)容①臨床途徑基礎(chǔ)理論、管理方法和有關(guān)制度②臨床途徑重要內(nèi)容、實(shí)行方法和評價(jià)制度臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒

有效實(shí)行的措施281.什么是老式機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)？老式的機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)是需要手動按壓按鍵觸動PCBA上的開關(guān)按鍵來實(shí)現(xiàn)功能的一種設(shè)計(jì)方式。老式機(jī)械按鍵設(shè)計(jì)要點(diǎn)：1.合理的選擇按鍵的類型，盡量選擇平頭類的按鍵，以防按鍵下陷。2.開關(guān)按鍵和塑膠按鍵設(shè)計(jì)間隙提議留0.05~0.1mm，以防按鍵死鍵。3.要考慮成型工藝，合理計(jì)算累積公差，以防按鍵手感不良。老式機(jī)械按鍵構(gòu)造層圖：按鍵開關(guān)鍵PCBA措施3﹒把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)(1)臨床途徑的實(shí)行可行性分析：國家宏觀衛(wèi)生政策，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思緒，科室軟件硬件環(huán)境，科室主任領(lǐng)導(dǎo)力，科室組員技術(shù)水平，科室部門配合程度，動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，鼓勵機(jī)制，信息系統(tǒng)，成本財(cái)務(wù)控制。臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒

有效實(shí)行的措施30(2)健全組織管理管理委員會指導(dǎo)評價(jià)小組實(shí)行小組個案管理員措施3﹒把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒

有效實(shí)行的措施31文本開發(fā)人員包括：臨床醫(yī)學(xué)專家、住院醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士、醫(yī)院管理者等途徑文本向患者告知需要接受護(hù)理服務(wù)過程的表單以時間為橫軸、診斷項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床途徑確定的診斷項(xiàng)目依時間次序以表格清單的形式羅列出來記錄和分析途徑實(shí)行中變異狀況的表單途徑變異記錄單醫(yī)師版途徑表患者版途徑告知單措施4文本開發(fā)臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒

有效實(shí)行的措施32××醫(yī)師版臨床途徑表門診號:

住院號:

姓名:

性別:

年齡:

合用對象:患者ICD-10:住院日期:年月日出院日期:年月日原則住院天數(shù):××—××天實(shí)際住院天數(shù):天住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第3天(手術(shù)日前1天)臨床診斷與病情評估主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護(hù)理與健康教育變異

有無原因：

有無原因：

有無原因：特殊醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒

有效實(shí)行的措施文本133××患者版臨床途徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)日前1天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作住院第-x天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第x天（術(shù)后第1天）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作住院第x天（術(shù)后第2天）住院第x天（術(shù)后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)生的工作護(hù)士的工作患者及家屬的工作門診號:住院號:

姓名:性別:

年齡:簽名：ICD-10：

住院日期：年月日執(zhí)行人簽名：年月日時臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒

有效實(shí)行的措施文本234××途徑變異記錄單姓名：性別：住院時間：住院號：ICD-10：護(hù)士長簽名：主管護(hù)士簽名：日期變異原因?qū)ψ≡喝沼绊懽o(hù)士簽名責(zé)任組長住院醫(yī)師主治醫(yī)師途徑三張基本表單應(yīng)納入病歷管理警告值管理要獨(dú)立記錄和討論推出途徑須單獨(dú)記錄臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒

有效實(shí)行的措施文本335附件﹒文本開發(fā)參照根據(jù)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床護(hù)理途徑文本根據(jù)慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石臨床護(hù)理途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診斷為慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（二）診斷根據(jù)。根據(jù)《臨床診斷指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：反復(fù)右上腹疼痛，背心放射痛；2.體征：右上腹壓痛。3.輔助檢查：B超、CT；4.排除膽囊癌、膽總管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍等其他疾病。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《臨床診斷指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.有癥狀的膽囊結(jié)石；2.不小于3cm無癥狀的膽囊結(jié)石；3.病人的全身狀況；4.上腹部手術(shù)史、嚴(yán)重心肺疾病、過度肥胖等腹腔鏡手術(shù)禁忌；5.爭得患者及家眷同意。36（四）原則住院日為5-6天。（五）進(jìn)入途徑原則：1.第一診斷必須符合慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石疾病編碼；2.有適應(yīng)癥，無禁忌癥；2.當(dāng)患者同步具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床途徑流程實(shí)行時，可以進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天（指工作日）。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，血型，凝血功能,感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）；（3）心電圖、B超及正位胸片；2.必要時行肺功能、超聲心動圖、腹部CT檢查。（七）防止性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號）執(zhí)行，可選用二代頭孢類，防止性用藥時間為手術(shù)前1小時。附件﹒文本開發(fā)參照根據(jù)37附件﹒文本開發(fā)參照根據(jù)（八）手術(shù)日為入院第3天。1.麻醉方式：氣管插管全麻，或硬膜外麻醉。2.手術(shù)內(nèi)置物：鈦夾、可吸取醫(yī)用生物夾、腹腔引流管。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：一般無需輸血。5.術(shù)后標(biāo)本送病理，膽結(jié)石交患者家眷。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-3天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者病情變化狀況而定；2.術(shù)后用藥：使用一、二代頭孢類抗生素，不超過72小時。除非患者屬高危感染人群，如糖尿病、肥胖、高齡、化療或放療等可致人體免疫力低下的病情等。（十）出院原則。（圍繞一般狀況、切口狀況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.生命體征平穩(wěn)正常，一般狀況良好，基本恢復(fù)正常飲食；2.傷口愈合好，無感染，無黃疸及腹部體征；3.無引流管或引流管拔除；4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥；5.患者同意；6.出院后1-2周門診復(fù)查。（十一）有無變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行有關(guān)診斷和治療等。2.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院；38慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床護(hù)理途徑患者姓名性別年齡住院號入院日期出院日期預(yù)期住院天數(shù)實(shí)際住院天數(shù)

住院日第一天年月日護(hù)理記錄護(hù)理處置A班P班N班建立入院病歷戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服測量：T

°CP

次/分R

次/分BP

mmHg患者問題預(yù)期目標(biāo)A班P班N班術(shù)前檢查，飲食控制保證空腹血的按時采集□是□否□是□否□是□否焦慮，對疾病及治療不了解患者能說出疾病及治療相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)□是□否□是□否□是□否患者無焦慮情形□是□否□是□否□是□否護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)結(jié)果評價(jià)結(jié)果評價(jià)結(jié)果評價(jià)介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，注意安全防范，辦齊證件（醫(yī)保、新農(nóng)合），給予飲食指導(dǎo)熟悉病房環(huán)境、設(shè)施，掌握宣教內(nèi)容□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒、墜床、燙傷、跌倒及其它意外患者能說出預(yù)防感冒及意外事件的防護(hù)措施□完全無法描述□部分描述□完全描述□完全無法描述□部分描述□完全描述□完全無法描述□部分描述□完全描述告知患者及家屬化驗(yàn)檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)前禁飲食及注意事項(xiàng)患者能說出術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查及術(shù)前禁飲食的時間、標(biāo)本留取時間和放置地點(diǎn)□完全無法描述□部分描述□完全描述□完全無法描述□部分描述□完全描述□完全無法描述□部分描述□完全描述配合病友篇臨床路徑單，說明治療過程及預(yù)估出院日期患者能了解疾病的治療過程，配合診療□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解護(hù)士簽名變異：□有□無變異原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：39慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床護(hù)理途徑患者姓名性別年齡住院號、住院日第二天（術(shù)前1天）年月日護(hù)理記錄

護(hù)理處置執(zhí)行時間簽名抗生素皮試青霉素：□陰性□陽性

抗生素：□陰性□陽性備皮：口腹部口清理臍孔污垢檢查結(jié)果準(zhǔn)備：□B超□CT

□ECG□X-Ray□其他

通知禁食時間：

時

分（24小時制）其他：手術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)執(zhí)行時間簽名心理評估:有無焦慮、恐懼心理,給以心理支持做好心理護(hù)理,糾正睡眠,協(xié)助患者放松;通知手術(shù)時間、告知術(shù)前各種準(zhǔn)備的內(nèi)容、時間、配合方法;介紹與手術(shù)相關(guān)知識、麻醉方式、手術(shù)體位、簡單手術(shù)操作過程、術(shù)中配合及注意事項(xiàng)術(shù)前禁食12小時，禁飲6小時，防止麻醉誤吸、術(shù)后腹脹指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽指導(dǎo)手術(shù)后早期活動重要性告知各管道、傷口護(hù)理（如：胃管、引流管、傷口等）指導(dǎo)患者及家屬床上使用便盆 術(shù)前患者身體清潔（如：洗頭、洗澡等）告知家屬手術(shù)時間及在手術(shù)室外等候變異：□有□無變異原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄護(hù)士簽名：40住院日第三天（手術(shù)日）年月日

護(hù)理記錄送患者到手術(shù)室前準(zhǔn)備進(jìn)行項(xiàng)目打√執(zhí)行時間

簽名測量生命體征：T

P

R

BP

核對腕帶、更換病員服、去除發(fā)夾、假牙、首飾等，囑患者排空膀胱留置胃管手術(shù)前給藥：口苯巴比妥鈉口硫酸阿托品攜帶用物：□病歷□片袋□術(shù)中用藥□其它；送病人去手術(shù)室時間：月日時分術(shù)后護(hù)理處置后護(hù)理處置A班P班N班轉(zhuǎn)入病房時間：時

分□是□否□是□否□是□否吸氧（2-3L/分），給予心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，監(jiān)測生命體征：1次/小時□是□否□是□否□是□否檢查敷料部位是否有滲液

□.有□無□.有□無□.有□無檢查引流管引流液量ml顏色

性質(zhì)量ml顏色

性質(zhì)量ml顏色

性質(zhì)固定胃管、保持通暢，6小時后拔除胃管量ml顏色

性質(zhì)量

ml顏色

性質(zhì)量ml顏色

性質(zhì)患者問題預(yù)期目標(biāo)A班P班N班麻醉后惡心、嘔吐、腹脹癥狀緩解□是□否□是□否□是□否刀口疼痛疼痛指數(shù)<5分□是□否□是□否□是□否疼痛評分參照下圖：

分

分

分

不痛

微痛

有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍疼痛處置□無處置□服止痛藥緩解□打止痛針緩解□無處置□服止痛藥緩解□打止痛針緩解□無處置□服止痛藥緩解□打止痛針緩解疼痛處置后疼痛評分

分

分

分護(hù)理指導(dǎo)結(jié)果評價(jià)結(jié)果評價(jià)結(jié)果評價(jià)禁飲食的目的：預(yù)防腹痛腹脹□是□否□是□否□是□否預(yù)防下肢靜脈血栓：踝泵運(yùn)動20次/小時，4-6次/天□是□否□是□否□是□否術(shù)后適當(dāng)下床活動、入廁□無法完成□協(xié)助完成□自行完成□無法完成□協(xié)助完成□自行完成□無法完成□協(xié)助完成□自行完成保持敷料清潔、引流管通暢，并妥善固定□是□否□是□否□是□否防止墜床：加護(hù)床擋□是□否□是□否□是□否指導(dǎo)患者如有不適癥狀能及早告知醫(yī)護(hù)人員□有□無□有□無□有□無執(zhí)行護(hù)士簽名醫(yī)變異：□有

□無原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床護(hù)理途徑患者姓名性別年齡住院號41慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床護(hù)理途徑患者姓名性別年齡住院號

住院日第四天（術(shù)后第1天）年月日

護(hù)理記錄護(hù)理處置A班P班N班停心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測□是□否□是□否□是□否停吸氧（2-3L/Min）□是□否□是□否□是□否生命體征測量：Bid□是□否□是□否□是□否疼痛評分

____

分_____

分

_____

分檢查敷料部位是否有滲液口有口無口有口無口有口無檢查引流管引流液量ml性質(zhì)顏色量ml性質(zhì)顏色量ml性質(zhì)顏色患者問題/原因預(yù)期目標(biāo)A班P班N班刀口疼痛/手術(shù)創(chuàng)傷疼痛指數(shù)<5分□是□否□是□否□是□否

惡心嘔吐、腹脹/麻醉及時處理、癥狀緩解□是□否□是□否□是□否護(hù)理指導(dǎo)A班P班N班飲食指導(dǎo)：流質(zhì)飲食□是□否□是□否□是□否預(yù)防下肢靜脈血栓：踝泵運(yùn)動20次/小時，4-6次/天□是□否□是□否□是□否術(shù)后告知早期活動的重要性，鼓勵早期下床活動□無法完成□協(xié)助完成□自行完成□無法完成□協(xié)助完成□自行完成□無法完成□協(xié)助完成□自行完成防止跌倒：初次下床護(hù)士陪伴□是□否□是□否□是□否護(hù)士簽名變異：□有□無原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：42慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床護(hù)理途徑患者姓名性別年齡住院號

住院日第五天（術(shù)后第2天）年月日出院護(hù)理記錄出院評估執(zhí)行時間簽名測量生命體征：T

P

R

BP

精神狀態(tài)：口好口一般口差飲食：口流質(zhì)口半流質(zhì)口低脂普食胃腸功能恢復(fù)：口排氣口排便口排氣＋排便刀口愈合：口良好口紅腫口滲液活動能力：口自主口需協(xié)助

護(hù)理指導(dǎo)

執(zhí)行護(hù)士簽名出院時間：

年

月

日□上午□下午

出院帶藥：

，

片/次，

次/天告知術(shù)后1周傷口換藥、拆線告知1-2周肝膽外科門診復(fù)查飲食：低脂規(guī)律飲食，忌飽餐戒酒、戒煙、忌勞累，生活規(guī)律，保持心情舒暢如有消化不良、腹瀉等消化道癥狀，及時復(fù)診完成LC出院小結(jié)及護(hù)理手冊出院小結(jié)及科室聯(lián)系卡交給患者變異:□有□無原因：護(hù)士簽名：其他護(hù)理記錄：護(hù)士簽名：43腹腔鏡膽囊切除術(shù)健康教育途徑表(護(hù)士版)教育時間教育內(nèi)容入院時(1)主管護(hù)士自我簡介、發(fā)聯(lián)絡(luò)卡、住院須知、患者版的途徑表;(2)簡介病區(qū)環(huán)境(包括病友)、住院制度、主治醫(yī)生與查房時間、主管護(hù)士與職責(zé)、主管醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的查體、主管護(hù)士進(jìn)行全面的入院評估;(3)簡介疾病病因、治療措施與預(yù)后;(4)講解低脂飲食的必要性、術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)、注意保暖、(嗜煙者)戒煙、防止呼吸道合并癥;(5)介紹疾病的臨床護(hù)理途徑;(6)簡介各科檢查(查)的目的、注意事項(xiàng)及配合措施。術(shù)前(1)心理評估:有無焦急、恐驚心理,給以心理支持做好心理護(hù)理,糾正睡眠,協(xié)助患者放松;(2)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽及深呼吸的措施,練習(xí)半臥位,床上翻身與使用便器的措施;(3)告知手術(shù)時間、告知術(shù)前多種準(zhǔn)備的內(nèi)容、時間、配合措施;(4)簡介與手術(shù)有關(guān)知識、麻醉方式、手術(shù)體位、簡樸手術(shù)操作過程、術(shù)中配合及注意事項(xiàng),主治醫(yī)師再次簡介預(yù)手術(shù)狀況并簽手術(shù)知情同意書;(5)手術(shù)室護(hù)士與麻醉師聯(lián)合術(shù)前訪視、簡介手術(shù)室基本狀況、簡介麻醉方式、評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)、簽麻醉知情同意書。術(shù)日(1)洗漱(不可化妝,以免影響麻醉師觀測)、排空大小便、更換手術(shù)衣褲;(2)取下發(fā)夾、眼鏡、首飾及寶貴物品、詢問女性患者與否處在月經(jīng)期;(3)告知置胃管、導(dǎo)管的目的、時間、配合措施;(4)告知肌內(nèi)注射術(shù)前用藥的目的;(5)告知患者手術(shù)室護(hù)士接的時間,患者離開后病區(qū)護(hù)士準(zhǔn)備好麻醉床、吸氧設(shè)備,引流袋等術(shù)后用品;(6)術(shù)后回病房做好家眷的指導(dǎo)工作,告知體位的重要性、目的,禁食禁水時間、目的,吸氧目的、注意事項(xiàng),引流袋等術(shù)后所行治療措施目的與注意事項(xiàng)。(7)麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后,協(xié)助患者取舒適臥位,床上使用便器;(8)術(shù)后6h可在床上進(jìn)行翻身、抬腿等活動;(9)告知使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反應(yīng)。術(shù)后(1)告知初期活動的重要性;(2)告知夾閉尿管、進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練可防止拔尿管后出現(xiàn)尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染等癥狀;(3)告知清水漱口并注意保持傷口敷料的干燥;(4)告知患者腹脹的原因;(5)指導(dǎo)對的的叩背排痰措施;(6)指導(dǎo)拔除胃管配合措施,做拔胃管后的飲食指導(dǎo)(從少許飲水開始,少許多次,飲食宜清淡、易消化,少進(jìn)產(chǎn)氣刺激性食物);(7)告知傷口換藥的意義;(8)告知術(shù)后使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反應(yīng)。出院前(1)告知出院時間、辦理出院手續(xù)的流程,準(zhǔn)備好出院時所需的手續(xù);(2)拔除引流管的注意事項(xiàng)(如深吸氣可減輕疼痛);(3)出院指導(dǎo):①告知醫(yī)院回訪電話與回訪時間;②注意身體變化,如有發(fā)熱、皮膚黃染、腹脹、腹痛,停止排氣排便、惡心、嘔吐、大小便顏色和形態(tài)變化時及時就診;③注意飲食調(diào)理,增長營養(yǎng)成分,3個月后恢復(fù)正常飲食;④注意勞逸結(jié)合,合適鍛煉,3個月內(nèi)不要做重體力勞動;⑤告知復(fù)查的時間、地點(diǎn)、再次發(fā)放聯(lián)絡(luò)卡;⑥出院后1周可洗淋浴;⑦評估健康教育知識掌握狀況,發(fā)放和回收滿意度調(diào)查表441.進(jìn)入途徑條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重疊并癥，可以按途徑設(shè)計(jì)流程和估計(jì)時間完畢診斷項(xiàng)目。2.如下狀況應(yīng)退出途徑：實(shí)行途徑中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治療；實(shí)行途徑中，患者規(guī)定出院、轉(zhuǎn)院或變化治療方式；診斷錯誤進(jìn)入途徑；嚴(yán)重醫(yī)療有關(guān)狀況不能繼續(xù)完畢途徑。3.途徑變異--是指在臨床途徑的實(shí)際應(yīng)用中,病人的規(guī)范、費(fèi)用、目的或期望等出現(xiàn)偏差的狀況。措施5實(shí)行質(zhì)量控制與變異分析臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒

有效實(shí)行的措施454.變異分類:①性質(zhì)正變異(指臨床途徑的過程提前完畢)負(fù)變異(指臨床途徑的過程推遲完畢)②原因與病人有關(guān)的變異與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的變異與醫(yī)院系統(tǒng)有關(guān)的變異5.變異處理:①記錄變異記錄單記錄：護(hù)士與個案管理員互換意見，分析原因和處理措施②匯報(bào)護(hù)士向?qū)嵭行〗M匯報(bào)原因和處理措施，互換意見，提出處理或修正變異措施③討論一般變異，科內(nèi)討論，找原因，提出意見，通過討論、查資料，處理、修正變異；復(fù)雜、特殊變異，組織專家進(jìn)行重點(diǎn)討論6.警告值----患者在途徑中出現(xiàn)嚴(yán)重異常狀況，處在危險(xiǎn)邊緣應(yīng)迅速予以有效干預(yù)措施。措施5實(shí)行質(zhì)量控制與變異分析臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒

有效實(shí)行的措施46途徑實(shí)行效果評估：住院天數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用，病人的平均住院成本，照顧品質(zhì)/臨床成果，病人/家眷的滿意度，工作人員的滿意度，資源的使用，病人的并發(fā)癥發(fā)生率，病人再住院率途徑評價(jià)與改善：制度的制定，途徑文本的制定，途徑實(shí)行的記錄，變異和處理記錄，途徑表的填寫，病人退出途徑的記錄措施6實(shí)行效果的評價(jià)與反饋臨床護(hù)理途徑實(shí)行﹒

有效實(shí)行的措施47

12月，衛(wèi)生部正式啟動臨床途徑的試點(diǎn)工作。作為試點(diǎn)單位之一，我院積極響應(yīng)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的號召，由院長親自掛帥，協(xié)調(diào)各部門，在臨床途徑試點(diǎn)工作方面做出了很大的努力，保證了我院的臨床途徑試點(diǎn)工作