臨床輸血崗前培訓(xùn)課件

臨床輸血崗前培訓(xùn)輸血科1一、輸血發(fā)展史

經(jīng)歷了古代輸血－生理學(xué)輸血時(shí)代－免疫學(xué)輸血時(shí)代－現(xiàn)代輸血時(shí)代（成分輸血、自身輸血）。現(xiàn)代臨床輸血2輸血發(fā)展中人們要記住如下幾種重要的事件1.血液循環(huán)的發(fā)現(xiàn)3.人血輸給人5.輸血措施的改善7.血型的發(fā)現(xiàn)9.成分輸血的開端與發(fā)展2.動(dòng)物血輸給人4.消毒措施的建立6.抗凝劑保養(yǎng)劑的應(yīng)用8.血庫的建立10.輸血傳播疾病的檢測現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)于工程技術(shù)科學(xué)的結(jié)合，最終到達(dá)臨床最大程度的安全、有效、以便與經(jīng)濟(jì)輸血的目的。3人類輸血關(guān)鍵事件約公元前4：希波克拉底-體液學(xué)說(體液平衡；放血療法；剪發(fā)標(biāo)志；柳葉刀）1492年:羅馬教皇英諾森八世-男孩的血液（返老還童）1628年:英國醫(yī)生哈維-血液循環(huán)理論（心動(dòng)論）1654年：意大利醫(yī)生佛林-初期輸血試驗(yàn)（漏斗，金屬管）1665年：英國生物學(xué)家諾維-狗與狗之間輸血41667年6月15日：法國醫(yī)生丹尼斯（世界上第一例人體輸血；血液與精神、性格；莫里）18：產(chǎn)科醫(yī)生布朗德爾博士（兩項(xiàng)輸血基本原則）1873年：波蘭醫(yī)生基塞留斯（輸血記錄44%的病人因輸血獲救）19：美國卡雷爾博士（血管吻合術(shù)）519：維也納病理學(xué)家蘭特斯坦納（發(fā)現(xiàn)了人類的血型，1930年諾貝爾獎(jiǎng)）19：美國盧因森博士（檸檬酸防止血液凝固）19：輸血前必須進(jìn)行交叉配型成為原則操作（輸血三大障礙克服：設(shè)備；配型；抗凝）第二次世界大戰(zhàn)：第一種可以長期保留血液的保養(yǎng)液配方ACD6六十年代初期：發(fā)明了塑料袋,這使得全血和血液成分可以分別在最適條件下采集和保留九十年代以來：自身輸血；紅細(xì)胞代用品；基因工程產(chǎn)品…..7二、臨床輸血的法律法規(guī)

輸血不僅是一種臨床治療手段，更重要的是一種法律問題。為規(guī)范血液的管理，國家對于血液的采集、檢查、儲(chǔ)存、發(fā)放、運(yùn)送和臨床輸注的各個(gè)環(huán)節(jié)均有對應(yīng)的明確的法律法規(guī)相約束、管理。81998年10月實(shí)行的《中華人民共和國獻(xiàn)血法》(如下簡稱《獻(xiàn)血法》)，對臨床用血管理做出了詳細(xì)的規(guī)定。第13條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床用血必須核查。第15條和第16條明確了醫(yī)院節(jié)省用血、開源節(jié)流的責(zé)任，倡導(dǎo)擇期手術(shù)的病人自身儲(chǔ)血，親友、單位互助獻(xiàn)血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定用血計(jì)劃，合理用血，科學(xué)用血，推廣成分輸血，開展臨床用血新技術(shù)的研究。91997年3月修訂的新《刑法》中，第334條和第335條對血液領(lǐng)域的犯罪做出了新的規(guī)定：在輸血工作中，對不根據(jù)規(guī)定進(jìn)行血液檢測或者違反其他操作規(guī)程，導(dǎo)致危害他人身體健康后果的，對單位判懲罰金，并對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接負(fù)責(zé)人員，處五年如下有期徒刑或者拘役。醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，導(dǎo)致就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年如下有期徒刑.10獻(xiàn)血法（1998年）醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理措施（）（.8.1起執(zhí)行）臨床輸血技術(shù)規(guī)范（）臨床輸血醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)100問東風(fēng)企業(yè)總醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)范11臨床用血應(yīng)遵照的原則：科學(xué)合理安全有效應(yīng)樹立的觀念：血事無小事；輸血的不可替代性和高風(fēng)險(xiǎn)性；12三、輸血的危險(xiǎn)性輸血是急救和多種疾病治療中不可缺乏的手段之一，不過輸血決不是“有益無害”，它可以引起許多不良反應(yīng)，有時(shí)甚至十分嚴(yán)重，甚至危及病人生命。

13免疫因素

準(zhǔn)時(shí)間與免疫狀態(tài)分類

反應(yīng)種類一般病原病因即發(fā)反應(yīng)免疫性溶血反應(yīng)（有明顯癥狀）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)蕁麻疹非心源性肺氣腫紅細(xì)胞血型不合白細(xì)胞抗體IgA抗體血漿蛋白抗體白細(xì)胞、血小板抗體非免疫性高熱（有休克）充血性心力衰竭溶血空氣栓塞出血傾向枸櫞酸鈉中毒鉀中毒血液酸化高血氨細(xì)菌污染循環(huán)負(fù)荷過重血液物理性破壞如冰凍或過熱，藥物非等滲物的混入等加壓輸血與輸血操作不嚴(yán)輸大量陳舊血輸大量血后引起低鈣血癥輸大量陳舊血14準(zhǔn)時(shí)間與免疫狀態(tài)分類多次輸血（100次以上）插入靜脈的塑料導(dǎo)管有關(guān)微生物傳播含鐵血黃素沉著癥血栓性靜脈炎疾病傳播非免疫性對紅細(xì)胞抗原的回憶性抗體植入了有功能的淋巴細(xì)胞①宿主的免疫狀態(tài)②輸入了大量有活性淋巴細(xì)胞③HLA抗原相似性血小板抗體（常為PIA1）抗體抗原抗體反應(yīng)溶血反應(yīng)移植物抗宿主?。℅VHD）*輸血后紫癜對紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板或血漿蛋白的同種（異種）免疫免疫性遲發(fā)反應(yīng)

反應(yīng)種類一般病原病因*GVHD發(fā)病率0.1-1%死亡率90-100%15按血液成份分血液成分反應(yīng)種類一般病源病因白細(xì)胞非溶血性發(fā)熱反應(yīng)非心源性肺水腫肺微栓塞GVHD巨細(xì)胞病毒感染白細(xì)胞抗體白細(xì)胞抗體白細(xì)胞血小板與纖維蛋白的微聚體淋巴細(xì)胞粒細(xì)胞中的CMV血小板輸血的紫癜血小板輸注無效細(xì)菌污染肺微栓塞PIA1抗體血小板抗體細(xì)菌生長白細(xì)胞血小板與纖維蛋白的微聚體16輸血和輸注血液制品是臨床治療和防止的重要手段，但又是多種經(jīng)血液傳播疾病的重要的途徑。血液雖經(jīng)嚴(yán)格檢測仍有導(dǎo)致醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)，重要原因有：(1)試劑檢測存在一定比例的漏檢率，也許會(huì)將某些檢測成果為陰性但帶有病毒的血液用于臨床輸注。(2)獻(xiàn)血者處在感染的窗口期，抗體尚未產(chǎn)生或滴度過低，以至于漏檢。

醫(yī)源性感染17(3)由于醫(yī)學(xué)科學(xué)和人類對生命理解的局限性，也許導(dǎo)致因輸血感染某些未知的病毒。(4)血液從采集到輸注的某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏導(dǎo)致血液的細(xì)菌性污染，輸注此種血液可引起嚴(yán)重醫(yī)源性感染。此外血污針頭刺傷也可導(dǎo)致醫(yī)源性感染。分析是何種原因?qū)е碌尼t(yī)源性感染，可根據(jù)《獻(xiàn)血法》、《傳染病防治法》等有關(guān)法律處理。18輸血傳播的疾病1.病毒性疾病a.肝炎病毒（甲，乙，丙，其他型肝炎）b.巨細(xì)胞病毒c.EB病毒d.麻疹病毒e.成人T細(xì)胞白血病病毒f.人類微小病毒g.雅克氏病毒h.艾滋病毒I.科洛拉多蜱傳熱病毒192.非病毒病原體疾病A.梅毒B.瘧疾C.巴貝克蟲病D.弓形蟲病E.錐蟲病F.絲蟲病20HCV漏檢率日本0.26%美國0.02%加拿大0.20%上海0.2－0.4%21美國輸血有關(guān)病毒感染機(jī)率1：34000中國上海1：2120022現(xiàn)行對策推行免費(fèi)獻(xiàn)血嚴(yán)格篩選血液倡導(dǎo)科學(xué)合理用血社會(huì)保障制度主線對策血液制品病毒滅活血液制品替代品－人造血的研究23四、臨床輸血的評估和臨床輸血適應(yīng)證24臨床輸血的評估和臨床輸血適應(yīng)證

WHO血液安全和臨床輸血方略（—）指出：提高臨床輸血水平，防止不必要的血液輸注是保證血液輸注安全的一項(xiàng)重要措施。歐洲的1項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在相似的臨床狀態(tài)下所使用血液的數(shù)量有明顯差異，闡明臨床上存在著過度用血和用血局限性的狀況。這是由于醫(yī)師對臨床輸血的評估不充足，決定輸注血液或血液制品必須根據(jù)臨床病情并結(jié)合試驗(yàn)室檢查成果對臨床輸血全面評估后，方能做到合理用血。25有關(guān)輸血指南：指南不是法規(guī)，我國輸血指南還需要改善，這個(gè)指南并不是在所有臨床狀況下均合適，對每位病人來說醫(yī)生的臨床判斷力是獲得最佳治療的重要原因。26有關(guān)輸血指南：臺(tái)灣輸血守則（1996年）各類血制品輸注原則，根據(jù)美國臨床輸血指南：所有輸血的適應(yīng)癥及禁忌癥由病人的主治醫(yī)師視病情決定，若有需要，歡迎血庫醫(yī)師會(huì)診，提供參照意見。27有關(guān)輸血指南：解放軍總醫(yī)院輸血指南術(shù)中用血應(yīng)由麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生共同商討。麻醉醫(yī)生評估出血量、監(jiān)測HCT、Hb、生命體征、凝血功能、心肺功能儲(chǔ)備、失血耐受性等。外科醫(yī)生預(yù)測術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)出血量、手術(shù)創(chuàng)傷對病人的影響等。由麻醉醫(yī)生決定用血以及用血方案。決定輸血的關(guān)鍵原因是病人的狀況而不是試驗(yàn)室檢查成果。試驗(yàn)室檢查成果作為參照（受血液稀釋的影響，不能作為嚴(yán)格的輸血指標(biāo)）。28循證輸血學(xué)

循證輸血:需要臨床專業(yè)知識與病人狀況和最佳研究證據(jù)的結(jié)合,以求最大程度提高輸血決策的質(zhì)量,使患者獲得最佳的臨床療效和生存轉(zhuǎn)歸。循證輸血的重要任務(wù)：①安全用血:怎樣更好地把握輸血指征,減少不良反應(yīng)和血液傳播性疾病;②科學(xué)用血:怎樣提高輸血治療效果,以提高攜氧能力或改善凝血功能兩大目的,做到成分輸血，有效輸血；③節(jié)省用血:怎樣盡量節(jié)省血液資源,減少不必要的輸血。即回答要不要輸血什么時(shí)候輸血輸多少血輸什么成分血等問題。29臨床專業(yè)知識與判斷臨床專業(yè)知識是循證輸血學(xué)的重要構(gòu)成部分,規(guī)定醫(yī)師選擇對的的措施,掌握出/凝血問題的對的診斷和預(yù)后,理解每種成分血的優(yōu)缺陷,還要有交流技巧,使病人參與輸血決策以到達(dá)最有效而滿意的治療效果。更新觀念：掌握現(xiàn)代輸血知識，樹立輸血風(fēng)險(xiǎn)意識，記住輸血告知義務(wù)，簽訂輸血同意書，等等．30臨床輸血的評估和臨床輸血適應(yīng)證臨床醫(yī)師在為患者實(shí)行輸血治療前應(yīng)考慮10個(gè)問題：1）但愿患者臨床狀況得到怎樣的改善？2）能否使失血減至至少以減少患者輸血需要？3）與否有其他替代輸血的療法？4）患者輸血的臨床或試驗(yàn)室指征是什么？5）患者輸血感染經(jīng)血傳播病原體的風(fēng)險(xiǎn)有多大？6）輸血的益處與否不小于所冒的風(fēng)險(xiǎn)？7）如不能及時(shí)得到血液，有何其他措施可供選擇？8）當(dāng)患者出現(xiàn)急性輸血反應(yīng)時(shí)，與否有通過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測并立即采用合適的措施？9）與否在病歷和輸血申請表中記錄輸血的決定和理由？10）假如患者是自己或自己的孩子，在此狀況下，與否接受輸血？31成分輸血

血液由不一樣血細(xì)胞和血漿構(gòu)成。將供者血液的不一樣成分應(yīng)用科學(xué)措施分開，根據(jù)患者病情的實(shí)際需要，分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)省血液資源以及便于保留和運(yùn)送等長處，各地應(yīng)積極推廣。成分輸血比例原則：三甲醫(yī)院90％，我院95%

32成分輸血血液成分保留溫度：紅細(xì)胞制品(4±2)℃保留,血漿－20℃如下保留,冷沉淀－20℃如下保留機(jī)采血小板(22±2)℃保留,冰凍血小板－80℃如下冰凍保留,機(jī)采濃縮白細(xì)胞(22±2)℃保留時(shí)間：紅細(xì)胞最大保留期35天新鮮冰凍血漿保留1年，一般冰凍血漿保留5年血小板保留5天，白細(xì)胞1天。冷沉淀保留1年。將全血分別制成多種成分血分開保留，可使有效成分保留時(shí)間更長,臨床效果更好,血液資源運(yùn)用率更高。33血液成分輸注適應(yīng)癥詳細(xì)內(nèi)容見臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件一成分輸血指南附件二自身輸血指南附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南附件四內(nèi)科輸血指南附件五術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南

34手術(shù)及創(chuàng)作輸血指南濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1、血紅蛋白>100g/L，可以不輸。2、血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。3、血紅蛋白在70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等原因決定。35血小板用于患者血小板數(shù)量減少功能異常伴有出血傾向或體現(xiàn)。1、血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸。2、血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸。3、血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)與否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。36新鮮冰凍血漿(FFP)用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相稱于患者自身血容量)。3、病史或臨床過程體既有先天性或獲得性凝血功能障礙。4、緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)。37全血用于急性大量血液丟失也許出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血在，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%?；剌斪泽w全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。38注：①紅細(xì)胞的重要功能是攜帶氧到機(jī)體的組織細(xì)胞。貧血及血容量局限性都會(huì)影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影響是不一樣樣的。失血達(dá)總血容量30%才會(huì)有明顯的低血容量體現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血導(dǎo)致的血容量局限性。血容量補(bǔ)足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，首送紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也合用于大量輸血。39注：②無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20(血紅蛋白>60g/L)的貧血不會(huì)影響組織氧合。急性貧血患者，動(dòng)脈血氧含量的減少可以被心輸出量的增長及氧離曲線右移而代償；當(dāng)然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持血紅蛋白濃度>100g/L以保證足夠的氧輸送。40注：③手術(shù)患者在血小板>50×109/L時(shí)，一般不會(huì)發(fā)生出血增多。血小板功能低下(如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的有關(guān)原因(如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥)等，都是決定與否輸血小板的指征。分娩婦女血小板也許會(huì)低于50×109/L(妊娠性血小板減少)而不一定輸血小板。因輸血小板的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，因此輸血小時(shí)應(yīng)迅速輸注，并一次性足量使用。41注：④只要纖維蛋白原濃度不小于0.8g/l，雖然凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。即患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會(huì)有三分之一自體成分(包括凝血因子)保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當(dāng)注意，休克沒得到及時(shí)糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須到達(dá)10-15ml/kg，才能有效。嚴(yán)禁用FFP作為擴(kuò)容劑，嚴(yán)禁用FFP增進(jìn)傷口愈合。42

內(nèi)科輸血指南紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時(shí)可考慮輸注。43血小板：血小板計(jì)數(shù)和臨床血癥狀結(jié)合決定與否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計(jì)數(shù)>50×109/L一般不需輸注血小板計(jì)數(shù)在50-100×109/L之間，根據(jù)臨床出血狀況決定，可考慮輸注血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)立即輸血小板防止出血防止性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血體現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。CCI=(輸注后血小板計(jì)數(shù)-輸注前血小板計(jì)數(shù))(1011)×體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011)注：輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后一小時(shí)測定值。CCI>10者為輸注有效44新鮮冰凍血漿：用于多種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血體現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。45新鮮液體血漿重要用于補(bǔ)充多種凝血因子(尤其是Ⅷ因子)缺陷及嚴(yán)重肝病患者。一般冰凍血漿重要用補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。46洗滌紅細(xì)胞用于防止引起同種異型白細(xì)胞抗體和防止輸入血漿中某些成分(如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細(xì)胞白尿癥的患者。47機(jī)器采濃縮白細(xì)胞懸液重要用于中性粒細(xì)胞缺乏(中性粒細(xì)胞<50×109/L)、并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者，充足權(quán)衡利弊后輸注。48冷沉淀重要用于小朋友及成人輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。49輸血案例分析

患者，女，63歲；有冠心病史，心功能Ⅰ級；Hb80g/L，WBC3.6×109/L，PLT60×109/L；肝腎功能正常；診斷“血吸蟲性肝纖維化，繼發(fā)脾亢”，擬擇期行脾切除術(shù)，備懸浮紅細(xì)胞3U。臨床循證：原則五步法，即提出問題、尋找證據(jù)、評價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、后效評價(jià)。簡化方式：提出問題、尋找指南、臨床決策。50提出問題：有輸紅細(xì)胞的指征嗎？有防止性輸注血小板的指征嗎？有有關(guān)輸血風(fēng)險(xiǎn)嗎？輸血前準(zhǔn)備充足嗎？51輸紅細(xì)胞指征：創(chuàng)傷外科病人Hb低于70g/L。Hb高于100g/L時(shí)不輸；6-10g/dl之間者,應(yīng)根據(jù)器官缺血的速度和程度、血容量及氧合局限性時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥、低心肺儲(chǔ)備和高氧耗等危險(xiǎn)原因來決定與否輸RBC。本例Hb80g/L，恰好處在60～100g/L之間，術(shù)前討論認(rèn)為不輸血，備血是出于習(xí)慣。然而本例患者有心臟病，年齡大，也許對缺血缺氧耐受性差。因此決策是：提議術(shù)前輸紅細(xì)胞，并加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測。52防止性輸注血小板（PLT）指征：PLT功能正常的，高于100×109/L不輸，有大失血，低于50×109/L應(yīng)備PLT，隨時(shí)準(zhǔn)備輸注。PLT計(jì)數(shù)不低，但已知或疑有PLT功能異常(如使用強(qiáng)效抗PLT藥物、體外循環(huán))和微血管出血等要輸；PLT（50～100）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)有無PLT功能異常，進(jìn)行性出血，以及有出血進(jìn)入閉合腔內(nèi)(如大腦或眼睛)的風(fēng)險(xiǎn)來決定；當(dāng)有大量微血管出血(凝血障礙)時(shí)不能及時(shí)進(jìn)行PLT計(jì)數(shù)時(shí)，只要懷疑有PLT減少就要輸。綜合分析：與否需要防止性輸注血小板取決于三點(diǎn)：血小板計(jì)數(shù)，增長出血風(fēng)險(xiǎn)的臨床原因，手術(shù)部位。53患者血小板計(jì)數(shù)60×109/L處在（50～100）109/L之間，可輸可不輸；出血風(fēng)險(xiǎn)原因，患者有長期服用抗血小板藥物阿斯匹林的歷史，從這一點(diǎn)看可以輸；脾切除，具有特殊性，在結(jié)扎脾動(dòng)脈后即可見血小板上升，術(shù)后常見血小板升高達(dá)百萬以上，有文獻(xiàn)報(bào)道PLT1萬都能耐受脾切除手術(shù)，本例6萬，似可不輸？54究竟輸還是不輸？循證醫(yī)學(xué)的臨床決策：科學(xué)證據(jù)+醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)+患者意愿，應(yīng)當(dāng)和患者進(jìn)行充足的溝通，讓患者和醫(yī)生一起決策，患者在充足理解了利弊之后選擇不輸血小板。若不輸，則應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測。成果：因未用血小板，術(shù)中出現(xiàn)了明顯的微血管出血，傷口滲血不止。術(shù)中緊急輸注血小板，出血得以控制。分析：其原因并非血小板數(shù)量少，也許是長期服用阿司匹林導(dǎo)致血小板功能低下。檢討：術(shù)前評估局限性，術(shù)前準(zhǔn)備不充足。55五、自體輸血知識簡介56自體輸血簡介自體輸血：是指臨床上采用患者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術(shù)或緊急狀況時(shí)需要的一種輸血療法。即搜集自體血液，在需要時(shí)再輸還本人。重要長處：不需鑒定血型，不需交叉配血，杜絕了抗原抗體免疫反應(yīng)所致的溶血、發(fā)熱和過敏反應(yīng)，沒有傳染疾病的危險(xiǎn)，某些擇期手術(shù)不需要異體血照常可以手術(shù)，等等。57自體輸血《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床管理措施》中第二十二條規(guī)定：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)省用血的新型醫(yī)療技術(shù)。三級醫(yī)院、有條件的二級醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性。三甲醫(yī)院自體輸血比率：＞15%

58①防止輸血有關(guān)性感染，如艾滋病毒、肝炎病毒和其他血源性致病原的交叉感染。②防止同種抗體的產(chǎn)生，無抗紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板或蛋白抗原產(chǎn)生的同種異體免疫作用所致的溶血、發(fā)熱、過敏反應(yīng)，防止移植物抗宿主病（graft-versushostdisease,GVHD），亦無異體輸血配型失誤導(dǎo)致不幸事故的危險(xiǎn)。自身輸血的長處59

③減少癌癥患者輸異體血引起的免疫克制導(dǎo)致手術(shù)后腫瘤的初期復(fù)發(fā)率增高的也許性。④防止了異體血液對受血者免疫功能的克制，減少圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。⑤術(shù)前實(shí)行的多次采血，能刺激骨髓造血干細(xì)胞分化，增長紅細(xì)胞的生成，使患者手術(shù)后造血比手術(shù)前快。自身輸血的長處60⑥不需要輸同種異體血或減少同種異體血的用量，并免除交叉配血和減少輸血前多項(xiàng)檢測試驗(yàn)，節(jié)省患者的輸血費(fèi)用。⑦稀釋自身輸血可減少患者的血液粘稠度并改善微循環(huán)，可以獲得對組織的最佳送氧效果。自身輸血的長處61自體輸血的分類1.貯存式自體輸血2.稀釋式自體輸血

3.回收式自體輸血62

自體輸血的管理1.要有完善的《自身輸血同意書》和《自身輸血申請單》。自身輸血的狀況特殊，雖然不像異體輸血的獻(xiàn)血者那樣嚴(yán)格的體格檢查和化驗(yàn)檢查，但應(yīng)由患者的主管醫(yī)生書面申請和患者本人（或監(jiān)護(hù)人）同意自身獻(xiàn)血的書面承諾。632.判斷患者與否適合自身輸血必須由患者的主管醫(yī)生和輸血科的醫(yī)生根據(jù)患者的詳細(xì)狀況來決定。3.輸血科的醫(yī)生有責(zé)任評估患者獻(xiàn)血之安全，在等容稀釋自身輸血與貯存式自身輸血前理解自身獻(xiàn)血者的現(xiàn)病史及心、肺、肝、腎等重要臟器，常規(guī)檢查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、血清鐵等。64

4.對不符合供血者應(yīng)暫緩采血，對符合獻(xiàn)血者，也應(yīng)在采血前告知患者也許出現(xiàn)的不良反應(yīng)。5.采血是應(yīng)嚴(yán)格遵守采血操作規(guī)程，嚴(yán)防污染。6.采集的自體血必須在容器標(biāo)簽上標(biāo)明患者姓名、住院號、病區(qū)、床號、ABO血型、Rh血型、采血量、采血及失效日期、和采血人姓名。并且要醒目的標(biāo)明“僅作自身輸血”字樣。7.雖然自身輸血程序是在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，也應(yīng)由輸血科對血液進(jìn)行標(biāo)識和貯存。65

8.其他科室不得自行采集患者的血液。9.自身血液必須和異體血液嚴(yán)格分開寄存，并做好入庫、出庫登記工作。10.輸血科每月記錄自身輸血量及自身輸血的比率，手術(shù)科室自身輸血的比率應(yīng)到達(dá)衛(wèi)生部規(guī)定的原則。即：三甲醫(yī)院≧15%。66國內(nèi)外自體輸血狀況1.澳大利亞：60%；2.日本80%；3.美國80%；4、北京安貞醫(yī)院25%；5、北京阜外醫(yī)院使用血液回收機(jī)60%。六、我國《獻(xiàn)血法》第十五條規(guī)定：為保障公民臨床急救用血的需要，國家倡導(dǎo)并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者自身儲(chǔ)血，動(dòng)員家眷、親友、所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血。我院將按衛(wèi)生部對“三甲”醫(yī)院的規(guī)定做：即手術(shù)科室自身輸血使用率≥15%作為衡量醫(yī)生技術(shù)水平的指標(biāo)之一。

67六、臨床輸血事項(xiàng)注意68臨床輸血包括了眾多學(xué)科和專業(yè)的知識，因此往往相稱復(fù)雜并且環(huán)節(jié)繁多，而所有這些環(huán)節(jié)中都也許會(huì)隱含著人為原因的錯(cuò)誤。因此應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)臨床合理、安全用血，規(guī)范臨床輸血的多種操作，減少臨床輸血環(huán)節(jié)的差錯(cuò)和臨床輸血事故的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理患者輸血后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。69臨床輸血常見注意事項(xiàng)1.輸血申請管理1）申請醫(yī)師的分級管理2）合格、規(guī)范申請單（基本信息、輸血史、孕產(chǎn)史、有關(guān)試驗(yàn)室檢查成果、輸血前感染因子檢查成果、血型、申請輸血方式、申請血液成分及數(shù)量、簽名、大量輸血審批、特殊輸血預(yù)約）70

臨床輸血常見注意事項(xiàng)2.患者識別與標(biāo)本采集據(jù)報(bào)道，在美國，導(dǎo)致輸血時(shí)產(chǎn)生致死性急性輸血反應(yīng)的原因，幾乎半數(shù)是由于輸注了與患者ABO血型不配合的紅細(xì)胞引起，這常常是由于患者身份或標(biāo)本確認(rèn)方面出現(xiàn)了差錯(cuò)，因此患者識別在臨床輸血工作中顯得尤為重要。71引起患者識別錯(cuò)誤的原因包括：沒有向患者問詢確認(rèn)其身份的有關(guān)信息，使用諸如床號、診斷卡等信息作為確認(rèn)身份的信息；在患者初次住院時(shí)，沒有及時(shí)使用唯一的身份識別號。沒有使用確認(rèn)身份的腕帶，患者可使用身份標(biāo)識腕帶來識別身份，標(biāo)識腕帶應(yīng)包括患者的姓名、出生日期、地址（在某些地方規(guī)定）、性別、身份識別號等信息。72床邊的身份確認(rèn)是防止輸錯(cuò)血的1個(gè)重要環(huán)節(jié)，查對工作需要非常嚴(yán)格謹(jǐn)慎，保證血液對的無誤地輸注給患者。假如患者是清醒的，通過規(guī)定患者回答自己的姓名、出生日期以及其他合適的問題確認(rèn)其身份。絕對嚴(yán)禁只通過床頭卡來核算患者身份。假如患者意識不清，通過問詢患者的親屬或其他工作人員，確認(rèn)患者身份。采集血樣的同步，應(yīng)在患者的病床邊，在血樣試管上精確地粘貼與患者信息相對應(yīng)的標(biāo)簽，而不能在采血前貼上標(biāo)簽，由于這種做法存在將血樣注入到錯(cuò)誤的試管中去的危險(xiǎn)。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)查對。臨床輸血常見注意事項(xiàng)733.血型鑒定、抗體篩選和交叉配血試驗(yàn)輸血前應(yīng)對要輸注的血液和患者血液作ABO、RhD血型鑒定。部分血液制品輸血前必須進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)--當(dāng)患者血漿中檢出有臨床意義的抗體時(shí)，必須尋找對應(yīng)抗原陰性的紅細(xì)胞為患者作交叉配血試驗(yàn)，作血型鑒定和抗體篩選的標(biāo)本，一旦采集時(shí)間>72h，應(yīng)重新抽取標(biāo)本作試驗(yàn)（尤其是輸血后過了24h，要再次進(jìn)行血型鑒定和抗體篩選時(shí)，應(yīng)重新抽取血液標(biāo)本）臨床輸血常見注意事項(xiàng)744.血液的領(lǐng)取與發(fā)放血液的領(lǐng)