髖部骨折病例

“酮”心協(xié)力，“超”越生死

——羥考酮聯(lián)合超聲引導髂筋膜阻滯用于老年髖部骨折麻醉體會

病例68歲，女性，155

cm，50

kg既往體健，能爬3樓高血壓病史20年，氨氯地平片5mg,qd控制在130-150/70-85mmHg右側股骨粗隆間骨折行骨折閉合復位內(nèi)固定術體格檢查BP165/85mmHg，心律85次/min，SpO299％

聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音心率85次/min，心律齊，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音心電圖竇性心率，偶發(fā)房早心臟彩超EF

0.77

左室舒張功能減退胸片兩肺紋理增強雙下肢DVT深靜脈通暢血常規(guī)Hb89g/L，HCT0.26.凝血常規(guī)纖維蛋白原濃度：4.67g/L.電解質(zhì)Z正常肝腎功能正常實驗室檢查麻醉前評估

心功能分級（NYHA）

Ⅱ級

ASA分級

Ⅱ級

氣道分級（Mallampati）2級靜息VAS評分5分，運動VAS評分8分麻醉方式的選擇全身靜脈麻醉？椎管內(nèi)麻醉？區(qū)域阻滯？術前準備

超聲引導下髂筋膜阻滯咪達唑侖1mg羥考酮

2

mg0.25%羅哌卡因40

ml筋膜下注射，觀察擴散探頭于腹溝處顯示股動脈外側移動顯示髂肌、闊筋膜和髂筋膜監(jiān)測：BP，ECG，SpO2，PETCO2，BIS（麻醉/意識深度監(jiān)測），體溫BP180/95mmHg，HR98次/min，SpO298％FN：股神經(jīng)FA：股動脈FV：股靜脈LA：局麻藥30

min后針刺股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)分布區(qū)域的痛覺消失超聲引導下髂筋膜阻滯誘導

維持

芬太尼0.2mg順式阿曲庫銨12mg依托咪酯15mg地塞米松10mg

4號喉罩麻醉過程

瑞芬太尼

0.5-1.0ug/kg/min

TCI靶控丙泊酚（BIS

50-60）

右美托咪定0.1-0.3

ug/kg/h

麻醉過程術中

血流動力學穩(wěn)定1h,測血氣PH7.34，Hb

7.4

g/L血漿300

ml,濃縮紅細胞2

U

結束前5min,羥考酮4

mg1.5h,輸液1000ml(膠體500ml，晶體500ml)術畢15

min拔除喉罩安靜合作，無躁動PACU

術后鎮(zhèn)痛PCIA（羥考酮40mg+曲馬多200mg+托烷司瓊5mg/NS100

ml）背景劑量2

ml/h，單次劑量2

ml，鎖定時間15

min術后鎮(zhèn)痛監(jiān)測術后時間點靜息VAS評分運動VAS評分按壓次數(shù)追加鎮(zhèn)痛藥不良反應拔管即刻010無無6

h120無無12

h121無無24

h230無無48

h230無無國外髖關節(jié)骨折發(fā)病率美國以350,000人/年，2050年雙倍增長意大利2001-2005增加12.9%，總花費與急性心肌梗死和中風相當國內(nèi)髖關節(jié)骨折

髖部骨折發(fā)病率并存病女性957.3/10萬男性414.4/10萬大于70歲患者占75%死亡率35%心血管疾病，14%呼吸系統(tǒng)疾病，13%腦血管疾病，9%糖尿病，8%惡性腫瘤住院2.3%-13.9%，術后半年12%-23%

梅偉．中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見．中華醫(yī)學雜志，2017，97(12)：897-905麻醉方式區(qū)域阻滯優(yōu)于全麻（住院死亡率、肺部并發(fā)癥）多模式鎮(zhèn)痛。Lihuap,PeipeiQ,SuM.MinervaAnestesiol.2016Aug;82(8):827-11短時、單用阿片類藥物鎮(zhèn)痛、降低痛閾痛覺過敏、異常痛覺功能恢復手術術后疼痛術后死亡率+Jneurosci2018Feb28;38(9):2226-2245多模式鎮(zhèn)痛術前鎮(zhèn)痛（塞來昔布）術中局部浸潤術后NSAIDS或阿片類藥物（PCA）區(qū)域阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS或曲馬多或阿片類藥物）

最大程度鎮(zhèn)痛

最佳的軀體和心理功能最小的不良反應最好的生活質(zhì)量和病人滿意度中華醫(yī)學會麻醉學分會.《成人手術后疼痛處理專家共識》，2009超聲引導髂筋膜阻滯100%股神經(jīng)80%-100%股外側皮神經(jīng)部分閉孔神經(jīng)膝關節(jié)、髖關節(jié)術后鎮(zhèn)痛成功率：60%-95%鎮(zhèn)痛持續(xù)時間8-12

h超聲引導髂筋膜阻滯優(yōu)點羥考酮優(yōu)點惡心嘔吐發(fā)生率低起效迅速呼吸、循環(huán)穩(wěn)定雙重激動、強效鎮(zhèn)痛無封頂作用羥考酮（奧諾美）陳炳權．圍手術期羥考酮應用進展．中外醫(yī)療，

2015(29):195-198．TAPB聯(lián)合羥考酮鎮(zhèn)痛組的術后4、8、12、24h靜息和運動VAS評分明顯偏低

超聲引導下髂筋膜阻滯全身靜脈麻醉喉罩羥考酮（PCIA）術中患者生命體征平穩(wěn)，6h