門診醫(yī)保管理制度

門診醫(yī)保管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院門診醫(yī)保管理工作，保障患者合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院的門診醫(yī)保管理工作，適用于醫(yī)院全部門診就診人群。第三條本制度的宗旨是依法、公正、公開進(jìn)行門診醫(yī)保管理，確保醫(yī)保資金的有效利用，維護(hù)社會(huì)和患者的利益。第四條本制度遵從統(tǒng)一規(guī)劃、分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、風(fēng)險(xiǎn)防控的原則。第二章醫(yī)保結(jié)算管理第五條門診醫(yī)保結(jié)算工作由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，具體包含以下內(nèi)容：第一類醫(yī)保結(jié)算：依照國家醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算，患者自付部分由患者在結(jié)算時(shí)一次性支出。第二類醫(yī)保結(jié)算：患者可選擇預(yù)繳部分自付款項(xiàng)，剩余部分由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門向醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算。第六條患者門診醫(yī)保結(jié)算時(shí)需供應(yīng)以下證件和資料：患者有效的身份證明文件。醫(yī)?？ɑ蚱渌行У尼t(yī)療保障證件。第七條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在進(jìn)行門診醫(yī)保結(jié)算時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)實(shí)際情況核對(duì)以下事項(xiàng)：患者的就診信息是否與醫(yī)?？ㄉ系男畔⑷?。醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。第八條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)將門診醫(yī)保結(jié)算信息反饋給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，確保結(jié)算信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。第九條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)建立門診醫(yī)保結(jié)算檔案，保管相關(guān)的結(jié)算記錄和資料，以備日后審計(jì)和查詢。第三章醫(yī)保資金管理第十條醫(yī)保資金由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)核收、使用、管理，具體包含以下內(nèi)容：醫(yī)保資金核收：確保門診醫(yī)保結(jié)算款項(xiàng)的正確到賬。醫(yī)保資金使用：依照醫(yī)保政策規(guī)定和管理制度，確保醫(yī)保資金的合理使用。醫(yī)保資金管理：建立健全醫(yī)保資金管理制度，規(guī)范資金使用流程，加強(qiáng)資金監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)防控。第十一條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行醫(yī)保資金結(jié)算和核對(duì)工作，確保資金的準(zhǔn)確性和安全性。第十二條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保資金使用臺(tái)賬，記錄資金的使用情況和流向，確保使用過程的透亮和合規(guī)。第十三條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)使用醫(yī)保資金，嚴(yán)禁挪用、私分或?yàn)E用醫(yī)保資金。第十四條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)定期向醫(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保資金的使用情況和相關(guān)證明料子，接受監(jiān)督和審計(jì)。第四章醫(yī)保違規(guī)處理第十五條對(duì)于違反醫(yī)保管理制度和政策的行為，醫(yī)院將依照以下原則進(jìn)行處理：第一次違規(guī)：予以口頭警告，并進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)教育和培訓(xùn)。第二次違規(guī)：予以書面警告，并進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)教育和培訓(xùn)。第三次違規(guī)：進(jìn)行個(gè)人違規(guī)行為核查，視情節(jié)輕重，可采取暫時(shí)停止醫(yī)保結(jié)算資格、暫時(shí)停止就診等措施。第十六條對(duì)于涉嫌醫(yī)保欺詐、虛報(bào)、重復(fù)結(jié)算等嚴(yán)重違規(guī)行為的患者和醫(yī)務(wù)人員，將依照相關(guān)法律法規(guī)追究法律責(zé)任，并通報(bào)相關(guān)部門。第十七條對(duì)醫(yī)院內(nèi)部涉及醫(yī)保違規(guī)的員工，將進(jìn)行嚴(yán)厲處理，包含但不限于警告、停職、解聘等。第五章附則第十八條醫(yī)院將定期組織醫(yī)保培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。第十九條對(duì)于本制度未能掩蓋的具體事項(xiàng)，將依據(jù)實(shí)際情況另行訂立相關(guān)管理方法。第二十條本制度自發(fā)布之日起生效，其修改和解釋權(quán)歸醫(yī)院負(fù)責(zé)人全部。第二十一條本制度解釋權(quán)歸本醫(yī)院負(fù)