休克的臨床表現(xiàn)與判斷詳解

休克的臨床體現(xiàn)與判斷詳解演示文稿第一頁(yè)，共27頁(yè)。優(yōu)選休克的臨床體現(xiàn)與判斷第二頁(yè)，共27頁(yè)。

有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細(xì)血管中的血量。依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力。組織血液有效灌注依賴于足夠血容量、正常的血管容積、正常的心臟泵功能。第三頁(yè)，共27頁(yè)。微循環(huán)是指血管口徑不不小于200微米以內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)毛細(xì)血管，維持微循環(huán)正常流通有三個(gè)條件：

1、全身血管內(nèi)有充足血量2、心臟每次搏出足夠的血量3、小的動(dòng)脈收縮力正常第四頁(yè)，共27頁(yè)。一、分類及病因按病因和病理、生理特點(diǎn)可分為5類：1、低血容量性休克2、心源性休克3、感染性休克4、過(guò)敏性休克5、神經(jīng)源性休克第五頁(yè)，共27頁(yè)。二、休克的病理、生理任何類型休克均有絕對(duì)或相對(duì)有效循環(huán)血量減少，即機(jī)體的組織細(xì)胞處在低灌注狀態(tài)。第六頁(yè)，共27頁(yè)。三、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1、中心靜脈壓（CVP）中心靜脈壓（CVP）是右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，正常值4~12cmH2O，是反應(yīng)右心功能和血容量的常用指標(biāo)?？梢岳斫庠虿幻鞯难h(huán)衰竭是低血容量性休克還是心源性休克。

第七頁(yè)，共27頁(yè)。休克時(shí)中心靜脈壓與血壓變化的關(guān)系及處理CVP血壓原因處理原則低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能

高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力增高容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力增高正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)第八頁(yè)，共27頁(yè)。3、休克指數(shù)：該指標(biāo)對(duì)低血容量性休克有參照價(jià)值。計(jì)算公式：休克指數(shù)=正常為0.5指數(shù)≈1提示血容量喪失20~30%指數(shù)>1~2提示血容量喪失30~50%2、心臟指數(shù)：即每單位體表面積的心輸出量，可反應(yīng)休克周圍血管阻力的變化及心臟功能的狀況。

計(jì)算公式：心臟指數(shù)=正常為3~3.5L/m2

第九頁(yè)，共27頁(yè)。通過(guò)嚴(yán)密觀測(cè)，能為病人提供動(dòng)態(tài)病情線索

四肢濕冷是周圍阻力變化的線索；

CVP是血容量的線索；

脈壓變化是心輸出量的線索；尿量變化是內(nèi)臟血流灌注狀況的線索第十頁(yè)，共27頁(yè)。三、診斷要點(diǎn)休克的診斷首要是對(duì)病人癥狀和體征作周密觀測(cè)和檢查（即一看、二問(wèn)、三摸、四聽(tīng)）1、病因和病史2、臨床體現(xiàn)（1）皮膚濕冷、出汗、面色蒼白或青紫、表情淡漠是微循環(huán)血流局限性的體現(xiàn)。（2）心率加緊超過(guò)100次/分，脈搏細(xì)弱，是休克的預(yù)兆；煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、昏迷，是心腦缺血的體現(xiàn)。

第十一頁(yè)，共27頁(yè)。（3）聽(tīng)血壓下降，收縮壓低于90mmHg，脈壓差低于30mmHg，或原有高血壓者，血壓下降幅度超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%。

（4）壓迫正常前臂或下垂前臂時(shí)，手背的靜脈怒張鼓起，休克時(shí)則無(wú)此現(xiàn)象；壓迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢復(fù)，2秒鐘后不見(jiàn)血色恢復(fù)而呈紫色者是休克的體現(xiàn)。

（5）其他：嚴(yán)重口渴、尿量少于30ml/h、血壓測(cè)不到等。

第十二頁(yè)，共27頁(yè)。3、仔細(xì)體檢（1）親密觀測(cè)T、P、R、BP估計(jì)嚴(yán)重程度。（2）外傷史（3）頸靜脈怒張、肝脾腫大、心音低、呼吸困難考慮心源性休克。（4）用藥史喉頭水腫考慮過(guò)敏性休克。第十三頁(yè)，共27頁(yè)。四、休克的鑒別措施：1、如喉頭水腫、哮鳴音、用藥及蟲(chóng)蛟史，應(yīng)懷疑過(guò)敏性休克。2、有明確嘔吐、腹瀉史、失液量大；老年晚期病人：長(zhǎng)期臥床、進(jìn)食差。應(yīng)考慮是低血容量性休克。3、有暈厥史、Hb進(jìn)行性下降，應(yīng)考慮失血性休克。4、有長(zhǎng)期服激素病史，應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)功能低下，即內(nèi)分泌性休克。5、有頸椎損傷、四肢癱瘓，應(yīng)考慮神經(jīng)源性休克。第十四頁(yè)，共27頁(yè)。

休克的救治與護(hù)理第十五頁(yè)，共27頁(yè)。救護(hù)原則迅速解除致休克原因、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙、改善心臟功能和恢復(fù)正常代謝，并根據(jù)病情作對(duì)應(yīng)處理。第十六頁(yè)，共27頁(yè)。一、治療措施（一）緊急處理1、保持病人安靜。2、體位。3、保持呼吸道暢通。4、立即開(kāi)放兩條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量。5、鎮(zhèn)痛。6、止血盡快止血是治療失血性休克的主線措施。第十七頁(yè)，共27頁(yè)。7、保暖，對(duì)面色蒼白、四肢濕冷、出冷汗者應(yīng)及時(shí)加被保溫8、采血標(biāo)本送檢，查血型及配血。9、留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)腎功能。10、放置CVP導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP；心電圖監(jiān)測(cè)有列嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗死等。第十八頁(yè)，共27頁(yè)。

（二）補(bǔ)充血容量

各型休克均有絕對(duì)或相對(duì)的低血容量現(xiàn)象，建立良好靜脈通道，迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血量是治療中的首要措施。原則：失血補(bǔ)血，失水補(bǔ)水，丟失多少補(bǔ)多少。

補(bǔ)液種類：晶體液或電解質(zhì)溶液膠體液。

第十九頁(yè)，共27頁(yè)。血容量已補(bǔ)足的根據(jù)：1、收縮壓>90mmHg脈壓>30mmHg脈率<100次/分2、尿量>30ml/h3、病人由淡漠、遲鈍或煩躁轉(zhuǎn)為清醒安靜。4、指甲、口唇由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，肢端由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖。第二十頁(yè)，共27頁(yè)。（三）血管活性藥物的應(yīng)用

1、血管擴(kuò)張劑重要應(yīng)用于休克初期微血管痙攣性收縮階段，改善微循環(huán)，提高組織器官的血液灌注量，使血壓回升，常用藥物有多巴胺、酚妥拉明、異丙腎上腺素、阿托品及654-2等。

注意事項(xiàng)：血管擴(kuò)張藥物必須在補(bǔ)足有效血容量的基礎(chǔ)上使用。使用血管擴(kuò)張劑，必須由低濃度、慢速度開(kāi)始，切忌忽快忽慢。在用藥無(wú)效的狀況下，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，不能盲目加大劑量。第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。2、血管收縮劑重要用于休克時(shí)微血管擴(kuò)張階段，增長(zhǎng)外周循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，增長(zhǎng)心血量，使血壓升高。注意事項(xiàng)：休克初期，由于血壓驟降，可一面擴(kuò)容一面應(yīng)用小劑量血管收縮藥物維持血壓，以保證心腦血液供應(yīng)。（四）改善心功能：經(jīng)充足擴(kuò)容、糾正酸中毒和合理應(yīng)用血管活性藥物后，休克仍得不到改善時(shí)，可予以強(qiáng)心藥（如西地蘭等治療。第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。（五）糾正酸堿失衡：糾正酸堿平衡紊亂措施是恢復(fù)有效循環(huán)血量和改善組織灌注狀態(tài)。常用糾正酸中毒的藥物為5%碳酸氫鈉，可直接提供碳酸氫根，作用迅速確切。（六）呼吸功能支持措施是：（1）保持呼吸道暢通，必要時(shí)予以氣管插管或氣管切開(kāi)，并加強(qiáng)氣道濕化。（2）采用機(jī)械輔助呼吸、給氧，以糾正氧與二氧化碳失衡。（3）限制液體輸入，利尿，改善心功能。（4）使用抗生素，防止因肺內(nèi)感染導(dǎo)致肺功能深入下降。第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。（七）腎功能支持：休克時(shí)改善腎血流的治療越早越好。在休克過(guò)程中出現(xiàn)少尿（每小時(shí)尿量<25ml或24小時(shí)尿<400ml）或無(wú)尿（24小時(shí)尿量<50ml），在糾酸、擴(kuò)容后仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，提醒有不一樣程度的腎功能損害。臨床應(yīng)限制入水量，可試用血管擴(kuò)張藥加利尿劑治療，必須時(shí)行腹膜透析或血液透析。第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。（八）DIC的防治：初期輕癥DIC，可采用補(bǔ)充血容量、糾酸等措施。急性重癥DIC，首選肝素，成人一般劑量為50mg加入5%葡萄糖100ml中靜脈滴注，每4~6小時(shí)1次，在應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)每4小時(shí)檢查凝血時(shí)間1次，以便隨時(shí)調(diào)整劑量。（九）激素的應(yīng)用：一般主張足量、短程、初期使用，如地塞米松30~60mg/d，療程1~3天為宜。（十）納洛酮的應(yīng)用：納洛酮是嗎啡類受體拮抗劑，能升高血壓。用量0.8~1.2mg/d稀釋后靜滴。第二十五頁(yè)，共27頁(yè)。（十一）各型休克的治療1、感染性休克：宜選用強(qiáng)力廣譜抗生素，大劑量聯(lián)合應(yīng)用。2、低血容量性休克：治療關(guān)鍵在于及早補(bǔ)足血容量。3、心源性休克：應(yīng)著重增強(qiáng)心肌收縮力及增長(zhǎng)冠狀動(dòng)脈血流量的治療。嚴(yán)重心律失常藥物不能控制者，應(yīng)用電擊復(fù)律或人工心臟起搏器治療。4、過(guò)敏性休克：應(yīng)立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5~1.0ml，重癥病人可用生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。5、神經(jīng)源性休克：因劇痛、驚恐引起休克，可予以哌替啶或嗎啡止痛鎮(zhèn)靜等。第二十六頁(yè)，共27頁(yè)。（十一）各型休克的治療1、感染性休克：宜選用強(qiáng)力廣譜抗生素，大劑量聯(lián)合應(yīng)用。2、低血容量性休克：