《術(shù)后腦功能障礙》課件

簡(jiǎn)陽市人民醫(yī)院麻醉

尚子淇住院醫(yī)師讀書會(huì)3.0表現(xiàn)精神和情感改變意識(shí)恢復(fù)障礙蘇醒延遲神經(jīng)損害一、精神和情感改變病因麻醉藥物體外循環(huán)精神創(chuàng)傷應(yīng)激障礙老年患者其他6、精神創(chuàng)傷應(yīng)激障礙〔PTSD〕患者在意識(shí)清醒情況下經(jīng)歷了嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)一系列精神心理障礙，女性多見。PTSD經(jīng)歷適當(dāng)?shù)男睦碇委熆删徑狻?/p>

美國(guó)危重病協(xié)會(huì)老年患者譫妄發(fā)生率調(diào)查手術(shù)發(fā)生率（%）脊柱手術(shù)12雙膝關(guān)節(jié)置換41髖關(guān)節(jié)置換25股骨頸骨折65冠脈搭橋25~35腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)30心臟瓣膜手術(shù)50~67臨床表現(xiàn)：1、分裂樣行為改變可發(fā)生在麻醉蘇醒即刻或清醒后24~48h期間,其表現(xiàn)包括抑郁、噩夢(mèng),可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可因人而異。，2、麻醉后興奮常發(fā)生在麻醉蘇醒時(shí),其特征性表現(xiàn)有煩躁、定向力障礙、哭喊、呻吟或無理性言語。4、特異性改變PTSD和老年患者譫妄表現(xiàn)很少在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，往往經(jīng)歷數(shù)日逐漸表現(xiàn)出來。PTSD主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：反復(fù)經(jīng)歷創(chuàng)傷過程，如噩夢(mèng)內(nèi)容與創(chuàng)傷有關(guān)；反響麻木；維持高度警覺〔失眠〕。老年患者主要變現(xiàn)為急性認(rèn)知能力下降、意識(shí)障礙、注意力缺失、知覺異?！不糜X〕，急性發(fā)作，變化迅速。二、意識(shí)恢復(fù)障礙病因麻醉藥物殘余效應(yīng)代謝性腦病神經(jīng)損害2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)敏感性增加全麻藥催眠作用的時(shí)間長(zhǎng)短,一方面取決于麻醉藥物在腦組織中的濃度,另一方面也取決于腦組織中與該藥結(jié)合位點(diǎn)的數(shù)量,即不同個(gè)體存在對(duì)麻醉藥物的敏感性差異。某些生理、病理以及藥理因素會(huì)影響腦組織對(duì)麻醉藥物的敏感性。例如處于不同時(shí)段,麻醉藥物的催眠時(shí)間會(huì)有差異;高齡、低溫和甲狀腺功能低下時(shí),腦組織對(duì)麻醉藥物的敏感性增加,藥物的催眠時(shí)間可顯著延長(zhǎng)

。3、蛋白結(jié)合減少與巴比妥類藥物有共同結(jié)合位點(diǎn)的藥物,可通過從血漿蛋白中置換巴比妥類,從而延長(zhǎng)其作用時(shí)間。低蛋白血癥時(shí),由于巴比妥類與血漿蛋白結(jié)合減少而延長(zhǎng)其麻醉時(shí)間

。2、腎臟疾病腎功能衰竭和氮質(zhì)血癥病人在巴比妥類藥物麻醉后,作用時(shí)間延長(zhǎng)。除了與該類患者蛋白結(jié)合力下降、電解質(zhì)和酸堿紊亂的影響,CNS對(duì)巴比妥類藥物的敏感性增高也是重要因素之一。尿毒癥病人對(duì)催眠藥敏感性的增高,可能與血腦屏障的通透性變化有關(guān)。

5、腦脊液酸中毒當(dāng)CSF的pH<7.25時(shí),病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙,包括精神錯(cuò)亂、譫妄或昏迷。值得注意的,急性呼吸性酸中毒合并慢性代謝性堿中毒時(shí),盡管動(dòng)脈血pH正常,但是由于CO2可迅速?gòu)浬⑷肽X細(xì)胞外液中,而HCO3-通過血腦屏障很慢,因此有引起腦組織酸中毒的可能,因此測(cè)定CSF的pH對(duì)于判別意識(shí)狀態(tài)異常的原因有重要價(jià)值

血壓顯著降低，底限50mmHg,未能及時(shí)改善?；颊唧w位不當(dāng)造成椎動(dòng)脈或頸動(dòng)脈血流受限。氣管插管時(shí)應(yīng)激可導(dǎo)致出血?！踩?、神經(jīng)損害腦缺血腦出血腦栓塞

早期控制性低溫可減輕低氧導(dǎo)致腦水腫缺氧PACU病人未能及時(shí)蘇醒評(píng)價(jià)通氣和氧合狀況抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治龅脱跹Y和高碳酸血癥排除可能存在的代謝紊亂測(cè)定體溫、血糖和尿酮體血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估了解腦灌注狀態(tài)診斷和治療應(yīng)用特異性拮抗劑逆轉(zhuǎn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和抗膽堿能藥物引起的CNS抑制。

如：麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起的嗜睡

分次靜注納絡(luò)酮可消除

東莨菪堿抗膽堿能作用引起的長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)喪失

毒扁

豆堿可拮抗